神經(jīng)科癥狀診斷學(xué)

1、神經(jīng)科癥狀診斷與鑒別診斷,,第一節(jié) 意識(shí)障礙,,,,,第十節(jié)　癱瘓,第二節(jié)　認(rèn)知障礙,,,第十一節(jié)　肌萎縮,第三節(jié)　頭痛,,,第十二節(jié)　軀體感覺障礙,第四節(jié)　癇性發(fā)作和暈厥,,,第十三節(jié)　共濟(jì)失調(diào),第五節(jié)　眩暈,,,第十四節(jié)　步態(tài)異常,第六節(jié)　視覺障礙,,,第十五節(jié)　不自主運(yùn)動(dòng),第七節(jié)　聽覺障礙,,,第十六節(jié)　尿便障礙,第八節(jié)　眼球震顫,,,第十七節(jié)顱內(nèi)壓異常和腦疝,第九節(jié)　構(gòu)音障礙,,,,第三章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀,意識(shí)

2、是指?jìng)€(gè)體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力,第一節(jié) 意識(shí)障礙,一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,,,,,,嗜睡 （somnolence）,昏迷 （coma）,昏睡 （sopor）,,意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)表現(xiàn)為患者睡眠時(shí)間過度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡,,,,,,嗜睡 （somnolence）,昏迷 （coma）,昏睡 （sopor）,,,比嗜睡較重的意識(shí)障礙患者處于沉睡狀

3、態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒對(duì)言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡,,一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,,,,,,,,,嗜睡 （somnolence）,昏迷 （coma）,昏睡 （sopor）,,,,是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙。患者意識(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級(jí)：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷

4、,一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,,,,,,,,,嗜睡 （somnolence）,昏迷 （coma）,昏睡 （sopor）,,,,意識(shí)完全喪失，仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈 刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在生命體征無明顯改變,一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,,,,,,,,,嗜睡 （somnolence）,昏迷 （c

5、oma）,昏睡 （sopor）,,,,對(duì)外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁。生命體征已有改變,一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,,,,,,,,,嗜睡 （somnolence）,昏迷 （coma）,昏睡 （sopor）,,,,對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)全身肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動(dòng)眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血

6、壓或有下降,一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,,,,,,,二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,注意力減退，情感反應(yīng)淡漠定向力障礙，活動(dòng)減少語言缺乏連貫性對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平降,,,,,,,二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,急性腦高級(jí)功能障礙：表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍、語言功能障礙，錯(cuò)覺，幻覺，睡眠覺醒周期紊亂可出現(xiàn)緊張、恐懼和興奮不安等癥，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白

7、天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天,,二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,表3-1　譫妄的常見病因,三、特殊類型的意識(shí)障礙,三、特殊類型的意識(shí)障礙,三、特殊類型的意識(shí)障礙,持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12月以上其他原因持續(xù)在3個(gè)月以上,三、特殊類型的意識(shí)障礙,,三、特殊類型的意識(shí)障礙,第二節(jié) 認(rèn)知障礙,,,一、記憶障礙,是指人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過程,記憶,視空間,語言,計(jì)算,執(zhí)行

8、,理解判斷,認(rèn)知包括：,,,,,,,,為大腦對(duì)事物的瞬時(shí)映像有效作用時(shí)間不超過2秒不構(gòu)成真正的記憶,,時(shí)間短，不超過1分鐘信息經(jīng)學(xué)習(xí)、系統(tǒng)化后儲(chǔ)存進(jìn)入長(zhǎng)時(shí)記憶,,可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)天，甚至終生,,,,瞬時(shí)記憶,短時(shí)記憶,長(zhǎng)時(shí)記憶,遺忘 記憶減退 記憶錯(cuò)誤 記憶增強(qiáng),,據(jù)長(zhǎng)時(shí)記憶分類,,,,,記憶是信息在腦內(nèi)儲(chǔ)存和提取的過程,一、記憶障礙,4,,,,順行性遺忘,疾病發(fā)生后一段時(shí)間內(nèi)所經(jīng)歷事件不能回憶，近期事件記憶

9、差，不能形成新的記憶，遠(yuǎn)期記憶尚保存,逆行性遺忘,回憶不起疾病發(fā)生之前某一階段的事過去的信息與時(shí)間梯度相關(guān)的丟失,遺忘是對(duì)識(shí)記過的材料不能再認(rèn)與回憶或者表現(xiàn)為錯(cuò)誤的再認(rèn)或回憶,一、記憶障礙,,識(shí)記、保持、再認(rèn)和回憶普遍減退,對(duì)遠(yuǎn)事記憶的異常性增加,一、記憶障礙,,記憶有時(shí)間順序上的錯(cuò)誤，將過去生活中所經(jīng)歷的事件歸之于另一無關(guān)時(shí)期，患者并不自覺，并且堅(jiān)信自己所說的完全正確,,包括似曾相識(shí)、舊事如新、重演性記憶錯(cuò)誤, 與記憶減退過程有關(guān),

