四大穿刺

1、腹腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù),南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院呼吸科夏虎,內(nèi)科四大穿刺,腹腔穿刺術(shù)（abdominocentesis）是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)診療技術(shù)。目的：①明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。②適量的抽出腹水，緩解腹脹、呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。③向腹膜腔內(nèi)注入藥物。④注入定量的空氣以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，促進(jìn)肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血

2、時(shí)，人工氣腹可作為一項(xiàng)止血措施。,腹腔穿刺術(shù),第 一 部 分,禁忌癥：1、廣泛腹膜粘連者。2、有肝性腦病先兆。3、大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。4、精神異?；虿荒芘浜险?。5、腸梗阻。6、非腹腔積液者。7、凝血機(jī)制障礙。8、穿刺部位皮膚軟組織感染。9、妊娠。,禁忌癥,操作步驟,1、 部位選擇（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方1cm、偏左或右1～2cm，此處無(wú)重要器官，穿刺較安全。此處無(wú)重要臟器且容易愈

3、合（2）左下腹部穿刺點(diǎn) 臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動(dòng)脈，腸管較游離不易損傷?！　?（3）側(cè)臥位穿刺點(diǎn) 臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。2、 體位參考根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長(zhǎng)的操作時(shí)間。對(duì)疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實(shí)驗(yàn)性穿刺，取側(cè)臥位為宜。,3、 穿刺術(shù)A 消毒、鋪巾用碘伏在

4、穿刺部位皮膚消毒，直徑約15cm。戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾。術(shù)前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全。B 局部麻醉術(shù)者核對(duì)麻藥，術(shù)者取5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2％利多卡因作局部麻醉。C穿刺術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過(guò)腹膜壁層，術(shù)者抽取腹水，并留樣送檢 ?？捎?號(hào)或9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送檢。,操作步驟,D術(shù)

5、后處理抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用碘伏消毒后，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定。如無(wú)異常情況，送病人回病房．囑患者臥床休息。觀察術(shù)后反應(yīng)。書寫穿刺記錄。E 進(jìn)針技術(shù)與失誤防范 a對(duì)診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，穿刺針垂直刺入即可。腹水量多者的放液，穿刺針斜行方向刺入皮下，然后垂直方向刺入腹膜腔。 b左下腹穿刺點(diǎn)不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過(guò)于偏外，以免傷及旋髂深血管。 c進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^(guò)快，以免刺破腸

6、，術(shù)前囑病人排尿，以防損傷膀胱。d放腹水速度不宜過(guò)快，量不宜過(guò)大。初次放腹水者，一般不超過(guò)3000ml 。 e注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時(shí)停止放液并處理。 f術(shù)后臥床休息24小時(shí)，以免引起穿刺傷口腹水外滲。,注意事項(xiàng),第 一 部 分,胸腔穿刺術(shù),適應(yīng)癥　　1．外傷性血?dú)庑??！　?．診斷性穿刺?！　?．氣胸、胸腔積液。禁忌癥（相對(duì)）　　1．病情垂危者?！　?．有嚴(yán)重出血傾血，大咯血?！　?

7、．嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫者。,第 一 部 分,操作步驟,方法步驟１、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜坡臥位。２、氣胸穿刺部位一般取病側(cè)鎖骨中線第2肋間，胸腔積液穿刺部位宜取胸部叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角線第7～9肋間，或腋中線第5～6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)超聲檢查所見決定穿刺部位。３、術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤(rùn)達(dá)壁層胸膜。

8、４、檢查穿刺針是否通暢，如無(wú)阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手示指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過(guò)壁層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液（氣）。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入胸腔。５、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定，囑患者臥床休息。,第 一 部 分,注意事項(xiàng),１、術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的，以消除其顧慮，取得配合。２、穿刺應(yīng)沿肋骨

