第七版診斷學(xué)之癥狀學(xué)

1、第七版診斷學(xué)之癥狀學(xué)第一節(jié)發(fā)熱正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)。【正常體溫與生理變異】正常人體溫一般為36～37℃左右，正常體溫在不同個(gè)體之間略有差異，且常受機(jī)體內(nèi)、外因素的影響稍有波動(dòng)。在24小時(shí)內(nèi)下午體溫較早晨稍高，劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐

2、后體溫也可略升高，但一般波動(dòng)范圍不超過1℃。婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常。老年人因代謝率偏低，體溫相對(duì)低于青壯年。另外，在高溫環(huán)境下體溫也可稍升高。【發(fā)生機(jī)制】在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。1致熱源性發(fā)熱致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)：外源性致熱源的種類甚多，包括：①各種微生物病原體及其產(chǎn)物，如細(xì)菌、病毒、真菌及支原

3、體等；②炎性滲出物及無菌性壞死組織；③抗原抗體復(fù)合物；④某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮(etiocholanolone)；⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機(jī)制引起發(fā)熱。(2)內(nèi)源性致熱源(endogen

4、ouspyrogen)：又稱白細(xì)胞致熱源(1eukocyticpyrogrn)，如白介素(IL一1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣募四蕈靠j覓癥牧縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱

5、減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。2非致熱源性發(fā)熱常見于以下幾種情況：(1)體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。(2)引起產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。(3)引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病、心力衰竭等?！静∫蚺c分類】發(fā)熱的病因很多，臨床上可分為感染性與非感染性兩大類，而以前者多見。1感染性發(fā)熱(inectivefever)各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、

6、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。2非感染性發(fā)熱(1aoninectivefever)主要有下列幾類原因：(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收：由于組織細(xì)胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收，所致的無菌性炎癥，?？梢鸢l(fā)熱，亦稱為吸收熱(atisptionfever)。常見于：①機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟

7、梗死或肢體壞死；③組織壞死與細(xì)始出汗并逐漸增多。使產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平保持相對(duì)平衡。3體溫下降期由于病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對(duì)減少，散熱大于產(chǎn)熱，使體溫降至正常水平。此期表現(xiàn)為出汗多，皮膚潮濕。體溫下降有兩種方式：(1)驟降(crisis)：指體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，有時(shí)可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應(yīng)等。(2)漸降(1ys

8、is)：指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等。【熱型及臨床意義】發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)(形狀)稱為熱型(fevertype)。不同的病因所致發(fā)熱的熱型也常不同。臨床上常見的熱型有以下幾種。1稽留熱(contimledfever)是指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒

9、高熱期(圖1—4—1)。135791l13151719(天)圖141稽留熱2弛張熱(remittentfever‘)又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以卜常呵J于敗向癢、風(fēng)濕熱、螢癢肺結(jié)核及化膿性炎癥等(圖1—4—2)。：；；霧，，r#$，。矗戤—科#。i。。，l≮#$；℃∞∞弧“弘579111315(天)圖1—4—2弛張熱第四章常見癥狀，奎糊滯03間歇熱(intermittentf

10、ever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性。腎盂腎炎等(圖1—4—3)。135791113151719(天)圖1—43間歇熱4波狀熱(undulantfever)體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常13579ll13151719212325(天)圖1—4—4波狀熱5回歸熱(recurrentfever’)體溫急劇上升至39DC

11、或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金(Hodgkin)病等(圖1—4—5)。6不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等(圖1—4—6)。不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：①由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，