10、,,將過去事實(shí)上從未發(fā)生的事或體驗(yàn)回憶為確有其事，不能自己糾正其錯(cuò)誤,,虛構(gòu),,記憶恍惚,錯(cuò)構(gòu),一、記憶障礙,二、視空間障礙,患者因不能準(zhǔn)確地判斷自身及物體的位置而出現(xiàn)的功能障礙,三、執(zhí)行功能障礙,,不能確立目標(biāo)、制定計(jì)劃和修正計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃，從而進(jìn)行有目的的活動(dòng),100-7＝？,四、計(jì)算力障礙,計(jì)算能力減退，以前能作的簡(jiǎn)單計(jì)算無法正確作出,,,,自發(fā)談話聽理解復(fù)述,失語的表現(xiàn),,,,,失語的定義,是指在神志清楚、意識(shí)正常，發(fā)音和構(gòu)

11、音沒有障礙的情況下，大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)病變導(dǎo)致的言語交流能力障礙,命名閱讀書寫,以下各項(xiàng)能力殘缺或喪失,五、失語,,,,,失語的分類,1.外側(cè)裂周圍失語綜合征,2.經(jīng)皮質(zhì)性失語綜合征,3.完全性失語,4.命名性失語,5.皮質(zhì)下失語,五、失語,,又稱表達(dá)性失語或運(yùn)動(dòng)性失語,以口語表達(dá)障礙最突出，談話為非流利型,口語理解相對(duì)保留,復(fù)述、命名、閱讀和書寫不同程度受損,講話費(fèi)力、找詞困難、用詞不當(dāng),優(yōu)勢(shì)側(cè)額下回后部（44區(qū)）,,,,,,,1

12、.Broca失語,44區(qū),五、失語,,又稱聽覺性失語或感覺性失語,嚴(yán)重聽理解障礙,口語表達(dá)為流利型、語量增多、發(fā)音和語調(diào)正常，但難以理解，答非所問44,復(fù)述障礙與聽理解障礙一致，存在不同程度命名、閱讀和書寫障礙,優(yōu)勢(shì)側(cè)顳上回后部（22區(qū)）,,,,,,2.Wernicke失語,22區(qū),五、失語,,為流利性口語，言語中有大量錯(cuò)詞，自身可感知欲糾正而出現(xiàn)口吃，表達(dá)短句完整,外側(cè)裂周圍弓狀束損害導(dǎo)致Wernicke區(qū)和Broca區(qū)之間聯(lián)系中斷,

13、,,,聽理解障礙較輕,復(fù)述障礙較自發(fā)談話和聽理解障礙重，二者損害不成比例，是本癥最大的特點(diǎn),,命名、閱讀和書寫有不同程度損害,,3.傳導(dǎo)性失語,五、失語,,患者能理解他人的語言，但自己只能講簡(jiǎn)單的詞或短語，呈非流利性失語,病變位于優(yōu)勢(shì)側(cè)Broca區(qū)附近，損害語言運(yùn)動(dòng)區(qū)之間的纖維聯(lián)系,,,,復(fù)述功能完整保留,病變位于分水嶺區(qū)共同特點(diǎn)：復(fù)述相對(duì)保留（與其他語言功能障礙不成比例）,1.經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語,五、失語,,聽覺理解障礙，對(duì)簡(jiǎn)單詞匯和

14、復(fù)雜語句的理解均有明顯障礙,病變位于優(yōu)勢(shì)側(cè)Wernicke區(qū)附近,,,,復(fù)述功能相對(duì)完整，但不能理解復(fù)述的含義,講話流利，語言空洞，經(jīng)常答非所問,,2.經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語,五、失語,,經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語與經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語并存,,,復(fù)述功能相對(duì)完整，其他語言功能均嚴(yán)重障礙或完全喪失,3.經(jīng)皮層混合性失語,五、失語,,也稱混合型失語，所有語言功能均嚴(yán)重障礙或幾乎完全喪失,聽理解嚴(yán)重缺陷，命名、復(fù)述、閱讀和書寫均不能,,,五、失語,,,,命名不能

15、，忘記物體名稱，能描述物體功能,自發(fā)談話為流利型，缺乏實(shí)質(zhì)詞，贅語及空話多,,又稱遺忘性失語，優(yōu)勢(shì)側(cè)顳中回后部病變,五、失語,,,丘腦性失語：丘腦及其聯(lián)系纖維受損，急性期不同程度的緘默和不語，以后言語交流、閱讀理解障礙，言語流利性受損，復(fù)述保留,基底節(jié)、內(nèi)囊損害所致的失語 ：言語流利性降低，語速慢、理解無障礙，閱讀、復(fù)述受損,,五、失語,六、失用,失用（apraxia）是指意識(shí)清楚、語言理解功能及運(yùn)動(dòng)功能正常情況下，患者喪失完成有目的的

16、復(fù)雜活動(dòng)的能力，分為以下幾種：,觀念性失用（ideational apraxia）觀念運(yùn)動(dòng)性失用（ideomotor apraxia）肢體運(yùn)動(dòng)性失用（melokinetic apraxia） 結(jié)構(gòu)性失用（constructional apraxia） 穿衣失用（dressing apraxia）,雙側(cè)大腦半球病變引起,對(duì)復(fù)雜精細(xì)的動(dòng)作失去準(zhǔn)確概念導(dǎo)致患者不能把一組復(fù)雜精細(xì)動(dòng)作按邏輯次序分解組合，使得各個(gè)動(dòng)作的前后次序混亂，目的錯(cuò)

