入托、入學兒童預防接種證查驗登記表

1、附件4入托、入學兒童預防接種證查驗登記表（托幼機構和學校用）入托、入學兒童預防接種證查驗登記表（托幼機構和學校用）登記單位：年級：班級：登記人：登記日期：年月日乙肝疫苗乙肝疫苗脊灰疫苗脊灰疫苗百白破疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹含麻疹成分疫成分疫苗A群流腦流腦疫苗疫苗ACAC流腦疫流腦疫苗乙腦乙腦疫苗疫苗甲肝疫苗是否完是否完成補種成補種編號兒童兒童姓名姓名性別出生出生日期日期家長家長聯(lián)系聯(lián)系電話電話是否有接種證是否全程接種卡介苗12312

2、3412341212121212345678910111213查驗小計漏種小計補種小計說明：說明：1、此表由托幼機構或學校根據(jù)“兒童接種證”和“入托入學兒童預防接種情況查驗證明”填寫，每年9月底前和11月底前報本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心；2、對已完成全程接種兒童在“是否全程接種”欄內寫“是”；對未完成全程接種者填寫“否”，并在需要補種疫苗和劑次欄內打“”；3、對漏種兒童在完成相應疫苗和劑次補種后記錄接種時間“日月”，并在完成補種后

3、在“補種是否完成”欄中填寫結果；4、以班級為單位匯總統(tǒng)計接種證查驗、漏種和補種完成情況。附件2兒童預防接種情況審核報告兒童預防接種情況審核報告（參考格式）兒童姓名性別出生日期年月日接種證號：家長姓名聯(lián)系電話住址：經(jīng)審核預防接種記錄，在“①全程接種、②需要補種、③因禁忌不補種”中選擇一項打“√”①（）該兒童已經(jīng)按照免疫程序完成歲兒童免疫規(guī)劃疫苗接種。②（）該兒童未按照免疫程序接種疫苗，請幼兒園學校督促該兒童到接種單位補種疫苗，并在完成補種

4、后再次查驗接種證和本報告。③（）該兒童因接種禁忌漏種疫苗，不需補種。表：兒童漏種疫苗和劑次登記表表：兒童漏種疫苗和劑次登記表漏種疫苗和劑次漏種疫苗和劑次補種完成情況補種完成情況漏種疫苗名稱漏種疫苗名稱第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗AC流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗備注：1.對于①全程接種、③因禁忌不補種疫苗的兒童，填寫一聯(lián)由家長交學校查驗。2.對于②需要補種的