9、上垂直進(jìn)針，以免損傷肋骨下的神經(jīng)和血管。３、抽液量。抽液不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者抽液50～200ml，以減壓為目的者，第一次不超過(guò)800ml，以后每次不超過(guò)1200mL。４、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1:1000腎上腺素0.3～0.5ml。５、需要向胸腔內(nèi)注

10、入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。６、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重,第 一 部 分,骨髓穿刺術(shù),骨髓穿刺術(shù)(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾個(gè)方面。 適應(yīng)證1各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)

11、胞病等。2某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測(cè)寄生蟲。3長(zhǎng)期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。4骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。,第 一 部 分,操作步驟,1.穿刺部位選擇 ①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí)，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血

12、管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。2.體位 胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位。髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉直至骨膜。,第 一 部 分,操作步驟,4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長(zhǎng)度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當(dāng)放長(zhǎng)，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺

13、入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。,第 一 部

14、 分,操作步驟,6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。,第 一 部 分,注意事項(xiàng),1.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)

15、后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。2.胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過(guò)猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。3.抽吸骨髓液時(shí)，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不宜過(guò)多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過(guò)少。4.骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。5.多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。,第 一 部 分,腰椎穿刺術(shù),腰椎穿刺術(shù)（lumbar puncture）是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價(jià)值、簡(jiǎn)便易行，亦比較安全。 適應(yīng)證1

16、．診斷性穿刺：有以測(cè)定腦脊液壓力（必要時(shí)進(jìn)行腦脊液的動(dòng)力學(xué)檢查）。進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查，并可向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。2．治療性穿刺：有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，或向蛛網(wǎng)膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時(shí)，也可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。,第 一 部 分,操作步驟,1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲

17、，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國(guó)窩處并用力抱緊，使脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2．確定穿刺點(diǎn)，以骼后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3．常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套與蓋洞貼，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4．術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直北部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為

18、4-6cm,兒童則為2-4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。,第 一 部 分,并發(fā)癥,1．低顱壓綜合癥：指?jìng)?cè)臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，較為常見。多因穿刺針過(guò)粗，穿刺技術(shù)不熟練或術(shù)后起床過(guò)早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者于坐起后頭痛明顯加劇，嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時(shí)頭痛等

19、即可減輕或緩解。少數(shù)尚可出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神癥狀、腦膜刺激征等，約持續(xù)一至數(shù)日。故應(yīng)使用細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥（最好俯臥）4-6小時(shí)，并多飲開水（忌飲濃茶、糖水）?？深A(yù)防之，如已發(fā)生，除囑病員繼續(xù)平臥和多飲開水外，還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml，1-2次/d，數(shù)日，常可治愈。2．腦疝形成：在顱內(nèi)壓增高（特別是后顱凹和顳葉占位性病變）時(shí)，當(dāng)腰穿放液過(guò)多過(guò)快時(shí)，可在穿刺當(dāng)時(shí)或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生腦疝，故

20、應(yīng)嚴(yán)加注意和預(yù)防。必要時(shí)，可在術(shù)前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑后，以細(xì)針穿刺，緩慢滴出數(shù)滴腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)檢查。如不幸一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即采取相應(yīng)搶救措施，如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等，必要時(shí)還可自腦室穿刺放液和自椎管內(nèi)快速推注生理鹽水40-80ml，但一般較難奏效。,第 一 部 分,并發(fā)癥,3．原有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀的突然加重：多見于脊髓壓迫癥，因腰穿放液后由于壓力的改變，導(dǎo)致椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)

21、根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致?？墒垢蕴弁?、截癱、大小便障礙等癥狀加重，在高頸段脊髓壓迫癥則可發(fā)生呼吸困難與驟停，上述癥狀不嚴(yán)重者，可先向椎管注入生理鹽水30-50ml：療效不佳時(shí)應(yīng)急請(qǐng)外科考慮手術(shù)處理。此外，并發(fā)癥中，還可因穿刺不當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染和馬尾部的神經(jīng)根損傷等，較少見。,第 一 部 分,注意事項(xiàng),1．嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