17、誤，無法完成整套動(dòng)作,模仿動(dòng)作無障礙,六、失用,優(yōu)勢(shì)半球頂葉病變,在自然狀態(tài)下，患者可完成相關(guān)動(dòng)作，可以口述相關(guān)動(dòng)作過程，但不能按指令去完成這類動(dòng)作,六、失用,病變位于雙側(cè)或?qū)?cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū),表現(xiàn)為肢體，通常為上肢遠(yuǎn)端失去執(zhí)行精細(xì)熟練動(dòng)作的能力，自發(fā)動(dòng)作、執(zhí)行口令及模仿均受到影響，如不能彈琴、書寫和編織等,六、失用,病變位于非優(yōu)勢(shì)半球頂葉或頂枕區(qū),對(duì)空間分析和對(duì)動(dòng)作概念化的障礙，患者繪制和制作包含有空間位置關(guān)系圖像或模型有困難，不能將物體

18、的各個(gè)成分連貫成一個(gè)整體,六、失用,病變位于非優(yōu)勢(shì)半球頂葉,喪失習(xí)慣而熟悉的穿衣操作能力 表現(xiàn)為患者穿衣時(shí)上下顛倒，正反及前后顛倒，扣錯(cuò)紐扣，將雙下肢穿入同一條褲腿等,六、失用,七、失認(rèn),是指患者無視覺、聽覺和軀體感覺障礙，在意識(shí)正常情況下，不能辨認(rèn)以往熟悉的事物，失認(rèn)可有以下幾種：,視覺失認(rèn)聽覺失認(rèn)觸覺失認(rèn)體象障礙,七、失認(rèn),病變位于枕葉,以前熟悉的事物不能準(zhǔn)確識(shí)別、描述及命名，通過其他感覺途徑可以認(rèn)出,包括：物體失認(rèn)、面容

19、失認(rèn)、顏色失認(rèn),七、失認(rèn),病變位于雙側(cè)顳上回中部及其聽覺聯(lián)系纖維,聽力正常卻不能辨認(rèn)以前熟悉的聲音,七、失認(rèn),病變位于頂葉角回及緣上回,即實(shí)體覺失認(rèn)，無初級(jí)觸覺及位置覺障礙，但閉眼后不能通過觸摸辨別以前熟悉的物品，睜眼看到或聽到物體發(fā)出的聲音就能識(shí)別,病變位于非優(yōu)勢(shì)半球頂葉,指患者基本感知功能正常，但對(duì)自身存在、空間位置及各部分之間的關(guān)系失去辨認(rèn)能力,臨床表現(xiàn)為：偏側(cè)忽視、病覺缺失、手指失認(rèn)、自身認(rèn)識(shí)不能及幻肢現(xiàn)象,七、失認(rèn),八、輕度認(rèn)

20、知障礙和癡呆,認(rèn)知功能下降,日?；灸芰φ?介于正常衰老和癡呆之間的中間狀態(tài)，是一種認(rèn)知障礙綜合征,伴發(fā)精神行為異常,兩項(xiàng)或以上認(rèn)知域受損,日?；蛏鐣?huì)能力明顯減退,由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征,八、輕度認(rèn)知障礙和癡呆,指外眥、外耳道與枕外隆突聯(lián)線以上部位的疼痛,第三節(jié) 頭痛,（Headache）,概述,頭痛（headache）指外眥、外耳道與枕外隆突連線以上部位的疼痛面痛（facial pain）指上述連線以

21、下到下頜部的疼痛頭痛的主要臨床表現(xiàn)為全頭或局部的脹痛或鈍痛、搏動(dòng)性疼痛、頭重感、戴帽感或勒緊感等，同時(shí)可伴有惡心、嘔吐、眩暈和視力障礙等,表3-4 頭痛部位與疾病的可能關(guān)系,全頭痛,腦腫瘤、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、緊張性頭痛、低顱壓頭痛,偏側(cè)頭痛,血管性偏頭痛、副鼻竇炎性頭痛、耳源性頭痛、牙源性頭痛,前頭痛,后顱窩腫瘤、小腦幕上腫瘤、副鼻竇炎性頭痛、叢集性頭痛,眼部頭痛,高顱壓性頭痛、叢集性頭痛、青光眼、CO中毒性頭痛,顳部頭痛,垂體瘤

22、、蝶鞍附近腫瘤,表3-5頭痛發(fā)病快慢與疾病的關(guān)系,急性頭痛,蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腦出血、腦炎、腦膜腦炎、癲癇、高血壓腦病、腰穿導(dǎo)致低顱壓、青光眼、急性虹膜炎,亞急性,顱內(nèi)占位病變、良性顱高壓、高血壓頭痛,慢性頭痛,偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、藥物依賴性頭痛、鼻竇炎,癇性發(fā)作 Seizure,暈厥 Syncope,第四節(jié) 癇性發(fā)作和暈厥,,,,,,,,,癇性發(fā)作,Seizure,syncope,由于大腦皮質(zhì)神經(jīng)元異常放電

