護(hù)航血糖管理保障患者安全mn-0502剖析

1、護(hù)航血糖管理 保障患者安全 2013年5月25日,,院內(nèi)血糖管理重要性和現(xiàn)狀,,胰島素強(qiáng)化治療與安全護(hù)理,,住院患者的血糖護(hù)理管理,住院患者的血糖狀況,住院患者中，糖尿病患病率約為15%院內(nèi)高血糖患者比例高達(dá)38%心血管病住院患者中，近1/4伴有糖尿病ICU病房中的高血糖患者占29%-100%,廣東省糖尿病防治研究中心，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).廣

2、東省住院病人糖尿病調(diào)查.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（12），815-818.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–982.劉軍，趙冬，劉群.中國31個(gè)省市自治區(qū)急性冠脈綜合征住院患者糖尿病患病現(xiàn)況分析. 中華流行病學(xué)雜志 ，2008，29（6）.,院內(nèi)血糖診斷,高血糖：任意一次血糖檢測(cè)>11.0mmol/L,或空腹血糖>7.0mmol/L

3、應(yīng)激性高血糖：無糖尿病病史，且HbA1c<6.5低血糖：血糖<3.9mmol/L嚴(yán)重低血糖：血糖<3.9mmol/L,院內(nèi)高血糖的危害,高血糖誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能高血糖延長凝血時(shí)間，推遲傷口愈合，加重炎癥反應(yīng)，破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能高血糖毒性對(duì)重癥、圍手術(shù)期、心肌梗塞、缺血性腦卒中等患者更加危險(xiǎn)長期血糖高于10mmol/L顯著增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),Moghissi ES. Addr

4、essing hyperglycemia from hospital admission to discharge. CMRO. 2010. 26(3): 589-598.,ICU內(nèi)應(yīng)激性高血糖（SHG）發(fā)生率高于普通病房,Non-critically ill medical/surgical: 33-38%1,2Intensive care units (ICU): 29% - 100%3Episodes of glucose

5、>110 mg/dL: 100%Episodes of glucose >200 mg/dL: 31%Mean glucose >145 mg/dL: 39%,Umpierrez G et al. J Clin Endocrinol Metabol 2002,87:978-982Levetan CS et al. Diabetes Care 1998;21:246-249.Krinsley JS. Mayo C

6、lin Proc 2003;78:1471-1478.Falciglia M et al. Crit Care Med 2009; 37:3001-3009.,甲狀腺素?兒茶酚胺?胰島素?胰高血糖素?,應(yīng)激,代謝亢進(jìn),,胰島素受體減少導(dǎo)致胰島素不敏感而非胰島素絕對(duì)量或相對(duì)量減少,SHG的發(fā)生機(jī)理,Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-induced hyperglycemi

7、a .,糖生成? 速度: 5mg/kg/min (正常時(shí)2mg/kg/min) 糖利用? 速度受限，2-3mg/kg/min (即10%GS 150ml/h) 無效循環(huán): 2-3倍于正常 血糖濃度增加，即應(yīng)激性高血糖（SHG）,SHG的特點(diǎn),,應(yīng)激性高血糖,細(xì)胞內(nèi)氧化作用↑,自由基與過氧化物產(chǎn)生↑,誘導(dǎo)單核細(xì)胞炎癥因子表達(dá),細(xì)胞因子釋放↑

8、,損傷中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的殺傷能力及補(bǔ)體功能,應(yīng)激性高血糖對(duì)機(jī)體的影響,,,,,,入院血糖水平與院內(nèi)死亡率的關(guān)系,加拿大埃德蒙頓6家醫(yī)院對(duì)2000年－2002年2952例肺炎住院患者的病例回顧發(fā)現(xiàn)：入院時(shí)患者的隨機(jī)血糖水平與院內(nèi)死亡率和1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)J型曲線關(guān)系高血糖和低血糖均是院內(nèi)血糖護(hù)理重點(diǎn),Gamble JM. Admission hypoglycemia and increased mortality in patie

9、nts hospitalized with pneumonia. Amer J of Med. 2010, 123(6): 556 e11-16.,,4,,重癥患者的院內(nèi)死亡率和平均血糖水平,死亡率(%),平均血糖水平 (mg/dL),Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patientsat The Stamford Hospital in St

10、amford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471–1478.,高血糖是住院患者中未確診為糖尿病患者中死亡率的一個(gè)獨(dú)立指示劑,Adapted from Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–982.,住院患者的死亡率(%),新發(fā)現(xiàn)的高血糖患者,有糖尿病史的患者,血糖正常的患者,,P &

11、lt; 0.01,,P < 0.01,入院低血糖的危害,入院時(shí)血糖水平偏低的原因?yàn)椋簢?yán)重的系統(tǒng)性疾病、營養(yǎng)不良、藥物（OHA或胰島素）等；入院時(shí)低血糖發(fā)生率雖不高（2%-6%），但與住院患者的短期并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)肺炎患者入院時(shí)血糖低于4mmol/L預(yù)示院內(nèi)、30天及1年內(nèi)死亡率增高,Gamble JM. Admission hypoglycemia and increased mortality in patients h

