透析器的分類和選擇

1、透析器的分類及選擇,,目的：使護士對透析器各種性能有更深的了解，使用中能夠最大限度地發(fā)揮其優(yōu)勢作用。,目標：護士了解各種透析器不同的特性使用中能夠揚長避短最大限度地發(fā)揮各 種透析器優(yōu)勢作用懂得不同病人該選擇什么樣的透析器及治療方案,,一、透析器的結(jié)構(gòu)二、透析器的功能三、透析器的分類四、透析器的性能評價及選擇,

2、透析器的發(fā)展史,1913年美國Johns Hopkins醫(yī)學院展示出他們用火棉膠制成的管狀透析器并命名為人工腎臟鼓型透析器:30年代荷蘭學者Kolff研制成，首例用人工腎救活腎衰患者Coil蟠管型透析器：二戰(zhàn)期間，加拿大學者Kiil平板型透析器：1960年挪威空心纖維透析器:1967年Lipps發(fā)明目前已有200多種類型,空心纖維透析器,空心纖維透析器是由人工合成的透析膜及其支撐結(jié)構(gòu)組成，血液可通過空芯腔，腔外為透析液；透析液

3、和血液由纖維絲的壁隔開，此壁即為半透膜。透析膜是透析器最重要的部分，透析膜材料是影響血液透析治療效果的關(guān)鍵因素 。,空心纖維透析器結(jié)構(gòu),空心纖維：5000~15000根空心纖維直徑為200um，厚度5-30um，高通量合成膜厚度35-50um,面積為0.5~2.5m²預充血量只有50~150ml透析效率高，體積小，使用和重復使用方便。,,透析膜的結(jié)構(gòu),費森尤斯聚砜膜,血仿膜,費森尤斯聚砜膜 - 結(jié)構(gòu),,,,Blood s

4、ide,Dialysate side,,,40 ?,,,1?,血液透析血液透析流程圖,,,,,,,,血泵,抗凝,輸回病人血液,流出病人血液,透析器,清潔透析液,廢透析液,血 液 透 析 原 理,膜平衡原理： 血液流過一種有許多小孔的薄膜性管道，通過彌散作用清除體內(nèi)小分子代謝廢物，糾正水電解質(zhì)紊亂，使血液凈化。（小于500D，如尿素、肌酐，尿酸、磷等） 血液濾過時：通過模仿正常腎小球的濾過原理， 以對流的方式清除水分和有毒物

5、 質(zhì)（中大分子物質(zhì)：500-12000D，如甲狀旁腺激素、B2微球蛋白等）。 HDF是彌散和對流清除完美結(jié)合。,血液凈化,透析的物理學原理半 透 膜,,,,,,,細菌,中分子物質(zhì)，如b2-微球蛋白,水分子可自由通透,紅細胞,白蛋白，常作為 大分子蛋白質(zhì)的代表,電解質(zhì),半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它。,不同血液凈化方式,白細胞---紅細胞---血小板

6、 細胞凈化,---LDL（不良膽固醇）膽固醇--- ---IDL ---HDL（良性膽固醇）,---IgM免疫球蛋白--- ---IgG（ γ球蛋白） ---IgA,白蛋白,蛋 白,膽紅素維生素尿素氮肌酸內(nèi)酰胺糖電解質(zhì)水,血球,血漿,,,,,,,,分子量大,,分子量小,,,,,,,,,,,,,,,,,血液透析,血液濾過,血液灌流,單級血漿置換,雙級血漿置換,,

7、,,,,,,,,,,,,,,血漿吸附,,,,血液,,透析器的分類,1）根據(jù)構(gòu)型：管型、平板型、空心纖維型。2）根據(jù)膜材料：再生纖維素膜、醋酸纖維素膜、替代纖維素膜、合成纖維膜。3）根據(jù)超濾系數(shù)：低通量透析器 20ml/h.mmHg 高 通 量：50 ml/mmHg/h以上 （血液透析濾過器均為高通量透析器） 不同膜在生物相容性、水通透性、尿毒癥毒素清除等方面均有較大的區(qū)別。,纖維素膜