23、而導(dǎo)致的短暫腦功能障礙,由于大腦半球及腦干血液供應(yīng)減少，導(dǎo)致的伴有姿勢(shì)性張力喪失的發(fā)作性意識(shí)喪失,暈厥,,,癇性發(fā)作和暈厥定義,,,,,,暈厥,意識(shí)障礙運(yùn)動(dòng)異常感覺異精神異常自主神經(jīng)功能異常,,暈厥前期暈厥期恢復(fù)期,癇性發(fā)作,癇性發(fā)作和暈厥臨床表現(xiàn),,,,,,暈 厥,原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病特發(fā)性癲癇腦外傷腦卒中或腦血管畸形腦炎或腦膜炎系統(tǒng)性疾病低血糖、低血鈉、低血鈣高滲狀態(tài)尿毒癥肝性腦病高血壓腦病藥物中

24、毒高熱,反射性暈厥血管迷走性、直立性低血壓性、特發(fā)性直立性低血壓性、頸動(dòng)脈竇性、排尿性、吞咽性、咳嗽性、舌咽神經(jīng)痛性心源性心律失常、心瓣膜病、冠心病及心肌梗死、先心病、心包填塞、肺動(dòng)脈高壓腦源性腦動(dòng)脈閉塞、主動(dòng)脈弓綜合征、基底動(dòng)脈型偏頭痛其他哭泣、過度換氣、低血糖、嚴(yán)重貧血,癇性發(fā)作,癇性發(fā)作和暈厥常見原因,,,,,,暈 厥,無或短（數(shù)妙）無關(guān)無規(guī)律、睡眠多青紫或正常常見常見常見常見可有無異常,,可

25、較長(zhǎng)通常站立時(shí)白天多蒼白無或少見無或少見無或少見無或少見無常有多正常,癇性發(fā)作,先兆癥狀與體位關(guān)系發(fā)作時(shí)間皮膚顏色肢體抽搐尿失禁或舌咬傷發(fā)作后頭痛發(fā)作后意識(shí)障礙定位體征心血管異常腦電圖,癇性發(fā)作和暈厥鑒別診斷,第五節(jié) 眩 暈,（Vertigo）,真性眩暈,假性眩暈,周圍性眩暈,依眩暈性質(zhì),中樞性眩暈,是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中的反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾

26、倒及起伏等感覺,非系統(tǒng)性 眩暈,系統(tǒng)性 眩暈,依解剖部位,前庭神經(jīng)系 統(tǒng)病變引起,前庭神經(jīng)系統(tǒng)以外病變引起,眩暈的分類,眼部疾病心血管系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病中毒感染貧血,存在自身或?qū)ν饨绛h(huán)境空間位置的錯(cuò)覺,僅有一般的暈動(dòng)感，無自身或外界環(huán)境空間位置錯(cuò)覺,表3-2周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別,第六節(jié) 視覺障礙,（Disturbance of Vision）,由視覺感受器至枕葉中樞之間的任何部位受損引起,（一）視力障礙,,,

27、,視力障礙,單眼或雙眼全部視野的視力下降或喪失,,,,視野缺損,視野：為眼球平直向前注視某一點(diǎn)時(shí)所見到的全部空間,視野缺損：指視野某一區(qū)域出現(xiàn)視力障礙而其他區(qū)域視力正常,,,眼動(dòng)脈或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞,一過性單眼視力障礙（一過性黑蒙）,（一）視力障礙,突發(fā)視 力喪失,,,視神經(jīng)炎 巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎 視神經(jīng)壓迫性病變,進(jìn)行性 單眼視 力障礙,,,多見于雙側(cè)枕葉視皮質(zhì)的短暫性腦缺血發(fā)作起病急，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)可緩解可伴有視野缺損,

28、,,（一）視力障礙,一過性雙眼視力障礙,進(jìn)行性視力障礙,起病較慢，病情進(jìn)行性加重，直致視力完全喪失多見于原發(fā)性視神經(jīng)萎縮、顱高壓引起的慢性視乳頭水腫、中毒或營(yíng)養(yǎng)缺乏性視神經(jīng)病,雙眼顳側(cè)偏盲 雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲雙眼對(duì)側(cè)同向上/下象限盲,（二）視野缺損,第七節(jié) 聽覺障礙,蝸神經(jīng)傳導(dǎo)徑路,聽覺障礙,聽覺障礙可由聽覺 傳導(dǎo)通路損害引起,,,外耳和中耳向內(nèi)耳傳遞聲波的系統(tǒng)病變引起的聽力下降，聲波不能或很少進(jìn)入內(nèi)耳Corti器從而不能引起

