急診人工心臟起搏

1、急診人工心臟起搏,（artificial cardiac pacing in emergency）,心臟起搏是用人工的脈沖發(fā)生器發(fā)出電脈沖剌激心臟，使心肌興奮和收縮來達到控制心律失常和改善心功能的方法。人工心臟起搏系統(tǒng)由起搏器及導(dǎo)管電極組成，人工心臟起搏有臨時起搏及永久起搏之分，前者使用體外起搏器，后者使用埋藏式起搏器。主要用于緩慢性心律失常的治療；近年已拓展為兼有治療慢、快型心律失常的心臟起搏器，兼有預(yù)防陣發(fā)性心房顫動功能的“抗心房顫

2、動起搏器”，有冶療室性心動過速及心室顫動功能的“心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器”，永久起搏器已由原先的單腔右心室起搏器發(fā)展為更符合人體生理情況的雙腔及多腔起搏器，成為目前治療嚴(yán)重心律失常最有效的手段之一。心臟起搏技術(shù)包括臨時起搏器的安植及永久起搏器的安植。,一、臨時起搏器的安植技術(shù),（一）適應(yīng)癥,1、各種心臟急性病變（如急性心肌梗死、心肌炎）、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂引起的三度房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動過緩；2、永久心臟起搏治療前的過渡期；3、心動過緩或傳

3、導(dǎo)阻滯患者需要手術(shù)時；4、心導(dǎo)管介入性診療中預(yù)防性作用,（二）臨時起搏器,臨床最常用的臨時起搏器為R波抑制型心室按需臨時起搏器（VVI），其可調(diào)節(jié)起搏電壓、感知靈敏度、起搏頻率等工作參數(shù)。有時還可應(yīng)用雙腔臨時心臟起搏器，主要應(yīng)用DVI方式（心房及心室起搏,心室感知、R波抑制型），即房室順序性起捕，但沒有心房感知。雙腔臨時起搏對急性心肌梗塞并心功能不全患者，建立最佳的血流動力學(xué)狀態(tài)有特殊的助益。某些患者有時需將永久單腔起搏器轉(zhuǎn)換為永久雙腔

4、起搏，在此之前進行臨時性雙腔起搏，可以幫助預(yù)測安置后臨床癥狀及血流動力學(xué)參數(shù)是否可以改善。,（三）電極導(dǎo)管,臨時起搏電極導(dǎo)管幾乎都有是雙極導(dǎo)管，近年，除一般雙極起搏導(dǎo)管外，球囊漂浮起搏電極導(dǎo)管的應(yīng)用不斷增加。其特點為導(dǎo)管柔軟，插入操作不需X線定位，因而急診或床旁應(yīng)用十分方便。這種導(dǎo)管插入時，先送至上、下腔靜脈，再將球囊充氣，充氣后的球囊導(dǎo)管可以順血流漂入右心室進行起搏，心內(nèi)心電圖對導(dǎo)管定位有指導(dǎo)作用。還有一種臨時性的房室順序性起搏系統(tǒng)，

5、此導(dǎo)管有兩部分，一部分是右室起搏系統(tǒng)位于前端，一部分是右房起搏系統(tǒng)位于導(dǎo)管的體部。,（四）電極進入靜脈的途徑,臨時起搏的電極導(dǎo)管可以從多種靜脈途徑插入。其中經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈與永久起搏電極導(dǎo)管插入完全相同，將在下闡述。臨時起搏多采用靜脈穿刺法。除上述靜脈外，臨時起搏還可經(jīng)股靜脈及貴要靜脈插入起搏電極導(dǎo)管。,1、股靜脈,股靜脈在股動脈的內(nèi)側(cè)。很容易間接定位，穿刺部位在腹股溝韌帶下1-2cm，定位局麻后，用尖刀作一小切口并鈍性分離，再用

