概要-麻、痢

1、,概念 羅 瓊麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染?。粋魅拘院軓?；臨床上以發(fā)熱、結膜炎、上呼吸道炎、麻疹粘膜斑及全身斑丘疹為主要表現(xiàn)。接種麻疹減毒活疫苗可預防其流行；麻疹被國際消滅疾病特別工作組（ITFDE）列為全球可能消滅的8種傳染病之一。,Measles,本章就以下問

2、題加以討論： 病因與發(fā)病機制 流行病學 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 診斷與鑒別診斷 治療原則與預防,[病因與發(fā)病機制] Measles,病因麻疹病毒屬粘液病毒；該病毒在外界生存能力不強，不耐熱，55℃15分鐘即被破壞，但能耐寒；飛沫內(nèi)含的病毒在流通的空氣中或日光下半小時便失去活力；對一般消毒劑敏感。,[病因與發(fā)病機制] Me

3、asles,發(fā)病機制麻疹病毒侵入上呼吸道和眼結膜上皮細胞，并在其內(nèi)繁殖，引起局部炎癥反應和發(fā)熱。病毒入血形成第一次病毒血癥；被單核吞噬系統(tǒng)吞噬后在其內(nèi)繁殖，再次入血，形成第二次病毒血癥，此時出現(xiàn)高熱和皮疹。病毒血癥持續(xù)到出疹后第二天，以后漸愈。,[流行病學] Measles,病人是唯一的傳染源，從發(fā)病前2 天至出疹后5 天內(nèi)均有傳染性；病毒通過飛沫直接傳播，間接傳播少見；任何季節(jié)均可發(fā)病，冬春季最多；,[

4、流行病學]（續(xù)） Measles,人類普遍敏感，但6個月以前受母親抗體的保護，6個月至5歲小兒患病最多； 麻疹疫苗普遍接種以來周期性流行特征消失，發(fā)病年齡向上推移，孕齡婦女可能缺乏免疫，以致出現(xiàn)先天性麻疹、新生兒和小嬰兒出麻疹。,[臨床表現(xiàn)] Measles,以下分期討論典型麻疹的過程： 潛伏期 前驅期

5、 出疹期 恢復期,[臨床表現(xiàn)] Measles,潛伏期 6~18天，平均10~14天，接受過被動免疫者可延長至3~4周。,[臨床表現(xiàn)] Measles,前驅期 一般3~4天，發(fā)熱、上呼吸道炎癥和麻疹粘膜斑為其特征：體溫逐漸升高，頭痛、咳嗽、流涕、噴嚏、眼瞼浮腫 、結膜充血、畏光流淚、或有漿液膿性分泌物。第2 天（24~4

6、8hr.) 大部分患兒出現(xiàn)Koplik’s spots,在下磨牙相對應的頰粘膜上，0.5~1.0mm的白色斑點，周圍紅暈。常有精神委靡、納差、嘔吐及腹瀉。,[臨床表現(xiàn)] Measles,前驅期續(xù) 此期內(nèi)病毒大量復制，鼻咽分泌物、尿和血液中有大量病毒，傳染性最強。,[臨床表現(xiàn)] Measles,出疹期 一般3~5天。當呼吸道癥狀及體溫達到高峰（40~40.5℃），此

7、時患兒開始出現(xiàn)皮疹，出疹順序為耳后發(fā)際、面、頸、軀干、四肢及手心足底。,[臨床表現(xiàn)] Measles,出疹期（續(xù)） 淡紅色的斑丘疹，壓之退色,直徑約2~4mm，分散，疹間可見正常皮膚，皮疹也可融合；皮疹因真皮內(nèi)血管內(nèi)皮細胞腫脹增生、單核細胞浸潤并滲 出所致。,[臨床表現(xiàn)] Measles,出疹期 （續(xù)） 少數(shù)病兒出現(xiàn)黑麻疹，可能伴有DIC，病情嚴重。 出疹期全