29、神經(jīng)沖動(dòng),1 傳導(dǎo)性聾,低音調(diào)的聽力明顯減低或喪失，高音調(diào)的聽力正常或輕微減低。骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)（Rinne試驗(yàn)陰性），Weber試驗(yàn)偏向患側(cè)，無前庭功能障礙多見于中耳炎、鼓膜穿孔、外耳道耵聹堵塞等。,聽覺障礙,,,Corti器、耳蝸神經(jīng)和聽覺通路病理改變,2 感音性聾,高音調(diào)的聽力明顯減低或喪失，低音調(diào)的聽力正常或輕微減低。氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)（Rinne試驗(yàn)陽性），但二者均降低，Weber試驗(yàn)偏向健側(cè)，伴前庭功能障礙,多見于迷路炎或聽神經(jīng)瘤,

30、聽覺障礙,,在沒有外界聲源刺激的情況下，病人聽到的一種鳴響感,主觀性耳鳴：患者自己感覺而無客觀檢查發(fā)現(xiàn),客觀性耳鳴：患者和檢查者都可聽到，用聽診器可聽到患者的耳、眼、頭、頸部血管雜音,聽覺障礙,,指病人對(duì)于正常的聲音感覺比實(shí)際聲源的強(qiáng)度大,中耳炎早期：三叉神經(jīng)鼓膜張肌肌支的刺激性病變，引起鼓膜張肌張力增高而使鼓膜過度緊張，可有聽覺過敏,面神經(jīng)麻痹：引起鐙骨肌癱瘓，使鐙骨緊壓在前庭窗上，小的振動(dòng)即可引起內(nèi)淋巴的強(qiáng)烈振動(dòng)，產(chǎn)生聽覺過敏,聽覺

31、障礙,定義：是指眼球注視某一點(diǎn)時(shí)發(fā)生的不自主的節(jié)律性往復(fù)運(yùn)動(dòng),第八節(jié) 眼球震顫,（Nystagmus）,,依據(jù)方向與幅度,眼震的分類,,,,,依據(jù)病變部位,,,,,由視覺系統(tǒng)疾病或眼外肌麻痹引起的眼震水平擺動(dòng)性眼震幅度細(xì)小持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可為永久性,前庭終末器、前庭神經(jīng)或腦干前庭神經(jīng)核及其傳導(dǎo)通路、小腦等功能障礙導(dǎo)致 前庭周圍性前庭中樞性,眼源性眼震,前庭性眼震,眼震的分類,,由半規(guī)管、前庭神經(jīng)節(jié)、前庭神經(jīng)內(nèi)聽道部分病變引起水

32、平性或旋轉(zhuǎn)性眼震（無垂直性）持續(xù)時(shí)間短，呈發(fā)作性可伴有眩暈、惡心、嘔吐可有聽力障礙Romberg征陽性，肢體和軀干偏向患側(cè)，與頭位有一定關(guān)系注視可以抑制眼震和眩暈無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征常見于梅尼埃綜合征、中耳炎、迷路卒中、顳骨巖部外傷,前庭周圍性眼震,,,前庭神經(jīng)顱內(nèi)部分、前庭神經(jīng)核病變及腦干、小腦損害引起眼震方向多樣性（可為水平、垂直、旋轉(zhuǎn)等）持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，幅度粗大、眩暈程度輕（除前庭神經(jīng)核病變外）聽力及前庭神經(jīng)功

33、能一般正常Romberg征陽性，但傾倒無規(guī)律，與頭位無一定關(guān)系注視一點(diǎn)不能抑制眼震常有腦干和小腦受損體征常見椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病、多發(fā)性硬化、橋小腦角腫瘤、腦干腫瘤等,,前庭中樞性眼震,,第九節(jié) 構(gòu)音障礙,（Dysarthria）,,肌肉病變,周圍神經(jīng)病變,中樞神經(jīng)病變,構(gòu)音障礙,特點(diǎn)：口語形成障礙,,,癥狀：發(fā)音困難、發(fā)音不清，發(fā)聲、音 調(diào)及語速的異常，嚴(yán)重者完全不能發(fā)音,病因,,不同損害部位構(gòu)音障礙的特點(diǎn),,,,,,說話帶鼻

34、音、聲音嘶啞和言語緩慢,雙唇和舌承擔(dān)的輔音部分不清晰發(fā)音和語音共鳴正常,輔音發(fā)音明顯不清晰,常伴有吞咽困難、飲水嗆咳、咽反射亢進(jìn)和強(qiáng)哭強(qiáng)笑等,單側(cè)錐體束,雙側(cè)錐體束,不同損害部位構(gòu)音障礙的特點(diǎn),,,,話緩慢而含糊，聲調(diào)低沉，發(fā)音單調(diào)，音節(jié)顫抖樣融合，言語斷節(jié)及口吃樣重復(fù)等,基 底 節(jié)病變,不同損害部位構(gòu)音障礙的特點(diǎn),,,,又稱共濟(jì)失調(diào)性構(gòu)音障礙,構(gòu)音含糊，音節(jié)緩慢拖長(zhǎng)，聲音強(qiáng)弱不等甚至呈爆發(fā)樣,言語不連貫，呈吟詩樣或分節(jié)樣有吞咽困難、