12、ospitalized with pneumonia. Amer J of Med. 2010, 123(6): 556 e11-16.,院內(nèi)血糖管理重要性,高血糖增加重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)：平均血糖超過17mmol/L使患者死亡率高達(dá)42.5%；新發(fā)糖尿病患者預(yù)后更差，院內(nèi)死亡率達(dá)16%預(yù)防低血糖與控制高血糖同等重要：入院血糖水平與院內(nèi)死亡率呈J型曲線關(guān)系，低血糖預(yù)防更是護(hù)理重點(diǎn),Moghissi ES. Addressing

13、hyperglycemia from hospital admission to discharge. CMRO. 2010. 26(3): 589-598.Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Ma

14、yo Clin Proc. 2003;78:1471–1478.,院內(nèi)高血糖增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),Kumar Puja1. Hyperglycemia in Hospitalized Patients Receiving Parenteral Nutrition is Associated with Increased Morbidity and Mortality: A Review. 2010.Unpublished.Cheung NW

15、, Napier B, Zaccaria C, Fletcher JP. Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition. Diabetes Care 2005; 28(10):2367-71,腸外營養(yǎng)的高血糖患者與血糖正常者相比，感染幾率增加3倍、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加6倍、急性腎衰風(fēng)險(xiǎn)增加

16、10倍、敗血癥風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍，整體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加4倍,,危重手術(shù)患者強(qiáng)化胰島素治療:死亡率和并發(fā)癥的發(fā)病率下降,強(qiáng)化治療達(dá)到80–110 mg/dL的血糖范圍帶來的益處,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.,,降低率(%),死亡,敗血癥,透析,多元神經(jīng)疾病,輸血,34%,46%,41%,44%,50%,N = 1,548,血糖與醫(yī)療花費(fèi),在美國，醫(yī)院資源

17、消耗的1/4與糖尿病和高血糖有關(guān)伴發(fā)糖尿病使內(nèi)科患者住院天數(shù)平均延長4天,ADA. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care. 2008,31: 596-615.,住院病人高血糖管理的益處,降低死亡率降低并發(fā)癥發(fā)生率降低住院時(shí)間降低醫(yī)院及患者費(fèi)用,,院內(nèi)血糖管理重要性和現(xiàn)狀,,胰島素強(qiáng)化治療與安全護(hù)理,,住院患者的血糖護(hù)理管理,ADA. DIAB

18、ETES CARE 2008; 31(SUPPL 1) :s12-54,院內(nèi)胰島素治療,恰當(dāng)應(yīng)用胰島素能滿足大多數(shù)住院高血糖患者的需求，具體劑量需要根據(jù)患者治療情況和使用胰島素類別而定。,20,胰島素更適用于住院患者血糖控制,危重患者 這部分患者需要接受靜脈胰島素治療方案，靜脈胰島素輸注能夠有效、安全地使血糖達(dá)標(biāo)，且沒有低血糖風(fēng)險(xiǎn)。非危重患者多數(shù)情況下胰島素是優(yōu)先考慮的藥物。,ADA. DIABETES CARE 2008; 31

19、(SUPPL 1) :S12-S54,重癥患者強(qiáng)化降糖的效果,最新的薈萃分析包括26項(xiàng)RCT研究的13567例重癥患者，結(jié)果顯示：強(qiáng)化降糖治療僅對(duì)外科ICU病房的患者顯著有利，RR 0.63（0.44－0.91）強(qiáng)化降糖并未降低全因ICU患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，RR0.93（0.83－1.04）,Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy

20、and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180:821-7,,原因何在？,,,Favors IIT Favors Control,Hypoglycemia Events,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Risk Ratio (95% CI),

21、重癥患者強(qiáng)化降糖的低血糖風(fēng)險(xiǎn),Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180:821-7,各種ICU患者中，強(qiáng)化降糖伴隨的低血糖

22、風(fēng)險(xiǎn)增加6倍,院內(nèi)低血糖的危害,輕度低血糖使患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)缺糖表現(xiàn)嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，增加老年癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起腦卒中或昏迷嚴(yán)重低血糖的漏診或誤診，可能造成患者嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with ty

23、pe 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009;301:1565–1572.,院內(nèi)低血糖的危險(xiǎn)因素,使用胰島素和胰島素促泌劑敗血癥患者使用喹諾酮類抗生素使用beta受體阻滯劑營養(yǎng)不良或老年人有嚴(yán)重低血糖病史腎臟、肝臟和心臟功能衰竭者,van der Crabben SN, Blümer RM, Stegenga ME, et al. Early endotoxemia increases pe

24、ripheral and hepatic insulin sensitivity in healthy humans. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:463-468.Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,院內(nèi)低血糖的護(hù)理要求,當(dāng)血糖低于<

