子宮輸卵管造影術(shù)前協(xié)議書

1、子宮子宮輸卵管輸卵管造影檢查知情同意書造影檢查知情同意書姓名性別年齡科別住院號(hào)床號(hào)地址電話造影檢查日期年月日時(shí)門診初步診斷子宮輸卵管造影是通過(guò)導(dǎo)管向?qū)m腔及輸卵管注入造影劑，行X線透視及攝片，根據(jù)造影劑在輸卵管及盆腔內(nèi)的顯影情況了解輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔形態(tài)。該檢查損傷小，能對(duì)輸卵管阻塞作出較正確診斷，準(zhǔn)確率達(dá)80%，且具有一定的治療作用。一、適應(yīng)癥：1、了解輸卵管是否通暢及其形態(tài)、阻塞部位；2、了解宮腔形態(tài)，確定有無(wú)畸形及類型，

2、有無(wú)宮腔粘連、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及異物等。3、內(nèi)生殖結(jié)核非活動(dòng)期；4、不明原因的習(xí)慣性流產(chǎn)，了解宮頸內(nèi)口是否松弛，宮頸及子宮有無(wú)畸形。二、禁忌癥1內(nèi)、外生殖器急性或亞急性炎癥；2嚴(yán)重的全身性疾病，不能耐受造影檢查；3妊娠期、月經(jīng)期；4產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)；5碘過(guò)敏者。三、造影操作前的要求：1、造影時(shí)間以月經(jīng)干凈5—7天為宜，檢查前3日禁性生活；2、作碘過(guò)敏試驗(yàn)；3、檢查前要求排空大小便，便秘者檢查前行清潔灌腸，以使子宮保

3、持正常位置，避免出現(xiàn)外壓假象；4、無(wú)痛造影檢查必須6小時(shí)禁食、禁水。四、造影檢查后注意事項(xiàng)：1、造影后2周禁盆浴及性生活；2、可酌情給予抗生素預(yù)防感染；3、有時(shí)因輸卵管痙攣造成輸卵管不通的假象，必須時(shí)重復(fù)進(jìn)行。五、造影檢查中、后有個(gè)別患者出現(xiàn)不同程度的過(guò)敏反應(yīng)：1、輕者：陰道出現(xiàn)少量出血、頭疼、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、氣促、胸悶、眩暈、出汗、咽喉干癢、皮膚瘙癢、噴嚏、結(jié)膜充血、面部紅腫、蒼白。2、重者：出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)不清、休克、心律

4、不齊、心跳驟停。患者本人及親屬簽字患者本人及親屬簽字：________________________同意同意________________________同意：同意：醫(yī)生（簽字）：醫(yī)生（簽字）：__________________________________________年________月________日__________________年________月________日子宮子宮輸卵管輸卵管造影檢查知情同意書造影檢查

5、知情同意書姓名性別年齡科別住院號(hào)床號(hào)地址電話造影檢查日期年月日時(shí)門診初步診斷子宮輸卵管造影是通過(guò)導(dǎo)管向?qū)m腔及輸卵管注入造影劑，行X線透視及攝片，根據(jù)造影劑在輸卵管及盆腔內(nèi)的顯影情況了解輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔形態(tài)。該檢查損傷小，能對(duì)輸卵管阻塞作出較正確診斷，準(zhǔn)確率達(dá)80%，且具有一定的治療作用。一、適應(yīng)癥：1、了解輸卵管是否通暢及其形態(tài)、阻塞部位；2、了解宮腔形態(tài)，確定有無(wú)畸形及類型，有無(wú)宮腔粘連、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及異

6、物等。3、內(nèi)生殖結(jié)核非活動(dòng)期；4、不明原因的習(xí)慣性流產(chǎn)，了解宮頸內(nèi)口是否松弛，宮頸及子宮有無(wú)畸形。二、禁忌癥1內(nèi)、外生殖器急性或亞急性炎癥；2嚴(yán)重的全身性疾病，不能耐受造影檢查；3妊娠期、月經(jīng)期；4產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)；5碘過(guò)敏者。三、造影操作前的要求：1、造影時(shí)間以月經(jīng)干凈5—7天為宜，檢查前3日禁性生活；2、作碘過(guò)敏試驗(yàn)；3、檢查前要求排空大小便，便秘者檢查前行清潔灌腸，以使子宮保持正常位置，避免出現(xiàn)外壓假象；4、無(wú)痛造影檢查

7、必須6小時(shí)禁食、禁水。四、造影檢查后注意事項(xiàng)：1、造影后2周禁盆浴及性生活；2、可酌情給予抗生素預(yù)防感染；3、有時(shí)因輸卵管痙攣造成輸卵管不通的假象，必須時(shí)重復(fù)進(jìn)行。五、造影檢查中、后有個(gè)別患者出現(xiàn)不同程度的過(guò)敏反應(yīng)：1、輕者：陰道出現(xiàn)少量出血、頭疼、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、氣促、胸悶、眩暈、出汗、咽喉干癢、皮膚瘙癢、噴嚏、結(jié)膜充血、面部紅腫、蒼白。2、重者：出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)不清、休克、心律不齊、心跳驟停。患者本人及親屬簽字患者本人及親