35、飲水嗆咳、咽反射亢進(jìn)和強(qiáng)哭強(qiáng)笑等,小 腦病變,不同損害部位構(gòu)音障礙的特點(diǎn),支配發(fā)音和構(gòu)音器官的腦神經(jīng)核和（或）腦神經(jīng)、司呼吸肌的脊神經(jīng)病變，導(dǎo)致受累肌肉張力過低或張力消失而出現(xiàn)弛緩性構(gòu)音障礙共同特點(diǎn)是發(fā)音費(fèi)力和聲音強(qiáng)弱不等,發(fā)音和構(gòu)音相關(guān)的肌肉病變時(shí)出現(xiàn)此類型構(gòu)音障礙表現(xiàn)類似下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，但多同時(shí)伴有其它肌肉病變,定義：指?jìng)€(gè)體隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失,第十節(jié) 癱 瘓,Paralysis,單癱,,,不完全性完全性,,不完全性

36、完全性,癱瘓的分類,交叉癱,癱瘓的幾種常見形式,,,,,,受損下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的肌力減弱,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,肌張力高（折刀樣）,肌力減弱：可為單癱、偏癱、截癱、四肢癱,癱瘓時(shí)肢體遠(yuǎn)端肌肉受累較重，近端較輕,腱反射活躍或亢進(jìn) 、淺反射減弱,肌張力降低、肌肉松弛,腱反射減弱或消失 、淺反射減弱,肌肉萎縮明顯,病理反射出現(xiàn)，無明顯肌萎縮,癱瘓的臨床表現(xiàn),表3-4 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓的比較,第十一節(jié)

37、肌萎縮,Muscular Atrophy,肌肉萎縮概述,肌萎縮（muscular atrophy）是指由于肌肉營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的骨骼肌體積縮小，肌纖維變細(xì)甚至消失，通常是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變或肌肉病變的結(jié)果,臨床上，可分為,神經(jīng)源性肌萎縮肌源性肌萎縮,,,,,神經(jīng)肌肉接頭之前的神經(jīng)結(jié)構(gòu)病變所引起的肌萎縮,脊髓前角細(xì)胞延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核神經(jīng)根神經(jīng)干,病變部位纖顫電位或高大運(yùn)動(dòng)單位電位,肌纖維數(shù)量減少并變細(xì)、細(xì)胞核集中和結(jié)締組織增生,EMG,

38、病變部位,肌肉活檢,（一）神經(jīng)源性肌萎縮,,,神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜以后病變，肌膜、線粒體、肌絲等受損,肌電圖呈肌源性損害,血清酶如肌酸磷酸激 酶等不同程度升高 肌肉活檢可見病變部 位肌纖維腫脹、壞死、 結(jié)締組織增生和炎細(xì) 胞浸潤(rùn)等,肌肉和神經(jīng)的支配,（二）肌源性肌萎縮,,,正常MUAPs,注：100μv為電壓,1.1和1等數(shù)字為MUAPs序號(hào),右拇短展肌記錄,關(guān)于肌電圖,用同心圓針電極記錄的

39、肌肉安靜狀態(tài)下和不同程度隨意收縮狀態(tài)下各種電活動(dòng)的一種技術(shù),MUAPs：是單個(gè)前角細(xì)胞支配的所有肌纖維同步放電的總和,肌電圖－運(yùn)動(dòng)單位電位(MUAPs),,,MUAPs時(shí)限增寬，波幅增高及多相波百分比增高,注：100μv為電壓，1.1和1等數(shù)字為MUAPs序號(hào),神經(jīng)源性損害,右拇短展肌記錄,肌電圖－運(yùn)動(dòng)單位電位,,,肌源性損害,MUAPs時(shí)限縮短，波幅降低及多相波百分比增高,右三角肌記錄,肌電圖－運(yùn)動(dòng)單位電位,第十二節(jié) 軀體感覺障礙

40、,（Somatic Sensation）,軀體感覺指作用于軀體感受器的各種刺激在人腦中的反映,完全性感覺缺失,分離性感覺障礙,皮質(zhì)感覺缺失,（一）抑制性癥狀,一個(gè)部位各種感覺缺失,在意識(shí)清醒的情況下某部位出現(xiàn)某 種感覺障礙而該部位其他感覺保存,深淺感覺正常 在無視覺參加的情況下對(duì)刺激部位 物體形狀、重量等不能辨別,（二）刺激性或激惹性癥狀,（二）刺激性或激惹性癥狀,指一般情況下對(duì)正常人不會(huì)引起不適或只引起輕微感覺的

41、刺激，患者卻感覺非常強(qiáng)烈，甚至難以忍受,（二）刺激性或激惹性癥狀,潛伏期長(zhǎng)感受性降低興奮閾增高不愉快的感覺擴(kuò)散性延時(shí)性,發(fā)生在感覺障礙的基礎(chǔ)上，具有以下特點(diǎn)：,（二）刺激性或激惹性癥狀,感覺倒錯(cuò)指對(duì)刺激產(chǎn)生的錯(cuò)誤感覺，如冷的刺激產(chǎn)生熱的感覺，觸覺刺激或其他刺激誤認(rèn)為痛覺等,在沒有任何外界刺激的情況下，患者感到某些部位有蟻行感、麻木、瘙癢、重壓、針刺、冷熱、腫脹，而客觀檢查無感覺障礙,（二）刺激性或激惹性癥狀,是感覺纖維受刺激時(shí)

