whoqol-bref(量表)

1、生存質(zhì)量測定量表簡表生存質(zhì)量測定量表簡表(QOLBREF)(QOLBREF)有關您個人的情況1.您的性別您的性別男女2.年齡？年齡？3.您的出生日期您的出生日期年月日4.您的最高學歷是您的最高學歷是:小學小學初中初中高中或中專高中或中專大專大專大學本科大學本科研究生研究生5.您的婚姻狀況您的婚姻狀況未婚未婚已婚已婚同居同居分居分居離異離異喪偶喪偶6.現(xiàn)在您正生病嗎？現(xiàn)在您正生病嗎？是否7.目前您有什么健康問題目前您有什么健康問題____

2、_______________________8.您的職業(yè)是：您的職業(yè)是：工人工人農(nóng)民農(nóng)民行政工作者行政工作者服務行業(yè)服務行業(yè)知識分子知識分子其他其他填表說明:這份問卷是要了解您對自己的生存質(zhì)量、健康情況以及日常活動的感覺如何請您一定回答所有問題請您一定回答所有問題。如果某個問題您不能肯定如何回答就選擇最接近您自己真實感覺的那個答案。所有問題都請您按照自己的標準、愿望，或者自己的感覺來回答。注意所有問題都只是您最近兩星期內(nèi)最近兩星期內(nèi)的

3、情況。例如:您能從他人那里得到您所需要的支持嗎？根本不能很少能能(一般)多數(shù)能完全能12345請您根據(jù)兩周來您從他人處獲得所需要的支持的程度在最適合的數(shù)字處打一個√如果您多數(shù)時候能得到所需要的支持，就在數(shù)字“4”處打一個√如果根本得不到所需要的幫助就在數(shù)字“1”處打一個√。請閱讀每一個問題，根據(jù)您的感覺，選擇最適合您情況的答案。1.（G1）您怎樣評價您的生存質(zhì)量？很差差不好也不差好很好123452.（G4）您對自己的健康狀況滿意嗎？很不

4、滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意12345下面的問題是關于兩周來您經(jīng)歷某些事情的感覺下面的問題是關于兩周來您經(jīng)歷某些事情的感覺。13.（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齊備嗎根本不齊備很少齊備齊備(一般)多數(shù)齊備完全齊備1234514.（F21.1）您有機會進行休閑活動嗎？根本沒機會很少有機會有機會(一般)多數(shù)有機會完全有機會1234515.（F9.1）您行動的能力如何？很差差不好也不差好很好12345下面的問題是關于兩周來

5、您對自己日常生活各個方面的滿意程度。下面的問題是關于兩周來您對自己日常生活各個方面的滿意程度。16.（F3.3）您對自己的睡眠情況滿意嗎？很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意1234517.（F10.3）您對自己做日常生活事情的能力滿意嗎？很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意1234518.（F12.4）您對自己的工作能力滿意嗎很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意1234519.（F6.3）您對自己滿意嗎？很不滿意不滿