第十四節(jié) 腫瘤科病歷

1、第十四節(jié)腫瘤科病歷一、腫瘤科病歷書要求（一）病史一般記錄與一般內(nèi)科及普通外科相同。對某些進(jìn)行性癥狀，如腫塊、疼痛、潰瘍、出血、發(fā)熱、消瘦、胃納差、貧血、黃疸等應(yīng)詳細(xì)詢問，尤以中年以上患者更應(yīng)警惕。詢問有無接觸化學(xué)物質(zhì)、射線、病毒感染等情況；有無內(nèi)分泌、遺傳、免疫等方面的內(nèi)在因素；了解患者職業(yè)、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣以及煙酒嗜好等。（二）體格檢查1腫瘤的部位、大小、數(shù)量、形狀、表面光滑度、質(zhì)地、壓痛、活動度及與周圍組織器官的關(guān)系等。2腫瘤所在

2、部位；對鄰近器官有無壓迫、阻塞、浸潤等、3區(qū)域淋巴結(jié)檢查，尤其是頸部，腋下、腹股溝部。4常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位的檢查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直腸等。（三）檢驗與特殊檢查除常用的實驗室檢查、X線檢查和病理檢查外，根據(jù)病情需要，可采用X線各種造影術(shù)（腔道、血管、淋巴、充氣等造影）以及超聲波、內(nèi)鏡、放射性核素、CT、磁共振、液晶圖像、免疫學(xué)等檢查。（高瀚）二、腫瘤科病歷舉例入院記錄張彩芬，女，53歲，已婚，漢族，江蘇阜寧縣，退休工人。因左

3、乳房無痛性腫塊5月余，于1991年6月26日入院，當(dāng)日記錄?；颊咴诮衲?月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大小的無痛性腫塊，未予重視。此后腫塊進(jìn)行性增大，至今年6月初發(fā)現(xiàn)腫塊較前明顯增大，約核桃大小。曾在外院行中西醫(yī)結(jié)合治療無效而來我院門診，擬診為“左乳癌”收治。自發(fā)病以來，患者無外傷史，無午后低熱、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外傷史。無乳頭溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常。平素體健，否認(rèn)傳染病、結(jié)核病史。按期接種疫苗，否認(rèn)藥物過敏史。無外

4、傷及手術(shù)史。各系統(tǒng)回顧無異常。生于原籍，5歲來滬定居，未去過外地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。在有色金屬合金廠工作30余年，有有色金屬煙塵污染史，否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)肝火、結(jié)核、麻風(fēng)等病接觸史。月經(jīng)史15（4～5）50(28～30)，18歲結(jié)婚。生一女，順產(chǎn)?，F(xiàn)病史患者于今年1月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有一“蠶豆”大小之腫塊，當(dāng)時無任何不適感，并未引起重視，至今年6月初，自覺腫塊較前明顯增大，約有“核桃”大小。曾在外院門

5、診用中西醫(yī)結(jié)合治療無效，腫塊仍逐漸增大，即來我院門診，攝鉬靶片提示：“左乳外上象限腫塊疑有惡變”；B超提示：“左乳房均質(zhì)性腫塊，有惡變可能”。要求手術(shù)治療而收容入院。自發(fā)病以來，患者無午后低熱，無胸痛及咳嗽，無乳頭溢液及血性分泌物，無腹痛，腹瀉及便秘，無明顯消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。過去史平素體健否認(rèn)肝炎、血吸蟲病、肺結(jié)核及其他傳染病史。按時接種疫苗。無重要皮膚病史。系統(tǒng)回顧五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳

6、道流膿史。無慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無心前區(qū)疼痛，高血壓史。消化系：無腹痛、腹脹、脹瀉史、無喛氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史。血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰

7、瘙癢史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運(yùn)動系：無游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動障礙史。無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物過敏史：無。個人史生于原籍，5歲來瀘，未去過外地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。無煙、酒嗜好。無食生魚、生肉史。參加工作30余年，曾有有色金屬煙塵污染史。否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)等傳染病接觸史。月經(jīng)史：4～51528～3050，絕經(jīng)已3年，18歲結(jié)婚，丈夫健在。生育二女，順產(chǎn)。