8、 ●再生纖維素膜 銅仿膜 銅氨膜,合成膜聚砜(PS)—費森、貝朗、威高、旭化成、朗生等聚酰胺 (PA)—金寶聚丙烯晴 (PAN)—AN69聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)—東麗聚醚砜 (PES)—貝爾克、尼普洛等,,一、透析膜材料分類,●改良纖維素膜 血仿膜—海蒂妮娜 雙醋酸及三醋酸膜— 尼普洛、百特,根據(jù)膜的材料,三醋酸纖維素膜：130G、150G合

9、成膜： 聚砜：F6、F7、FX60、FX80 聚酰胺： Polyflux17R、 Polyflux8L 聚碳酸酯 聚乙烯砜 聚丙烯腈 聚甲基丙烯酸甲脂,膜材料的特性,Adapted from Am J Kidney Dis 1998; 13 (s.3) 115,大于8000 道爾頓的物質(zhì)不能通過膜孔。小分子物質(zhì)例如尿素和肌酐可以自由通過。

10、膜孔相對較小，導致相對較低的超濾系數(shù) (通常< 8ml/h.mmHg)。,低通量:,,?,?,?,?,,?,?,透析膜分類膜的通透性,高通量:,大于 8000道爾頓的物質(zhì)可以通過膜孔。 高效高通量透析器的 ß2-微球蛋白濾過系數(shù) > 0.6.膜孔相對較大，所以超濾系數(shù)通常 > 20 ml/h.mmHg,?,?,?,,,?,?,?,?,透析膜的綜合評價標準,1）清除率和超濾系數(shù)是透析器的兩個主要功

11、，也是評價透析膜質(zhì)量的關(guān)鍵指標 。 超濾系數(shù):表示某一特定透析器總的超濾能力，它是指在1mmHg的跨膜壓力下，每小時通過膜超濾的液體的毫升數(shù)，單位為ml/hr/mmHg.它反映了透析膜對水的通透性，由膜的本身特點如孔經(jīng)，厚度，膜面積等決定,在一定時間內(nèi)超濾量 與跨膜壓成正比。清除率是指穿過血液透析器或血液濾過器的純?nèi)苜|(zhì)清除的能力。常用小分子物質(zhì)如尿素，肌酐；中分子物質(zhì)如維生素B12，β2-微球蛋白作為評價透析器清除率的指標。 清除

12、率高的透析器——高效透析器超濾系數(shù)大的透析器——高通透析器,透析膜的綜合評價標準,2）生物相容性：血-膜反應： 消毒用的消毒劑：環(huán)氧乙烷,血漿免疫系統(tǒng)的激活 (補體激活),細胞免疫系統(tǒng)的激活 (血細胞激活),血小板形成 (凝血系統(tǒng)的激活）,內(nèi)毒素截流,緩激肽系統(tǒng)的激活,滅菌方法,有效的滅菌方

13、法ETO滅菌(環(huán)氧乙烷滅菌)Gamma 射線滅菌蒸汽 - 高壓釜 - 在線流動蒸汽滅菌,說明,評價,,,,有毒氣體 有殘余氣體 適合于所有材料 高能量照射 材料特性可能改變 (e.g. 顏色) 不適合于所有材料 自然，有長期經(jīng)驗的一種方法 只適用于對熱穩(wěn)定的材料 費森尤斯聚砜膜獨特的在線流動 蒸汽滅菌 ?,超敏反應 副產(chǎn)品會產(chǎn)生毒副作用 無毒副作用, 無副產(chǎn)品

14、 無需沖洗,只需填充,透析器特性,透析膜的綜合評價標準,3）其他：膜面積：體外循環(huán)血量多---體重大: 用大面積 體外循環(huán)血量少---體重小: 用小面積 中國多用1.3---1.5 M² 歐美、日本多用1.5-1.8 M² 膜面積與清除率及超濾系數(shù)有關(guān)，但不總成正比

