臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請表

1、臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請表臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請表□初次驗(yàn)收□初次驗(yàn)收□換證驗(yàn)收□換證驗(yàn)收一、基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本情況一、基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本情況（一）實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位名稱：地址：郵編：法定代表人：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：聯(lián)系人：Email：電話：傳真：（二）實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)：名（其中初級職稱人員名，占%；中級職稱人員名，占%；副高級職稱人員名，占%；高級職稱人員名，占%；）其中已獲培訓(xùn)上崗證人員名。（三）（換證驗(yàn)收需填寫

2、此項(xiàng)）上次驗(yàn)收時(shí)間：年月日上次驗(yàn)收合格證書編號：原證書有效期至：年月日二、提供資料狀況二、提供資料狀況（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；（二）擬設(shè)置基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況、對臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的需求情況以及實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的預(yù)測分析（如為換證驗(yàn)收，此項(xiàng)不需填寫）；（三）擬（已）設(shè)基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置平面圖；（四）實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡歷表（見附表1）；（五）實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表（見附表2）；（六）主要儀器設(shè)備表（見附表3）；