中心靜脈置管術(shù)操作規(guī)范及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、中心靜脈穿刺置管測(cè)壓技術(shù)中心靜脈穿刺置管測(cè)壓技術(shù)一、基本知識(shí)一、基本知識(shí)中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)，）是衡量左右心排出回心血的能力和判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)，現(xiàn)臨床上已廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)臨床上已廣泛應(yīng)用。主要適應(yīng)于以下情況：主要適應(yīng)于以下情況：1）體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)）體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)2）估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)）估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化

2、較大的非體外循環(huán)手術(shù)3）嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救）嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救4）需長(zhǎng)期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療）需長(zhǎng)期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療5）研究某些麻醉藥或其他治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用）研究某些麻醉藥或其他治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用6）經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器）經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器禁忌癥：禁忌癥：1）凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下穿刺；）凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖

3、骨下穿刺；2）局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；）局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；3）血?dú)庑夭∪吮苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。）血?dú)庑夭∪吮苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。并發(fā)癥：血腫、氣胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空氣栓塞和感染。并發(fā)癥：血腫、氣胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空氣栓塞和感染。二、基本操作指導(dǎo)二、基本操作指導(dǎo)目前多采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導(dǎo)管至中心靜脈部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜目前多采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導(dǎo)管至中心靜脈

4、部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈。脈、頸內(nèi)靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈。1鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約肋的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3~4cm3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向

5、前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺1313的交界處，鎖骨下緣約的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm1~1.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。針尖指向胸骨上（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。針尖指向胸骨上窩，

6、針體與胸壁皮膚的夾角小于窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于1010，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進(jìn)針的過程中，邊進(jìn)邊輕輕回抽，當(dāng)有暗紅色血液時(shí)胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進(jìn)針的過程中，邊進(jìn)邊輕輕回抽，當(dāng)有暗紅色血液時(shí)停止前進(jìn)，并反復(fù)測(cè)試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時(shí)便可置導(dǎo)管。如果以此方向進(jìn)停止前進(jìn)，并反復(fù)測(cè)試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時(shí)便可置導(dǎo)管。如果以此方向進(jìn)針已

7、達(dá)針已達(dá)4~5cm4~5cm仍無回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，以免損傷鎖骨下動(dòng)脈。此時(shí)應(yīng)徐徐向后仍無回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，以免損傷鎖骨下動(dòng)脈。此時(shí)應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向（針尖在深部時(shí)不可改變方向，以免擴(kuò)中仍無回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向（針尖在深部時(shí)不可改變方向

8、，以免擴(kuò)大血管的損傷）使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進(jìn)，往往可以成功。大血管的損傷）使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進(jìn)，往往可以成功。送導(dǎo)管送導(dǎo)管的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進(jìn)路要通過肋間隙，用外套管針時(shí)往往送套的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進(jìn)路要通過肋間隙，用外套管針時(shí)往往送套管時(shí)較困難，阻力較大，常需要借助鋼絲引導(dǎo)。另外此進(jìn)路穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下管時(shí)較困難，阻力較大，常需要借助鋼絲引導(dǎo)。另外此進(jìn)路穿刺過深時(shí)有誤

9、傷鎖骨下動(dòng)脈的可能。如果針干與胸部皮膚角度過大有穿破胸腔和肺組織的可能。值得特別提動(dòng)脈的可能。如果針干與胸部皮膚角度過大有穿破胸腔和肺組織的可能。值得特別提出的是鎖骨下進(jìn)路置管到位率較低，導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無名靜脈。據(jù)觀出的是鎖骨下進(jìn)路置管到位率較低，導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無名靜脈。據(jù)觀察此進(jìn)路的到位率小兒為察此進(jìn)路的到位率小兒為32.3%32.3%，成人為，成人為84%84%。心臟手術(shù)時(shí)撐開胸骨時(shí)可能影響導(dǎo)管。心臟手術(shù)

10、時(shí)撐開胸骨時(shí)可能影響導(dǎo)管的位置。的位置。2頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈后外側(cè)，下行至胸鎖肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對(duì)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行

11、與對(duì)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中。右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈心房。成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中。右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置穿刺置管，尤其是放置SwanGanzSwanGanz導(dǎo)管更為方便。導(dǎo)管更為方便。頸內(nèi)靜脈穿