42、的軀體感受，是機(jī)體的防御機(jī)制。臨床上常見的疼痛可有以下幾種：,局部疼痛 放射性疼痛 擴(kuò)散性疼痛 牽涉性疼痛 幻肢痛 灼燒性神經(jīng)痛,第十三節(jié) 共濟(jì)失調(diào),（Ataxia）,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)指在前庭、脊髓、小腦和椎體外系共同參與下完成運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)與平衡共濟(jì)失調(diào)指小腦、本體感覺及前庭功能障礙導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào),共濟(jì)失調(diào)的分類,引起頭和軀干的共濟(jì)失 調(diào)；導(dǎo)致平衡障礙，姿勢(shì)和 步態(tài)異常 上蚓部病變患者向前傾倒 下蚓部病變患者向后傾倒,

43、蚓部病變:,行走時(shí)患者向患側(cè)傾倒,一側(cè)半球病變:,小腦的結(jié)構(gòu),小腦性共濟(jì)失調(diào),小腦性共濟(jì)失調(diào),,發(fā)聲器官如口唇、舌、咽喉等肌肉的共濟(jì)失調(diào)說話緩慢、發(fā)音不清和聲音斷續(xù)、頓挫或爆發(fā)式，呈爆發(fā)性或吟詩樣語言,小腦性共濟(jì)失調(diào),肌張力減弱或消失鐘擺樣腱反射,小腦性共濟(jì)失調(diào),表3-5共濟(jì)失調(diào)的鑒別,步態(tài)（gait）是指行走、站立的運(yùn)動(dòng)形式與姿態(tài),第十四節(jié) 步態(tài)異常,（一）痙攣性偏癱步態(tài),病側(cè)上肢屈曲、內(nèi)收、旋前，不能自然擺動(dòng)，下肢伸直、外旋，邁

44、步時(shí)將患側(cè)盆骨部提的較高，或腿外旋畫一半圈的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，腳刮擦地面,痙攣性偏癱步態(tài),（二）痙攣性截癱步態(tài),又稱“剪刀樣步態(tài)”患者站立時(shí)雙下肢伸直位，大腿靠近，小腿略分開，雙足下垂伴有內(nèi)旋行走時(shí)兩大腿強(qiáng)烈內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)幾乎緊貼，足前半和趾底部著地，用足尖走路，交叉前進(jìn)，似剪刀狀,痙攣性截癱步態(tài),（三）慌張步態(tài),帕金森病的典型癥狀之一站立時(shí)身體前屈，頭向前探，肘、腕、膝關(guān)節(jié)屈曲，雙臂略微內(nèi)收于軀干前行走時(shí)啟步困難，第一步不能迅速邁出，開

45、始行走后，步履緩慢，后逐漸速度加快，小碎步前進(jìn)，雙上肢自然擺臂減少，停步困難，極易跌倒轉(zhuǎn)身時(shí)以一腳為軸，挪蹭轉(zhuǎn)身,慌張步態(tài),（四）搖擺步態(tài),又稱“鴨步”行走時(shí)軀干部，特別是臀部左右交替擺動(dòng),搖擺步態(tài),,,,（五）跨閾步態(tài),又稱“雞步”是由于脛前肌群病變或腓總神經(jīng)損害導(dǎo)致足尖下垂，足部不能背曲，行走時(shí)，為避免上述因素造成的足尖拖地現(xiàn)象，向前邁步抬腿過高，腳懸起，落腳時(shí)總是足尖先觸及地面，如跨門檻樣,跨閾步態(tài),（六）感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)

46、,感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài),肢體活動(dòng)不穩(wěn)，晃動(dòng)，行走時(shí)姿勢(shì)屈曲，仔細(xì)看地面和雙腿，尋找落腳點(diǎn)及外周支撐,（七）小腦步態(tài),行走時(shí)兩腿分開，步基寬大，站立時(shí)向一側(cè)傾倒，行走不穩(wěn)且向一側(cè)偏斜,小腦步態(tài),指患者在意識(shí)清楚的情況下，出現(xiàn)的不受主觀控制的無目的的異常運(yùn)動(dòng),第十五節(jié) 不自主運(yùn)動(dòng),（Involuntary Movement）,,不自主運(yùn)動(dòng),（一）震顫（tremor）,靜止性震顫（static tremor）是指在安靜和肌肉松弛的情況下出現(xiàn)的震

47、顫 表現(xiàn)為安靜時(shí)出現(xiàn)，活動(dòng)時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失，手指有節(jié)律的抖動(dòng)，每秒約4~6次，呈“搓藥丸樣”，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生于頭、下頜、唇舌、前臂、下肢及足等部位 常見于帕金森病,（一）震顫（tremor）,,,（1）姿勢(shì)性震顫,,,（2）運(yùn)動(dòng)性震顫,肢體和軀干主動(dòng)保持在某種姿勢(shì)時(shí)才出現(xiàn),姿勢(shì)性震顫以上肢為主，頭部及下肢也可見到,常見于特發(fā)性震顫、慢性乙醇中毒、肝性腦病、肝豆?fàn)詈俗冃缘?又稱意向性震顫,在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)的震顫，越接近目標(biāo)震顫越明顯,