25、;3.9 mmol/L應(yīng)立即啟動(dòng)低血糖護(hù)理流程嚴(yán)防血糖進(jìn)一步降低為嚴(yán)重低血糖(<2.2 mmol/L) 血糖水平在1小時(shí)后可能再次降低，有必要在低血糖糾正后1小時(shí)重復(fù)監(jiān)測(cè)血糖及時(shí)通知醫(yī)師，調(diào)整飲食、胰島素或口服降糖藥劑量,van der Crabben SN, Blümer RM, Stegenga ME, et al. Early endotoxemia increases peripheral and hepa

26、tic insulin sensitivity in healthy humans. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:463-468.Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,院內(nèi)低血糖護(hù)理流程,Franz M, ed. A Core Curric

27、ulum for Diabetes Education: Diabetes Management Therapies. 4th ed. Chicago, IL: American Association of Diabetes Educators; 2003.,,,院內(nèi)血糖管理重要性和現(xiàn)狀,,胰島素強(qiáng)化治療與安全護(hù)理,,住院患者的血糖護(hù)理管理,院內(nèi)血糖護(hù)理管理項(xiàng)目的國際經(jīng)驗(yàn),EASD 2010 abstract. Study shows

28、 nurses taking charge of diabetes care in hospital means more patients hit target glucose levels. Study by Esther Boteach, Soroka University Medical Center Beer-Sheva, Israel,以色列Soroka大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的護(hù)理管理項(xiàng)目：針對(duì)“醫(yī)院血糖控制”培訓(xùn)醫(yī)生、護(hù)士和相關(guān)科

29、室人員各科病房專項(xiàng)培訓(xùn)“護(hù)士糖尿病管理”培訓(xùn)基礎(chǔ)－餐時(shí)和靜脈胰島素的應(yīng)用培訓(xùn)院內(nèi)營養(yǎng)餐準(zhǔn)備和標(biāo)準(zhǔn)食譜,院內(nèi)血糖護(hù)理管理項(xiàng)目實(shí)施狀況,項(xiàng)目實(shí)施1年內(nèi)，500名醫(yī)生和1100名護(hù)士接受培訓(xùn)17個(gè)病區(qū)（總26個(gè)）實(shí)施了院內(nèi)血糖護(hù)理管理流程,院內(nèi)血糖護(hù)理管理有利于血糖達(dá)標(biāo),患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率 (5.5-6.7 mmol/l) 從18% 提高至40% 餐后血糖達(dá)標(biāo)率(7.8-10mmol/l) 從21% 提高至49% 平均每日胰島素劑

30、量從 7.5 增加至16.3 units/day平均血糖水平降低 28%,院內(nèi)血糖護(hù)理管理提高護(hù)理水平,95%的護(hù)士認(rèn)為“院內(nèi)血糖護(hù)理管理項(xiàng)目”顯著改善了糖尿病患者的治療狀況82%的護(hù)士表示與醫(yī)生的合作 有所改進(jìn)95%的護(hù)士表示由護(hù)士實(shí)施院內(nèi)血糖管理減少了護(hù)士對(duì)醫(yī)生的依賴性，并增強(qiáng)了護(hù)理人員的專業(yè)性,院內(nèi)血糖控制目標(biāo),Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control C

31、onsensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.,衛(wèi)生部糖尿病臨床路徑對(duì)住院患者的血糖監(jiān)測(cè)要求,1型糖尿病住院患者（必查項(xiàng)目）：全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等）2型糖尿病住院患者（必查項(xiàng)目）

32、：全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等），動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）,衛(wèi)生部。1型糖尿病臨床路徑，2009年版。衛(wèi)生部。2型糖尿病臨床路徑，2009年版。,院內(nèi)低血糖的高危時(shí)間點(diǎn),夜間、午餐前、睡前和晚餐前是住院糖尿病患者的低血糖高發(fā)時(shí)點(diǎn),翁建平等，未發(fā)表數(shù)據(jù)。注：低血糖BG≤3.9mmol/L；嚴(yán)重低血糖BG≤2.8mmol/L,院內(nèi)低血糖的高發(fā)科室,院內(nèi)低血糖高發(fā)科室：急診科、

33、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科,翁建平等，未發(fā)表數(shù)據(jù)。注：低血糖BG≤3.9mmol/L；嚴(yán)重低血糖BG≤2.8mmol/L；極嚴(yán)重低血糖BG≤1.5mmol/L,院內(nèi)血糖護(hù)理中的監(jiān)測(cè)習(xí)慣,調(diào)查顯示目前我國院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)習(xí)慣為：空腹和三餐后監(jiān)測(cè)較多、睡前和夜間較少然而低血糖的高發(fā)時(shí)點(diǎn)集中在夜間、午餐前、睡前和晚餐前應(yīng)注意高危時(shí)點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)和護(hù)理,床旁血糖測(cè)定的安全問題,采血針頭選用不當(dāng)導(dǎo)致交叉感染采用葡萄糖脫氫酶吡咯喹啉醌（GDH-P