6、18號針頭穿刺，穿刺時用另一只手觸壓股動脈，以便定位，又可以保護股動脈以免誤傷，穿刺成功后送入電極導(dǎo)管至右室心尖部或右房中部行臨時起搏。經(jīng)股靜脈途徑插入臨時起搏電極導(dǎo)管是目前國內(nèi)應(yīng)用最多的方法。其缺點是容易感染，導(dǎo)管不易固定。,2、  貴要靜脈,在肘部穿刺貴要靜脈或作靜脈切開，都可以將臨時起搏電極導(dǎo)管插至上述部位進行起搏。但此部位電極不易固定，電極脫位率高，此方法目前已較少應(yīng)用。,（五） 電極導(dǎo)管“著床”及固定,電極導(dǎo)管安植到

7、右室心尖部、右心房、右心耳后，測定起搏與感知閾值，所測得的參數(shù)如果符合要求，將電極導(dǎo)管縫合固定在穿刺部位的皮膚處，再用無菌敷料包扎。起搏電極導(dǎo)管連接臨時起搏器后即開始起搏，起搏電壓通常是閾值電壓的2-3倍，起搏頻率依臨床情況而定，例如為防治Q-T間期限延長所致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，起搏頻率需在80-90次/min，其它緩慢型心律失常一般起博頻率在60-70次/min。,（六） 臨時起搏常見合并癥,1、總的來說，臨時起搏的電極導(dǎo)管固定不

8、太可靠，容易脫位；2、如果電極導(dǎo)管放植時未能嚴(yán)格無菌操作，或者電極導(dǎo)管放置時間過長未做相應(yīng)處理，則可能發(fā)生菌血癥，有鑒于此，臨時起搏電極導(dǎo)管一般留置時間不超過兩周。如果發(fā)生菌血癥，起搏電極導(dǎo)管需盡快撥出，兼作血培養(yǎng)，針對致病菌選用適當(dāng)?shù)目咕刂委煛?（七） 胸壁體外臨時起搏,自Zoll 1952年開創(chuàng)經(jīng)胸壁體外臨時起搏以來，這種方法一直用于緊急臨時起搏，尤其適用于經(jīng)靜脈的起搏電極導(dǎo)管還未來得及插入前的搶救。目前主要有下面兩種方法：1

9、、電極經(jīng)胸壁行心臟起搏 2、經(jīng)胸壁電極體外心臟起搏,1、電極經(jīng)胸壁行心臟起搏,應(yīng)用針刺電極經(jīng)皮，在心尖搏動點最強部位，穿刺到心肌內(nèi)，作為起搏電極的陰極，另一針刺電極插到胸骨右緣3~4肋間隙，作為陽極，再與臨時起搏器相連接。起搏器輸出電壓50V~150V，脈沖寬度2~3ms。起搏心電圖往往因強大干擾而難以閱讀，但可籍脈搏觀察起搏效果。此方法的優(yōu)點是便捷，有利搶救；其缺點是強大脈沖刺激不但激動心臟，而且引起胸壁肌肉收縮致強烈的胸痛，病人躁

10、動而影響呼吸，起搏心電圖因受干擾有可能致判斷錯誤。因而此方法的臨床應(yīng)用仍然受到限制。,2、經(jīng)胸壁電極體外心臟起搏,應(yīng)用面積寬大的起搏電極板，陰極緊貼胸前心前區(qū)，陽極緊貼背后。由于寬大電極板明顯地降低了電流密度，減輕了胸前及對神經(jīng)肌肉的刺激。所用的刺激脈沖寬度為20~30mS，也減輕其致痛及刺激神經(jīng)及肌肉的作用。起搏器輸出的電流強度為40~200mA，成人起搏電流平均為70mA。目前此方法已較多地應(yīng)用于醫(yī)院急診室的臨床搶救。但此方法實施中