8、身中毒癥狀加重，高熱時常有譫忘、易激惹及嗜睡；咳嗽加劇，肺部可聞少量羅音，X線檢查可見肺紋理增多。,Measles,,[臨床表現(xiàn)] Measles,恢復期 一般在出疹3~4天后。皮疹按出疹順序消退，同時有米糠樣脫屑（表皮細胞壞死、變性所致）及褐色色素沉著（血滲出血管外，紅細胞崩解所致 ），1~2周消退。此期體溫下降，全身情況好轉。 除以上典型麻疹外，還有輕型麻疹、重型麻疹、無疹型麻疹、異型麻疹和成人麻

9、疹。,[并發(fā)癥] Measles,喉、氣管、支氣管炎 麻疹病毒本身可導致整個呼吸道炎癥。若繼發(fā)病毒或細菌感染，病情更嚴重，<3歲的小兒喉腔狹小、粘膜層血管豐富、結締組織疏松，炎癥致充血水腫可造成呼吸道阻塞，有窒息致死的可能，需要及時氣管切開。,[并發(fā)癥] Measles,肺炎 麻疹病毒引起的原發(fā)性肺炎中的一種是間質性肺炎，常隨皮疹出齊而好轉。另一

10、種是巨細胞性肺炎（giant cell pneumonia),見于有免疫缺陷的患兒，此類病人缺乏皮疹和特異性抗體，病死率高。,[并發(fā)癥] Measles,肺炎（續(xù)） 麻疹繼發(fā)性肺炎可由金黃色葡萄球菌、流感桿菌或腺病毒引起，可發(fā)生于麻疹各時期，以出疹期最多，多表現(xiàn)為皮疹開始消退而體溫不降，或體溫退而復升，咳嗽和呼吸困難加重，可累及胸膜，病情重，病死率高。,[并發(fā)癥]

11、 Measles,心肌炎麻疹腦炎 麻疹患兒可有腦部病變，因病毒直接侵犯或自身免疫所致。10％麻疹病人CSF異常，50％有EEG改變，但臨床診斷者僅1~2‰。多數(shù)在充分出疹后期 ，也可見于疹前或疹后。表現(xiàn)為體溫再次升高，意識改變、驚厥、昏迷。CSF有輕度單核細胞和蛋白質增多。病死率高，后遺癥多。,[并發(fā)癥] Measles,亞急性硬化性全腦炎（SSPE)、格林巴利綜合征和偏癱等。結核惡化。

12、營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥。,[診斷與鑒別診斷] Measles,診斷： 根據(jù)麻疹接觸史，前軀期卡他癥狀，麻疹粘膜斑，皮疹形態(tài)和出疹順序，尋疹與發(fā)熱的關系，疹退后脫屑和色素沉著等特點，較易得出診斷。,[診斷與鑒別診斷] Measles,診斷（續(xù)） 前軀期鼻咽部分泌物找到多核巨細胞及尿中找到包涵體細胞對早期診斷有幫助。在出疹1~2天時用ELISA法測出麻疹體也可診斷。,麻疹前軀期鼻咽分泌物WF多核巨細胞,[

13、診斷與鑒別診斷] Measles,本病還應與其他發(fā)熱出疹性疾病鑒別：風疹 由風疹病毒引起。發(fā)熱半天至1天出疹，皮疹自面部先出，繼而軀干及四肢，斑丘疹，疹間有正常皮膚，疹退不留色素沉著及脫屑。全身癥狀輕，耳后、枕后、頸后淋巴結腫大并觸痛。,[診斷與鑒別診斷] Measles,2，幼兒急疹 人皰疹病毒6型引起。高熱3~5天，熱退疹出，紅色斑丘疹，頸及軀干較多，1天出齊，次日消退。一般情況好，耳后、枕后林巴結也

14、可腫大。,[診斷與鑒別診斷] Measles,3，猩紅熱 由乙型溶血性鏈球菌所致。皮膚彌漫充血，并有密集針頭大小的丘疹，可見咽頰炎、扁桃體炎、帕氏線、口周蒼白、楊梅舌等，3~5天后疹退，1周后大片脫皮。,猩紅熱皮疹,猩紅熱脫皮,[診斷與鑒別診斷] Measles,4，腸道病毒感染 指埃可病毒或柯薩奇病毒感染。發(fā)熱時或熱退后出疹，皮疹多樣化，有散在斑丘疹或斑疹，很少融合，1~3天消退，不脫屑，有時可呈紫癜樣或水泡樣