15、 容積不是選擇透析器的主要考慮因素 順應性、血流阻力、破膜率、殘余血量、預充容量、抗凝率等。,我科常見透析器參數(shù)匯總,,超濾系數(shù):,,,,,,,顯示水的滲透性和一般分子的滲透性 .高通 = 高的超濾系數(shù) +高的大分子的清除率 (一般指 SC ß2-m 或菊粉清除率),100,50,0,,,清除率:,每分鐘某一特定物質(zhì)從血液中清除的ml數(shù). 越小的物質(zhì)清除率越高,滅菌方法:,透析器必須經(jīng)過滅菌且無致熱源.滅菌方法有蒸汽

16、滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌和Ý射線滅菌,血容量:,對透析器進行預沖時需要填充的液體容量,,膜材料:,決定血液相容性, UF,清除率, 滅菌方法.,,壁厚 /內(nèi)徑:,由選用的膜材料決定,,,m²,影響清除率, UF, 血量,但不影響濾過系數(shù)!,膜面積:,透析器特性,溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運水轉(zhuǎn)運生物相容性,透析器復用的規(guī)范,病人同意病人感染性指標： HBsAg陰性梅毒血清陰性HIV抗體陰性透析器是可復用透析器

17、有效容積至少達到濾器的80%。,透析器使用中注意事項：,1、充分預沖：除氣、降低血-膜反應2、復用透析器凝血情況及時反饋3、勿敲打,理想透析器的條件,小分子、中分子尿毒癥毒素的高清除率生命溶質(zhì)（如氨基酸、低分子蛋白）的丟失很少足夠的超濾范圍超濾率很低時反超很少血室容量低透析器的物質(zhì)結(jié)構(gòu)無毒、無凝血特性沖洗特性好可靠性高費用低有復用的潛在特性，且無副作用,透析器選擇的個體化,首次透析患者，選擇面積小、低通量濾器。有

18、失衡表現(xiàn)的患者，選擇面積小、低通量濾器。血液透析濾過患者，選擇高通量濾器。透析間期體重增加較多，心血管系統(tǒng)穩(wěn)定者先用高通透析器對合成膜有過敏的患者，選擇纖維素膜。有出血傾向者，可選生物相容性好的透析膜可減少肝素用量,歸 納,透析器的選擇主要從3方面考慮:患者個體差異透析膜的物理特點，生物相容性好疾病的原因與種類誤區(qū)：并非“大就是好”，,標志,,只供一次使用,?,,Expiry date 失效期,?,,環(huán)氧乙

19、烷滅菌,,STERILE EO,,,STERILE,,,,,蒸汽或高壓釜滅菌,透析器/濾過器包裝,思考題,如何識別各型透析器？請說出它的膜面積？ 消毒方式？ 是否可復用？,如何選擇透析器？,案例：患者，女，25歲，體重48kg，因診斷CKD-5一月余來我科行血透治療，輸血前八項檢查均為（—）性，無特殊過敏物質(zhì)，無出血傾向，請為她選擇合適的透析器。答案：F6,

20、總 結(jié),通過此次學習，我們更深入地了解了透析器的性能及分類，在今后工作中，應針對不同個體差異選擇不同的透析器及治療方案，并注意操作細節(jié)，充分發(fā)揮其作用。理想的生物相容性膜應與人體的血管內(nèi)皮性能極為接近，無毒性、無抗原性、不激活補體、白細胞和單核細胞，無細胞因子的釋放，對凝血系統(tǒng)也沒有影響 高通量、高效、生物相容性好，仍將是今后透析膜發(fā)展的主要方向。希望在不久的將來，有更加優(yōu)越的透析耗材出現(xiàn)，加之我們精湛的技術(shù)，能夠更好的造福