膿胸2010-3-8

1、膿胸,胸外科 韓勇,教學(xué)重點(diǎn),1.膿胸的病因、病理生理和膿胸的分類2.膿胸的感染途徑和臨床表現(xiàn)3.慢性膿胸的病因，臨床表現(xiàn), 和外科治療原則,難點(diǎn),慢性膿胸的病因，臨床表現(xiàn)幾種疾病的外科治療原則,膿胸的定義,不同致病菌引起胸膜腔感染后產(chǎn)生的 膿液在胸膜腔內(nèi)的積聚,病程的長(zhǎng)短 急性膿胸(6周)、慢性膿胸 病原致病菌 化膿性、

2、結(jié)核性、其他 胸膜腔受累 局限性膿胸、全膿胸 1). 葉間膿胸; 2). 膈上膿胸; 3). 縱隔膿胸； 4). 包裹性膿胸,膿胸的分類,,,,,,,,,,,,,,,,1,1,2,3,4,5,膿胸的多發(fā)部位,,病因 Etiology:,金黃色葡萄球菌,小兒90% 肺炎雙球菌、鏈球菌大腸桿菌,變形桿菌結(jié)核桿菌,

3、少見放線菌,阿米巴原蟲感染少見,急性膿胸Acute Thoracic Empyema,病 因,肺部感染：約60％的急性膿胸繼發(fā)于肺部炎性病變，肺膿腫可直接侵及胸膜或破潰產(chǎn)生急性膿胸鄰近組織化膿性病灶：縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫，致病菌經(jīng)淋巴組織或直接穿破侵入胸膜腔，可形成單側(cè)或雙側(cè)膿胸,胸部手術(shù)胸部創(chuàng)傷敗血癥或膿毒血癥其他,感染途徑 Infective Pathway,（1）直接擴(kuò)散：肺膿腫破入胸腔、外傷、手術(shù)

4、 污染（2）淋巴途徑：經(jīng)淋巴管通路侵犯胸膜腔。（3）血源播散：敗血癥或膿毒血癥,病理過程,滲出期（急性期）： 胸膜充血，滲出，白細(xì)胞及纖維素增多，成為膿液纖維素期（過度期）： 膿液含有大量纖維蛋白，沉積于臟、壁層胸膜機(jī)化期（慢性期）： 纖維素機(jī)化形成纖維板，鈣化。,膿液的特點(diǎn),肺炎雙球菌 稠厚,易廣泛粘連溶血性鏈球菌 稀薄，不易局限葡萄球菌 稠如糊狀，易形成多房性膿腔,大腸桿菌

5、 稀薄，糞臭，不易局限厭氧菌 組織壞死重，惡臭味結(jié)核： 稀薄、有干酪樣物質(zhì)阿米巴： 巧克力色糊狀,臨床表現(xiàn) Clinical Feature,癥狀 (symptom)： 急性化膿性炎癥反應(yīng) 呼吸功能障礙 伴有支氣管胸膜瘺者：咳大量膿痰,體征 (signs)： 患側(cè)胸廓飽滿 肋間隙增寬叩濁

6、 呼吸音減弱或消失 縱隔向健側(cè)移,臨床表現(xiàn) Clinical Feature,病史：體格檢查X線: a. 全膿胸：大片致密陰影，縱隔健移。 B. 包裹性膿胸 c. 膿氣胸：可見液平面。 超聲波： 穿刺： a. 抽出膿液即可確診。 b. 膿液送檢：常規(guī)，培養(yǎng)，藥敏實(shí)驗(yàn)。,診 斷 Diagnosis,CT表現(xiàn),治療,急性膿胸的治療

7、原則： Therapeutic Principal 排出膿液促使肺早日復(fù)張。 控制原發(fā)感染,排除膿液,一歲以下的嬰幼兒穿刺及胸腔內(nèi)注入抗菌素治療年齡大者，盡早施行胸腔閉式引流，排盡膿液。引流方式；肋間引流、肋床引流,胸腔閉式引流Closed Drainage：,指征:a. 癥狀無改善，感染無控制.b.  大量積膿抽后有增。c.   膿液稠厚不易抽出。d. 

8、 大量氣體，懷疑伴有氣管或食管瘺。e. 膿液惡臭，即腐敗性膿胸。,早，粗，低，晚部位為膿腔的最低處，一般為腋后線第7肋間，如為包裹性，引流前應(yīng)在X線或超聲下定好位。保證引流通暢，鼓勵(lì)病人多下地活動(dòng)。,慢性膿胸 Chronic Thoracic Empyema,概念,急性膿胸治療不徹底，病程超過6周膿液粘稠并有大量纖維素，這些纖維素沉積在臟壁兩層胸膜上，形成很厚的胸膜纖維板，限制肺組織的膨脹，膿腔不能進(jìn)一步縮小，即形

9、成慢性膿胸。,病因 Etiology,1. 急性膿胸就診過遲或未及時(shí)治療。2. 急性膿胸處理不當(dāng)3. 膿腔內(nèi)有異物存留4. 原發(fā)病變未控制5. 特異性感染,病理改變,慢性膿胸，大量纖維素沉積并逐漸機(jī)化，厚纖維板。支氣管胸膜瘺穿破胸膜向外侵犯，穿過肋間，形成啞鈴型膿腫穿透皮膚--胸膜皮膚瘺。,臨床表現(xiàn) Clinical Feature,癥狀： 體征：胸廓塌陷，肋間隙變窄，叩實(shí)， 縱隔

10、氣管患移，脊柱側(cè)彎，呼吸音消失，杵狀指。 有支氣管胸膜瘺者，咳大量膿痰，且與體位有關(guān)。 合并皮膚瘺時(shí)，有膿液自瘺口外溢。,診斷 Diagnosis,X線： 胸廓塌陷、胸膜明顯增厚，肋間變窄， 縱隔患移，膈肌抬高。 穿刺： 抽出膿液即可確診。 膿液送檢：常規(guī)培養(yǎng)，藥敏實(shí)驗(yàn)。,細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),慢性膿胸如未作過胸穿或胸腔閉式引流，應(yīng)該作胸穿，抽取膿液確定診斷，

11、并作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便明確致病菌及選擇有效抗生素。,治療,原則：清除異物，消滅膿腔，盡可能多保存肺功能。,慢性膿胸腔的膿引流要求,位置要合適  引流管的口徑要足夠大 肋床切開法行胸腔閉式引流慢性膿胸膿液極少時(shí)，改為開放引流。,慢性膿胸外科方法,VATSDecorticationMuscle/tissue transpositionthoracoplasty,胸膜纖維板剝脫術(shù)

12、 Decortication   剝脫壁層及臟層胸膜增厚的纖維板 消滅膿腔，保持胸廓的正常形態(tài)的手術(shù)。,膿胸纖維板剝脫術(shù),胸廓成形術(shù) Thoracoplasty   胸廓成形術(shù)是將部分肋骨切除，使胸廓塌陷，壓縮消滅膿腔的手術(shù)。,,“In the last analysis, a thoracoplasty is used to close a pulmonary cav

13、ity that no other operation can close.” John Alexander, 1937,胸廓成形術(shù),帶蒂大網(wǎng)膜填充術(shù)   帶蒂大網(wǎng)膜填充胸腔適用于治療各種慢性膿胸，甚至是體質(zhì)很差不適宜行胸廓成形術(shù)的患者，以及難以用其他方法治愈的膿胸，如兩側(cè)均有肺內(nèi)病變的慢性膿胸。,結(jié)核性膿胸 ( tuberculou