11、仍然有較明顯的全身骨胳肌的刺激，起搏時病人常有抽動，對心電圖仍有較大的干擾，這些都是有待改進之處。,二、永久性埋藏式心臟起搏器的應(yīng)用,心臟起搏器是用人工的脈沖發(fā)生器發(fā)出電脈沖刺激心臟，使心肌興奮和收縮來達到控制心律失常和改善心功能的方法。人工心臟起搏系統(tǒng)由起搏器及導(dǎo)管電極組成?；谏鲜?，人工心臟起博有臨時起搏及永久起搏之分，前者使用體外起搏器，后有使用埋藏式起搏器。主要用于緩慢型心律失常的治療，近年已發(fā)展為兼有治療慢快型心律失常功能的心

12、臟起搏器，成為目前治療嚴(yán)重心律失常最有效的手段之一。,（一）抗心動過緩起搏,1、適應(yīng)癥,① 房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），包括慢性三度AVB伴一過性腦缺氧癥狀，如黑蒙、暈厥；慢性三度AVB伴左心功能不全；慢性三度AVB雖無癥狀，但心電圖示>2.5秒長的間歇或心室率在40次/min以下；慢性三度AVB因心動過緩產(chǎn)生癥狀，如果頭暈、疲乏、出冷汗等；慢性束支傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)間歇性三度AVB；慢性心房顫動伴緩慢心室率，心電圖示>=2.5秒的

13、長R—R間歇。,1、適應(yīng)癥,② 病竇綜合癥，包括癥狀性竇性心動過緩，竇性靜止或竇房阻滯；慢快綜合癥，竇房結(jié)功能不全雖然無癥狀，但需同時用對竇房結(jié)有抑制作用的藥物。,1、適應(yīng)癥,③ 頸動脈竇綜合癥及血管迷走性暈厥（心臟抑制型），反復(fù)出現(xiàn)血管迷走性暈厥式與頸動脈竇過敏有關(guān)的暈厥，傾斜試驗陽性或按摩頸動脈搏竇能誘發(fā)出>3秒的心臟停搏者；,1、適應(yīng)癥,④ 肥厚型梗阻性心肌病，在其合并二度II型以上房室阻滯或病竇綜合癥時，是很適合行永

14、久起搏治療，或在其使用雙腔房室順序起搏后，二尖瓣前葉在收縮期前向運動程度，左室流出道壓力階差。左室舒張未壓。心臟指數(shù)均有顯著改善者，適合安裝永久性雙腔起搏器；,1、適應(yīng)癥,⑤ QT間期延長綜合癥伴扭轉(zhuǎn)型室性心動過速發(fā)作（TdP），心臟起搏尤其是聯(lián)合應(yīng)用B阻滯劑時，可縮短QT間期，有效地防治TdP。,（二）抗心動過速起搏,1、起搏治療的作用方式,（1）、預(yù)防心動過速發(fā)作：① 控制心動過緩，提高心率從而縮短了舒張期，從阻斷折返形成或抑制

15、異位興奮灶的途徑，防止心動過速的發(fā)生；② 超速抑制，用高于自身心律的頻率起搏心臟，來抑制異位興奮灶，并使心肌復(fù)極趨于均一，從而消除折返；③ 房室同時起搏，使心室激動逆?zhèn)髦列姆?，提前激動折返環(huán)，從而防止折返形成。,1、起搏治療的作用方式,（2）、終止心動過速發(fā)作：① 發(fā)放電脈沖打入折返環(huán)，該部位的心肌遂預(yù)先激動進入不應(yīng)期，從而阻斷折返環(huán)；②終止心動過速的成功率與折返環(huán)的大小，刺激點離折返環(huán)的遠近有關(guān)，慢頻率的心動過速折返環(huán)大，單個

16、脈沖便可能打入折返環(huán)內(nèi)，而快頻率的心動過速折返環(huán)小，多需用成串的脈沖才可終止發(fā)作；③ 當(dāng)起搏點離折返環(huán)越近，越易終止心動過速發(fā)作。,1、起搏治療的作用方式,（3）、減慢心室率，改善血流動力學(xué)狀況：以下的起搏方式包括心房配對起搏，心房快速起搏，以及心室同步心房起搏等雖不能終止心動過速發(fā)作，但能減慢速頻率或恢復(fù)房室順序功能，所以能增加心輸出量及改善血流動力學(xué)狀況。,2、  抗心動過速起搏的適應(yīng)癥,（1）心律失常藥物不能控制的心動