15、皮疹。5，藥物疹 有服藥史，皮疹因藥物及病人而異，如斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹。皮疹有癢感，摩擦及受壓部位疹多。,[治療] Measles,1，一般治療 臥床休息，要求室內(nèi)有適當溫度、濕度、光線柔和；給予充足的水分、容易消化而有一定營養(yǎng)的食品；保持皮膚及粘膜清潔。2，對癥治療 麻疹患兒對維生素A的需要量大，可常規(guī)給維生素A，高熱時可用少量解熱藥。煩躁時可用適量鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥。對咳嗽

16、主要用祛痰藥，劇咳時可用適量鎮(zhèn)咳藥。 繼發(fā)細菌感染時給抗生素。,[預防] Measles,（一）被動免疫 對體弱嬰幼兒或易感兒在接觸麻疹病人后5天內(nèi)肌注人丙種球蛋白0.25ml/kg,可以預防麻疹。這種被動免疫只能維持3~8周。如果在5天后注射，或者劑量不足，可能出現(xiàn)輕型麻疹。,[預防] Measles,（二）主動免疫 麻疹減毒活

17、疫苗的預 防效果可達90％。接種后有5~15％小兒發(fā)生輕微發(fā)熱反應，少數(shù)在發(fā)熱后還會出疹（很輕）。國內(nèi)8個月嬰兒初種，7歲復種。近年來發(fā)現(xiàn)一些8個月以下的嬰兒出麻疹，原因在于其母親未出過麻疹，其嬰兒體內(nèi)就沒有麻疹抗體，故有人提出適當提早接種。,[預防] Measles,（三）控制傳染源 麻疹病毒經(jīng)飛沫傳染，患兒從接觸麻疹后7天至出疹后5天均有傳染性，在此期 間作嚴格的呼吸道隔離。合并肺炎

18、者隔離至出疹后10 天。麻疹的傳染性很強，易感者接觸麻疹后90％以上會發(fā)病，故應檢疫3周。,[預防] meales,（四）切斷傳播途徑 病人衣物應曝曬；病人住過的房間要通風，并用紫外線消毒。在麻疹流行季節(jié)，易感兒盡少去公共場所，兒科門診或綜合醫(yī)院門診要做好分診。 避免許多病人在一起輸液?。。?另題,先報告一個病例,病例,夏日炎炎，一個5歲男孩隨母親從外地來烏市，途中吃了

19、些涼皮子和生黃瓜，當夜孩子發(fā)高熱，在一家診所輸液，后半夜突然抽風不止，注射抗驚厥藥后轉到一家醫(yī)院，急診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒昏迷，四肢冰涼，血壓測不到，取大便檢查后作出診斷，搶救無效，次日凌晨死亡。 什么病？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中毒型細菌性痢疾,Bacillary dysentery,

20、 toxic type 羅 瓊,[臨床表現(xiàn)] BDTT,痢疾桿菌產(chǎn)生大量內(nèi)素和少量外毒素，引起全身強烈反應，微血管痙攣，微循環(huán)障礙，出現(xiàn)休克、DIC、腦水腫，顱內(nèi)高壓。,[臨床表現(xiàn)] BDTT,本型痢疾多見于2~7歲平時看來健壯的兒童。當食入染有痢疾桿菌的食物后1~2天，少則數(shù)小時，突然起病，

21、高熱可>40℃，反復驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯，甚至無腹痛與腹瀉；也有患普通痢疾2~3天后發(fā)展為中毒型細菌性痢疾者。臨床有3型。,[臨床表現(xiàn)] BDTT,（一）休克型 早期精神委糜，隨病情加重出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，脈搏細數(shù)，呼吸加快，血壓降低，脈壓差小?？砂l(fā)展為心、肺、血液、腎臟等多系統(tǒng)功能衰竭。,[臨床表現(xiàn)] BDTT