48、多見于小腦病變，丘腦、紅核病變時(shí)也可出現(xiàn)此種震顫,（一）震顫（tremor）,（二）舞蹈樣運(yùn)動(dòng)（choreic movement）,,,臨床表現(xiàn)：肢體不規(guī)則、無節(jié)律和無目的的不自主運(yùn)動(dòng)。上肢比下肢重，遠(yuǎn)端比近端重，隨意運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，入睡后消失。頭面部可出現(xiàn)擠眉弄眼、噘嘴伸舌等動(dòng)作 病變部位：尾狀核和殼核,,,又稱指劃動(dòng)作或易變性痙攣 臨床表現(xiàn)：由于上肢遠(yuǎn)端的游走性肌張力增高或降低，而產(chǎn)生手腕及手指作緩慢交替性的伸

49、屈動(dòng)作。有時(shí)出現(xiàn)發(fā)音不清和鬼臉，亦可出現(xiàn)足部不自主動(dòng)作,（三）手足徐動(dòng)癥（athetosis）,,,病變位于基底節(jié)，又稱變形性肌張力障礙臨床表現(xiàn)為：軀干和四肢發(fā)生的不自主的扭曲運(yùn)動(dòng)，軀干及脊旁肌受累引起的圍繞軀干或肢體長(zhǎng)軸的緩慢旋轉(zhuǎn)性不自主運(yùn)動(dòng)是本癥的特征性表現(xiàn)。頸肌受累時(shí)出現(xiàn)的痙攣性斜頸是本癥的一種特殊局限性類,（四）扭轉(zhuǎn)痙攣（torsion spasm）,,,（五）偏身投擲運(yùn)動(dòng)（hemiballismus）,為一側(cè)肢體猛烈的投擲

50、樣的不自主運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度大，力量強(qiáng)，以肢體近端為重 為對(duì)側(cè)丘腦底核損害所致，也可見于紋狀體至丘腦底核傳導(dǎo)通路的病變,,,（六）抽動(dòng)癥（tics）,為單個(gè)或多個(gè)肌肉的快速收縮動(dòng)作，固定一處或呈游走性 表現(xiàn)為擠眉弄眼、面肌抽動(dòng)、鼻翼扇動(dòng)、噘嘴。如果累及呼吸及發(fā)音肌肉時(shí)，抽動(dòng)時(shí)伴有不自主的發(fā)音，或伴有穢語，故稱“抽動(dòng)穢語綜合征”,第十六節(jié) 尿便障礙,,（一）感覺障礙性膀胱,（二）運(yùn)動(dòng)障礙性膀胱,（三）自主性膀胱,（四）反射性膀胱,

51、（五）無抑制性膀胱,（二）大便失禁,（三）自動(dòng)性排便,（一）便秘,,,,一、排尿障礙,二、排便障礙,（四）排便急迫,尿便障礙,尿便障礙包括排尿障礙和排便障礙，主要由自主神經(jīng)功能紊亂所致，病變部位在皮質(zhì)、下丘腦、腦干和脊髓,第十七節(jié) 顱內(nèi)壓異常和腦疝,成人：80 ～ 180mmH2O,兒童：40 ～100 mmH2O,顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)壓降低,一、顱內(nèi)壓異常,腦組織體積增加 –腦水腫顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)血容量增加腦脊液增加（腦積水）

52、顱腔狹小,一、顱內(nèi)壓異常,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),表3-6 急性和慢性顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)鑒別,良性顱內(nèi)壓增高（benign intracranial hypertension）以顱內(nèi)壓增高為特征的一組綜合征，又稱為“假腦瘤”,,,臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高，腰穿壓力>200mmH2O 伴頭痛、嘔吐及視力障礙 神經(jīng)系統(tǒng)檢查除視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹外，無其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 頭顱CT或MRI顯示無腦室擴(kuò)大或顱內(nèi)占位病變,一、顱內(nèi)壓異

53、常,二、腦疝,顳葉內(nèi)側(cè)海馬回及鉤回等結(jié)構(gòu)疝入小腦幕裂孔而形成顱內(nèi)壓增高的癥狀明顯加重意識(shí)障礙進(jìn)行性惡化動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可為早期癥狀（尤其瞳孔改變）雙側(cè)錐體束損害體征去腦強(qiáng)直及生命體征的改變,,,,外側(cè)型（鉤回疝）,,,二、腦疝,,,中央型（中心疝）,小腦幕上內(nèi)容物向下移位通過小腦幕裂孔，使腦干逐層受累明顯的意識(shí)障礙，進(jìn)行性加重呼吸改變較明顯 瞳孔可至疾病中晚期才出現(xiàn)改變 較易出現(xiàn)去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直,小腦扁桃體及鄰近小腦組織向