17、過速； （2）心動過速的頻率快，持續(xù)時間長，并伴有心力衰竭、低血壓，暈厥等癥狀；（3）合并傳導(dǎo)系統(tǒng)損害，同時需抗心動過緩起搏者；（4）射頻消融術(shù)未成功者；（5）不適宜行外科手術(shù)治療者。,3、抗心動過速起搏治療的綜合評價,對室上性心動過速的療效肯定，其缺點是價格昂貴，尤其是開展射頻消融術(shù)治療室上性心動過速以來，已較少選用抗心動過速起搏。處理室性心動過速時，如果應(yīng)用抗心動過速起搏更需慎重，應(yīng)避免因電刺激誘發(fā)心室顫動。,（三）植入

18、型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器,植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（Implantable cardioverfer defibrillator,ICD）是近年心律失常治療上一大進展。對高危病人，一旦發(fā)生快速室性心律失常，ICD能夠在數(shù)秒鐘內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律；當(dāng)出現(xiàn)緩慢性心律失常，它又可起博心臟，所以是一種全能的埋藏式自助治療心律失常的裝置。,1、適應(yīng)癥,（1）復(fù)發(fā)作并可用程序電刺激誘發(fā)的室性快速心律失?；颊?；（2）發(fā)生過一次室性快速心律失常引致心臟驟停的存活者；

19、（3）致心臟驟停和電生理可誘發(fā)的室性快速心律失常的患者；（4）室性心動過速可被程序電剌激誘發(fā)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定并且不適合作射頻消融的患者；（5）Q—T間期延長綜合癥伴室性快速心律失常，臨時起搏或藥物治療不能控制的患者；,1、適應(yīng)癥,（6）心肌?。ǚ屎裥浴U張性心肌病伴射血分?jǐn)?shù)降低）伴室性快速心律失常，包括有或無暈劂發(fā)作，程序電剌激能夠或不能夠誘發(fā)；（7）2001年11月，”多中心自動除顫器植入試驗-2（MADIT-II）”公布了

20、結(jié)果：即應(yīng)用ICD治療心肌梗死后合并心臟射血分?jǐn)?shù)≤３０％的病人，與傳統(tǒng)的心肌梗死后藥物治療方法相比較，可以降低病人總死亡率３０％。,,（１）心率緩慢的室性心動過速，既往無室性快速心律失常病史；（２）心律失常的病因可有效地治療或消除，如射頻消融可治療的室性心動過速，藥物中毒、電解質(zhì)紊亂或缺氧所致的室性心動過速等； （３）不論何種原因所致其預(yù)期壽命不滿半年的患者；（４）持續(xù)或非持續(xù)性室性心動過速發(fā)作過于頻繁者。,2、禁忌癥,3、

21、安裝方法及療效,晚近的資料表明，2834例經(jīng)胸法及2807例經(jīng)靜脈法安置ICD的患者中，一年心臟性猝死率分別為１.４％和０.６％，因術(shù)期限死亡率分別為4.1％和０.47％，可見經(jīng)靜脈法安裝ICD不僅手術(shù)簡便，而且療效好及安全度高，目前已成為常規(guī)的植入方法。,（四）永久性埋藏式心臟起搏器的NBG編碼,起搏器的三位識別碼是1974年ICHD（lntersociety Commission for heart Disease）推薦的，它提出供

22、一種簡要而準(zhǔn)確的起搏器功能的描述方法，實際起搏器的科學(xué)分類，已被廣大臨床醫(yī)生及起搏器工作者所接受。其后，由于雙腔，多腔起搏器的問世，以及程控及多功能程控起搏器以及抗心動過速起搏器的相繼出現(xiàn)，三位編者按碼已不能反映起搏器的全部功能。1980年經(jīng)Furman的補充，擴展為五位編碼。近年隨著起搏器功能的日趨擴展，如已出現(xiàn)的多功能程控遙測，抗心動過速，體內(nèi)除顫和頻率自適應(yīng)等起搏器。為此，北美起搏和電生理協(xié)會（NASPE）與英國起搏和電生理組（B