22、,（二）腦型 因腦缺氧、水腫而發(fā)生反復驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表現(xiàn)嗜睡、嘔吐、頭痛、血壓偏高，心率相對緩慢。隨病情進展意識由煩躁、譫忘、進而昏迷。出現(xiàn)呼吸衰竭，表現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、呼吸暫停、嘆息樣呼吸、下頜呼吸等。瞳孔忽大忽小或兩側不等大，對光反應遲鈍或消 失。,[臨床表現(xiàn)] BDTT,（三）混合型 同時具有以上兩型表現(xiàn)，病情最危重?。。?[實驗室檢查] BDTT,（一）大

23、便常規(guī) 病初大便可正常，以后出現(xiàn)粘液膿血，鏡檢可見大量膿細胞、紅細胞、和/或吞噬細胞。（二）細菌培養(yǎng) 欲提高陽性率，臨床方面應做到早期培養(yǎng)、反復多次培養(yǎng)、取帶膿血的大便培養(yǎng)。,[實驗室檢查] BDTT,（三）血常規(guī) 白細胞增高，分類左移。（四）快速診斷 用熒光標記的痢疾桿菌特異性多價抗體檢測糞便中的痢疾桿菌， 但其特異性有待提高。,[診斷] BDTT,夏秋，2~7歲

24、小兒突起高熱、反復驚厥、迅速出現(xiàn)腦病和/或休克， 瞬間惡化，應考慮毒痢而追問不潔飲食史，并送糞便檢查。若無大便，可用取便管或灌腸取糞便。,[鑒別診斷] BDTT,（一）高熱驚厥 多見于6m~3y小兒，常在上感體溫突然升高時出現(xiàn)驚厥、抽搐時間短，驚止后一般情況尚好，無其他中毒癥狀，一次病程中僅發(fā)生1~2次驚厥，既往多有高熱驚厥史，糞便檢查正常。,[鑒別診斷] BDTT,（二）流行性乙型

25、腦炎 高熱、驚厥、意識障礙與毒痢相似。但有腦膜刺激征、CSF不正常。新疆無此病流行。,[鑒別診斷] BDTT,（三 ）腸炎、結腸炎 致病性大腸桿菌、鼠傷寒沙門菌、葡萄球菌、嗜鹽菌等腸炎都可引起膿血便、嚴 重中毒癥狀和休克。除依據(jù)臨床特點鑒別外，主要依據(jù)致病菌培養(yǎng)結果診斷。,[治療] BDTT,分秒必爭， 積極搶求。 要點如下：,[治療]

26、 BDTT,（一）降溫止驚 綜合應用物理降溫、藥物降溫或亞冬眠。冷鹽水灌腸既可降溫、又可取糞便送檢。亞冬眠用氯丙嗪、異丙嗪各1~2mg/kg肌注，或稀釋后靜注?？焖俳禍刂?6℃~37℃，根據(jù)患兒體溫、睡眠和呼吸情況調整給藥次數(shù)和劑量，每2~5小時一次，一般3~4次，維持亞冬眠 12~24小時。,[治療] BDTT,（一）降溫止驚（續(xù)） 驚厥不止

27、者可靜脈注射安定，每次0.1~0.2mg/kg(最大劑量10mg /次）；或水合氯醛灌腸；或肌注苯巴比妥鈉。,[治療] BDTT,（二）防治腦水腫和呼吸衰竭 保持呼吸道通暢；吸氧；使用脫水劑、利尿劑、皮質激素脫水降低顱內(nèi)壓。20％甘露醇每次0.5~1.0g/kg，6~8小時一次。有呼吸衰竭者及早使用呼吸機。,[治療] BDTT,（三）治療循環(huán)衰竭 1

28、，擴容、糾酸、維持水與電解質平衡； 2，在擴容的基礎上應用血管活性藥物，以改善循環(huán)，常用藥物有東莨菪堿、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等；,[治療] BDTT,（三）治療循環(huán)衰竭3，其他藥物：如腎上腺皮質激素，應早期、大劑量、短程應用，國內(nèi)常用地塞米松3mg/kg; 納絡酮能有效提高血壓和心肌收縮力，每次0.01~0.02mg/kg,肌注或靜注，必要時重復。,[治療]