中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)科研資料審查表（科研

1、表格編號：SFSQ0402.0中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)倫理審查申請表醫(yī)療新技術(shù)倫理審查申請表倫審（技）第倫審（技）第號醫(yī)療新技術(shù)名稱醫(yī)療新技術(shù)名稱申請科室申請科室申請類別申請類別診斷技術(shù)□診斷技術(shù)□治療技術(shù)□治療技術(shù)□護(hù)理技術(shù)或方法□護(hù)理技術(shù)或方法□手術(shù)方式□手術(shù)方式□其他其他:────項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式（電話聯(lián)系方式（電話郵箱）箱）項(xiàng)目相關(guān)人員資質(zhì)：項(xiàng)目相關(guān)人員資質(zhì)：科室科室姓名姓名技術(shù)職稱技術(shù)職稱

2、承擔(dān)任務(wù)承擔(dān)任務(wù)專項(xiàng)資格證名稱專項(xiàng)資格證名稱備注備注臨床專家討論意見臨床專家討論意見項(xiàng)目起止時間項(xiàng)目起止時間項(xiàng)目涉及的主要倫項(xiàng)目涉及的主要倫理問題理問題項(xiàng)目簡介項(xiàng)目簡介報送資料(申請人提供)倫理審查申請表：有□倫理審查申請表：有□無□無□倫理審批件：倫理審批件：項(xiàng)目實(shí)施方案：有□項(xiàng)目實(shí)施方案：有□無□無□知情同意書：有□知情同意書：有□無□無□風(fēng)險預(yù)案：風(fēng)險預(yù)案：有□有□無□無□醫(yī)療新技術(shù)的科研批文醫(yī)療新技術(shù)的科研批文任務(wù)書：任務(wù)書：有