23、PEG），建議使用一個新的編碼NBG取代五位編碼。NBG是NASPE和BPEG總稱的縮寫。,表１,ＮＢＧ起博器編碼 I* II** III IV V起搏心腔 感知心腔　 感知形式 程控功能（頻率調(diào)制）　 抗心動過速功能V－心室 　V－心室　

24、　T－觸發(fā) P－程控頻率和／或輸出　P－抗心動過速A－心房 A－心房 I－抑制 M－多功能程控 S－電擊D－雙腔 D－雙腔 D－觸發(fā)及抑 C－通訊功能（遙測） D－Ｐ＋ＳO－沒有 O－沒有 O－沒有 R－頻率調(diào)制 O－沒有　　　　　　　　　　　　　

25、　　　?。希瓫]有 ＊     　　位置I－III 屬于抗心動過緩＊＊　常使用＂Ｓ＂表示單腔（心房或心室）,編碼舉例：,VVIR或VVIRO表示起搏器屬于心室Ｒ波抑制型，并且起搏頻率＂自適應(yīng)＂（頻率應(yīng)答）；DDDM或DDDMO表示該起搏器具有起搏或感知功能（對房、室均如此），并且觸發(fā)及抑制兩種感知方式兼?zhèn)?，參?shù)程控可調(diào)整。,（五）起搏器的類型及 常用起搏模式的特點,1、固

26、定頻率型 (AOO,VOO)起搏,固定頻率型起搏不能與自身心律同步,故亦稱非同步起搏。具有程控功能的固定頻率型起搏器的起搏頻率、脈沖幅度及脈沖寬度,可以進行無創(chuàng)傷性調(diào)節(jié)。此型起搏器的優(yōu)點是電路簡單,耗電少,使用壽命長,其缺點是臨床適應(yīng)癥狹窄,存在心律競爭的危險。但它對終止快速性心律失常,則可利用其發(fā)出的固定頻率的超速脈沖予以治療。,2、單腔按需型(AAI,VVI或SSI)起搏,按需型的基本特點是當(dāng)自身心率先于起搏脈沖出現(xiàn)時,則起搏脈沖被

27、抑制,并且按原先的起搏間期,由心電信號(P波或R波)算起重新安排下一個起搏脈沖的發(fā)放時刻,一旦自身心率低于起搏頻率,起搏器又自動恢復(fù)發(fā)放脈沖的能力。感知靈敏度與反拗期是按需型起搏必需具備的特征性參數(shù)。為了適應(yīng)患者P波或R波幅值的差異以及考慮信號傳遞系統(tǒng)的損耗,感知靈敏度可通過程控調(diào)節(jié)。反拗期限是為了防止T波或者起搏脈沖后電位的誤感知,其數(shù)值亦可程控調(diào)節(jié)。按需型起搏的優(yōu)點是可以避免心律競爭。心房按需型起搏適用于病竇綜合癥,但其房室傳導(dǎo)功能

28、正常的患者,屬生理性起搏,與單腔心室起搏相比,它可提高心輸出量15%-30%,而且沒有心室起搏可能發(fā)生室——房逆?zhèn)鞯娜秉c。VVI起搏器雖存在上述的一些缺點,但因心室電極安放簡易,不易脫位,對于高度房室傳導(dǎo)阻滯患者,目前仍然是使用得較多的起搏器類型。,3 、P波同步觸發(fā)型起搏(VAT),當(dāng)雙腔起搏器的心房電極感知P波并經(jīng)歷預(yù)定的A-V延長之后,觸發(fā)脈沖發(fā)生器向心室發(fā)放同步起搏脈沖。VAT起搏可保持正常的房室順序及竇房結(jié)的控制功能,屬生理性

