第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查家庭健康調(diào)查表

1、第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查家庭健康詢問調(diào)查問卷中華人民共和國衛(wèi)生部2008年6月本調(diào)查本調(diào)查“屬于私人家庭的單項調(diào)查屬于私人家庭的單項調(diào)查表號：號：國衛(wèi)調(diào)1表資料，非經(jīng)本人同意不得泄漏資料，非經(jīng)本人同意不得泄漏“制表機制表機關(guān)：關(guān)：衛(wèi)生部《統(tǒng)計法》第三章十四條《統(tǒng)計法》第三章十四條批準(zhǔn)機批準(zhǔn)機關(guān)：關(guān)：國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)文號批準(zhǔn)文號:國統(tǒng)制國統(tǒng)制(2008)(2008)1818號家庭健康詢問調(diào)查表首頁家庭健康詢問調(diào)查表首頁戶主姓名戶主姓名____

2、____________________電話號碼電話號碼家庭地址：家庭地址：_______________縣（市縣（市區(qū)）區(qū)）__________________鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）__________________村（居委會）村（居委會）______________________________________________________（詳細地（詳細地址）址）縣（市或區(qū)）行政區(qū)劃代碼縣（市或區(qū)）行政區(qū)劃代碼□□□□□□□

3、□□□□□鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）編碼鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）編碼□村（居委會）編碼村（居委會）編碼□住戶編碼住戶編碼□□□□調(diào)查調(diào)查完畢后，填寫下表（后，填寫下表（結(jié)果填在右果填在右側(cè)空格中）空格中）半年內(nèi)常住人口數(shù)（人）其中：1549歲已婚育齡婦女?dāng)?shù)（人）5歲以下兒童數(shù)（人）60歲以上老年人口數(shù)（人）調(diào)查前兩周內(nèi)患病傷人數(shù)（人）調(diào)查前12個月內(nèi)出院人數(shù)（人）（農(nóng)村地區(qū)）外出務(wù)工及隨行的家庭成員數(shù)（人）該住戶是：⑴第一次抽中戶⑵替補調(diào)查戶調(diào)查完成日期調(diào)查完成