29、起搏.VAT起搏的主要缺點是：當(dāng)發(fā)生室——房逆?zhèn)鲗?dǎo)時,可出現(xiàn)起搏器介導(dǎo)性心動過速,或感知遠場的R波造成誤觸發(fā)。,4、心房同步心室抑制起搏(VDD),為了克服因自身心室活動與心室起搏的競爭現(xiàn)象,在VAT起搏器上安裝了心室感知系統(tǒng),即為VDD起搏器。為防止因心房快頻率而發(fā)生心室的快頻率起博，VDD起搏器還專設(shè)”上限頻率定時器”其作用是使AV間期再延長，它與心房反拗期一起，在較高的心房頻率時將人工地造成文氏現(xiàn)象，或2:1房室阻滯，從而降低心室

30、起搏的頻率。,5、房室順序起搏器(DVI),當(dāng)心室率過緩時首先起搏心房,經(jīng)房室延遲后再起搏心室,當(dāng)自身的P-R間期小于起搏器A-V間期，心室起搏脈沖即被抑制。此種起搏方式可保持房室順序的起搏關(guān)系，較之VVI起搏，可提高心輸出量。但因心房電路不具備感知功能，有可能出現(xiàn)心房刺激與心房自身激動之間的競爭。,6、房室全自動起搏(DDD),此種起搏方式彌補了DVI起搏無心房感知與VDD起搏無心房起搏的不足,做到了房室順序起搏,心房同步觸發(fā)與心室按

31、需抑制的功能；DDD起搏器尚可以根據(jù)心臟工作情況自動選擇和更換發(fā)放脈沖刺激心臟的方式,故稱為全自動型 。DDD起搏與DVI起搏都屬房室順序起搏，其核心部分是兩個相關(guān)脈沖發(fā)生器，先后按一定的順序發(fā)放起搏脈沖,使房室順序收縮,故稱為雙腔生理型起搏器,它不僅可增加心輸出量15%~30%,而且可避免心室起搏有可能引起的起搏器綜合癥。,7、頻率應(yīng)答型起搏(VVIR,AAIR DDDR),大量的臨床研究顯示，就增加心輸出量而言，適當(dāng)?shù)卦黾悠鸩l率

32、，較保持房室順序更為重要，尤其在運動負荷時更突出。根據(jù)機體代謝需要而改變起搏頻率的“頻率自適應(yīng)起搏系統(tǒng)”包括單腔或雙腔生理型起搏方式,它就應(yīng)用不同的生理生化指標(biāo)經(jīng)過相應(yīng)的傳感器，將生理的、生化的、機械的反應(yīng)患者生理病理狀態(tài)的參數(shù)轉(zhuǎn)換為同一種“電參數(shù)”的變化，藉此控制起搏頻率應(yīng)答型的變化。作為感知生理，生化指標(biāo)變化的傳感器是頻率應(yīng)答型起搏器的關(guān)鍵部件，其標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格,必須是敏感而特異的,并且無毒,無害,無凝血,能夠與人體相容,功耗小,全密

33、封,長壽命,能夠重復(fù)可靠地反映機體代謝量的變化.以下是三種已大量用于臨床的頻率應(yīng)答型起搏器的工作情況。,(1) 體動型頻率應(yīng)答起搏器,是首先投入臨床應(yīng)用的非代謝型頻率自適應(yīng)起搏器。臨床上廣泛應(yīng)用的Medtroic(Activitrax)就是采用體動型傳感器作為頻率應(yīng)答感受器的。體動型傳感器是用粘合劑貼在起搏器外殼內(nèi)側(cè)的壓電晶體,每當(dāng)檢測到身體活動或振動時，壓電晶體產(chǎn)生的電信號傳遞到脈沖發(fā)生器電路，依據(jù)信號強弱調(diào)節(jié)起搏頻率。,(2) QT

34、間期型頻率應(yīng)答案起搏器,臨床研究發(fā)現(xiàn)，三度房室阻滯患者,或已安裝VVI型起搏器者，心率雖然不能夠伴隨活動而增加，但是由于血液中兒茶酚胺上升及代謝要求增加，以及交感張力增強產(chǎn)原因，QT間期將會縮短，隨著心率的增加，QT間期亦相應(yīng)縮短。這提示若能感知到QT間期的變化，便可自動調(diào)節(jié)起搏頻率的升降。Vitatron公司生產(chǎn)的Quintech頻率應(yīng)答型起搏器即具備此種傳感器。QT感知方式的優(yōu)點是可以反映代謝情況與滿足代謝需要 。,(3)一分鐘通氣

35、量型頻率應(yīng)答型起搏器,每分鐘通氣量等于呼吸率與潮氣量的乘積。每分鐘通氣量與心率之間存在線性關(guān)系，兩者之間的相關(guān)量大于85%，起搏系統(tǒng)監(jiān)測呼吸率及潮氣量的變化，便可實現(xiàn)對一分鐘通氣量的感知。Medtronic公司KappaDR400系列起搏器即具備此型傳感器。,（六）永久起搏器的安植技術(shù),1、起搏器安植人員,永久起搏器的植入需要手術(shù)醫(yī)師及輔助人員。隨著心內(nèi)膜起搏系統(tǒng)安植技術(shù)日趨簡化，目前國內(nèi)外起搏器手術(shù)醫(yī)師絕大多數(shù)由心內(nèi)科醫(yī)師擔(dān)任。起搏器

36、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受安植技術(shù)的專門訓(xùn)練,比如掌握不同的病人選擇不同的起博系統(tǒng)及不同起搏系統(tǒng)的不同安植方法。有條件時可進行每年安裝50臺起搏器的操作訓(xùn)練，以獲取必需的臨床經(jīng)驗。手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)了解患者的臨床情況，如基礎(chǔ)心血管疾病，心律失常的狀況,安植起搏器的指征等，對即將植入的起搏系統(tǒng)的技術(shù)資料亦應(yīng)熟悉。輔助人員包括護士、技術(shù)員及其他醫(yī)師，以便協(xié)助測定起搏閾值等起搏參數(shù)，觀察病情及搶救等。安植手術(shù)在局麻下施行，在嬰兒，兒童施行起搏器植入術(shù)，

37、需在全麻下施行，需麻醉科醫(yī)師參加。,2、手術(shù)室,起搏器安植術(shù)可在心導(dǎo)管室中進行，也可在配備特殊裝備的手術(shù)室中完成。術(shù)前要經(jīng)過嚴(yán)格的環(huán)境消毒,手術(shù)間必須有較好的照明設(shè)備，配備高質(zhì)量的X線機，透視圖像要清晰，床位移動靈活，至少可行正位及側(cè)位投照，側(cè)位對永久性心房起搏電極的定位很有幫助。手術(shù)室需配備高質(zhì)量的心電監(jiān)護儀，配備有急救藥品及急救設(shè)備(臨時起搏器,除顫器及氧氣等)手術(shù)室還需備有起搏分析測試系統(tǒng)。,3、手術(shù)前病人的準(zhǔn)備,(1) 術(shù)前對病

38、人作起搏器及植入手術(shù)的介紹，減輕病人的焦慮及恐懼心理，應(yīng)盡量使基礎(chǔ)心臟病情穩(wěn)定。(2) 植入起搏器術(shù)前是否給予抗菌素意見尚不一致。多數(shù)人主張術(shù)后用抗菌素。(3) 術(shù)前做好手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，包括常規(guī)備皮用碘氟液消毒7-8分鐘等。,3、手術(shù)前病人的準(zhǔn)備,(4) 如果患者屬于起搏器依賴型心律，尤其是嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重病竇綜合癥的病人，需先行植入臨時起搏系統(tǒng)，以便術(shù)中隨時可進行臨時起搏保護。永久起搏器安植術(shù)中，必須行心房或心室起博測試起搏

39、閾值等起博參數(shù),盡管其起搏頻率可能屬于生理性的范圍，但異位起搏點或功能低下的竇房結(jié)自律性低而不穩(wěn)定，起搏后易出現(xiàn)“超速抑制”招致意外情況發(fā)生。所以，臨時起搏頻率宜逐步減慢，避免突然停止起搏。(5)術(shù)前需建立穩(wěn)定的心電監(jiān)護，監(jiān)護電極應(yīng)避開心前區(qū),以免干擾電極導(dǎo)線的定位,4、起搏電極導(dǎo)線的植入及靜脈途徑的選擇,可供永久起搏器電極導(dǎo)線植入的靜脈共4對(左右共8根)，深淺各2對。深靜脈較粗，位置較固定，電極導(dǎo)線插入后容易進入心臟，2對深靜脈是

40、鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈；淺靜脈的行程及大小變異較大，錄找及插管有時會遇到因難，2對淺靜脈是頭靜脈和頸外靜脈。目前常用的有鎖骨下靜脈及頭靜脈。,（1）鎖骨下靜脈,（2）頭靜脈,5、永久起搏器的安植,電極導(dǎo)線植入及必要的起搏參數(shù)（包括起搏閾值，感知閾值，電極阻抗等）測試完成后，可以開始做起搏器囊袋。囊袋的切口長約5cm,切口位于鎖骨下，并與之平行。切開皮膚后，分離皮下組織，做一個與起搏器的大小相適應(yīng)的囊袋，囊袋應(yīng)盡可能居中，防止太靠外側(cè)使起搏

41、器向腋部滑脫或妨礙肩關(guān)節(jié)的活動，手術(shù)過程應(yīng)徹底止血，防止因出血滲血過多形成積血而繼發(fā)感染，囊袋切忌過淺，過淺時起搏器植于皮下組織，影響皮膚血運，有可能引起皮膚壞死。囊袋完成后，可用敷料充填之進行壓迫止血。然后在靜脈切口與起搏器囊袋切口之間作皮下隧道，使電極導(dǎo)線到達囊袋再與起搏器連接，將固定電極尾端的螺絲旋緊，有些廠家的起搏器尚需做接口的必要封閉。取出囊袋中充填的敷料并觀察有無出血后，用生理鹽水徹底沖洗囊袋，然后將起搏器及電極導(dǎo)線同時放入

42、囊袋，此時起搏器外殼有字的一面（即陽極），以應(yīng)向外，電極導(dǎo)線應(yīng)盤繞成圈狀，壓在起搏器的下面，以免其在皮下膨出引起不適甚至磨破皮膚。起搏器置入囊袋后，常規(guī)縫合二層，即皮下組織及皮膚，縫合對皮后，予以包扎，局部壓迫止血6H，術(shù)后平臥位或側(cè)臥位（起搏器的對側(cè)）1-2天，適當(dāng)給予抗菌素預(yù)防感染，7天后拆線。,6、心臟起搏的并發(fā)癥,（1） 起搏系統(tǒng)的功能故障 ① 導(dǎo)線電極故障最常見，包括脫位、斷裂、感知不良或過度。表現(xiàn)為間歇性起搏、起搏不按需

43、或者不能奪獲心腔，此時應(yīng)查看電極，如有移位或斷裂，需用重新定位或更換電極導(dǎo)線，如果是電極感知故障，可用程控器調(diào)整起搏器的感知靈敏度； ② 起搏器故障，多為電池過早耗竭，其它故障包括感知不良或不按需，此時需用更換起搏器。,6、心臟起搏的并發(fā)癥,（2） 與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥 包括術(shù)中出血、氣胸、血胸、氣栓、嚴(yán)重心律失常、心肌穿孔、術(shù)后感染（包括心內(nèi)膜、切口、囊袋）；囊袋無菌性壞死。,6、心臟起搏的并發(fā)癥,（3） 與正常起搏功能有關(guān)的并發(fā)