乳腺外科醫(yī)師和病理醫(yī)師的溝通與合作-增補(bǔ)v1

1、乳腺外科醫(yī)師和病理醫(yī)師的溝通與合作,曾韻潔,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院病理科,內(nèi)容提要,準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的重要指導(dǎo)意義如何加強(qiáng)乳腺外科醫(yī)師和病理醫(yī)師的溝通與合作,準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的重要指導(dǎo)意義,第一部分,,,外院會(huì)診病例,XX，女，40歲。因“右乳無(wú)痛漸進(jìn)增大腫物2年”入院。術(shù)前B超示：右乳4.0X2.5cm實(shí)性占位。術(shù)中冰凍確診乳腺癌，行“右乳癌改良根治術(shù)”。,（右側(cè)）乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（ II級(jí)），

2、伴有導(dǎo)管原位癌, 淋巴結(jié)（ 0/13）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移 。 免疫組化：ER(+++), PR(++), Her2(3+), Ki67 20%(+), P53(-),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院術(shù)后病理報(bào)告：,,該院臨床醫(yī)師給出的診斷和治療方案:,診 斷：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（T2N0M0）IIA期,治療方案：化療 內(nèi)分泌治療 赫賽汀治療,病理報(bào)告——信息完整嗎？后續(xù)治療——方案明確嗎？,無(wú),II級(jí),無(wú),病理報(bào)告解讀：,該病理

3、報(bào)告欠缺的重要信息：,原位癌和浸潤(rùn)癌在腫瘤中的比例其與治療和預(yù)后密切相關(guān)。,如何理解“4.0 cm的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴原位癌”?,,,,原位癌,浸潤(rùn)癌,,,,,,,,,,,,,乳腺腫物,,,,,,,浸潤(rùn)灶的大小是指導(dǎo)臨床腫瘤治療和預(yù)測(cè)預(yù)后的重要信息。,原位癌和浸潤(rùn)癌比例不同，治療方案和預(yù)后亦不同,,如何理解pTNM病理學(xué)腫瘤大小?,病理學(xué)的腫瘤大小是指腫瘤的浸潤(rùn)部分，導(dǎo)管內(nèi)癌部分不被考慮在內(nèi)，即腫瘤大小應(yīng)取浸潤(rùn)病灶的測(cè)量值。,《WHO 乳

4、腺及女性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2003版。付麗等主編 ，乳腺腫瘤病理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2008版。,,,,,,0.6mm,0.5mm,6mm,我院病理會(huì)診后結(jié)論：,,13,我院的病理報(bào)告,（右側(cè)）乳腺導(dǎo)管原位癌（中等級(jí)別），伴多灶性浸潤(rùn)，浸潤(rùn)灶最大直徑6mm，符合浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(II級(jí))，未見(jiàn)明確脈管浸潤(rùn)，淋巴結(jié)（ 0/13）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移 。,免疫組化 : ER(+++),PR(++), Her2浸潤(rùn)癌細(xì)胞(3

5、+), Ki67 20%(+), P53 (-)。,我院FISH 檢測(cè)結(jié)果： Her2基因有擴(kuò)增,,,,修正診斷：,pT1bN0M0,I 期,治療方案：,內(nèi)分泌治療,分子靶向治療: 赫賽汀(或不需要),輔助化療(或不需要),預(yù) 后：,較好,修正的診斷及治療方案,,,,,,,,,該病例引發(fā)的思考,正確評(píng)估乳腺癌病人預(yù)后和制定個(gè)體化治療方案需要病理醫(yī)師提供準(zhǔn)確的病理信息。,如何獲得準(zhǔn)確的病理信息還有待于病理科醫(yī)師和外科醫(yī)師進(jìn)行

6、良好的溝通和合作。,如何加強(qiáng)乳腺外科醫(yī)師和病理醫(yī)師的溝通與合作,第二部分,,,,術(shù)中冰凍診斷,乳腺科和病理科的溝通合作主要體現(xiàn)在：,,術(shù)后常規(guī)診斷,,決定手術(shù)方式,,術(shù)后綜合治療,,,,,,,（1）手術(shù)中冰凍病理診斷決定手術(shù)方式,乳腺腫物病理診斷,保乳手術(shù)判斷切緣腫瘤殘留情況,前哨淋巴結(jié)診斷決定腋窩手術(shù)方式,良性,惡性,（2）手術(shù)后規(guī)范化、個(gè)體化的綜合治療需要準(zhǔn)確的 病理分期和詳細(xì)的病理信息,病理診斷需區(qū)

7、分導(dǎo)管原位癌和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，以及各自在腫瘤中所占的比例等免疫組化確定乳腺癌的分子分型：ER PR HER2 Ki67等,2011 St Gallen Consensus,乳腺癌的分子分型,,2011 St Gallen Consensus,分子分型指導(dǎo)下的治療方案,,,現(xiàn)代診療模式對(duì)多學(xué)科溝通和合作的需求日益顯著：,外科需求“量”的增加 項(xiàng)目增加：如保乳、保腋窩外科需求“質(zhì)”的增加 如微浸潤(rùn)癌灶大??；腋窩淋

8、巴結(jié)的ITC、微、宏轉(zhuǎn)移。,技術(shù)要求越來(lái)越精細(xì)！協(xié)同合作越來(lái)越重要！,,,乳腺外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師聯(lián)系越來(lái)越緊密，需要建立更好的溝通與合作渠道。,,,如何進(jìn)行溝通？,,,孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺科和病理科科室溝通合作的模式介紹,建立臨床-病理-臨床的診療模式 外科醫(yī)師：診療工作的“執(zhí)行者” 病理醫(yī)師：輔助外科醫(yī)師解決臨床和手術(shù)中需要解決的問(wèn)題，以保證整個(gè)診療過(guò)程的順利進(jìn)行 建立科室間人員交流的平臺(tái)建立科室間技術(shù)交流

9、的平臺(tái),科室間的溝通合作滲透在診療過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié),病理科醫(yī)師參加乳腺外科的查房，床邊解答疑難病例; 每周一次病理科醫(yī)師到手術(shù)室參與指導(dǎo)術(shù)中標(biāo)本的定位和取材; 乳頭溢液，錯(cuò)構(gòu)瘤，微小鈣化乳腺外科的培訓(xùn)醫(yī)師必須到病理科接受至少1-3個(gè)月的基礎(chǔ)培訓(xùn)； 目的：了解病理標(biāo)本制作及病理診斷的基本過(guò)程。病理科的培訓(xùn)醫(yī)師必須到乳腺外科接受1-3月的培訓(xùn)； 目的：了解診療過(guò)程及外科醫(yī)師的需求。病理科醫(yī)師定期到乳腺外科

10、講課，介紹乳腺病理新進(jìn)展。,面臨的困境,信息不對(duì)稱(chēng)：外科醫(yī)師不了解病理科的運(yùn)作過(guò)程，產(chǎn)生理解差異。病理科收費(fèi)低，尤其是冰凍病理切片收費(fèi) （每“例”病人收300元）工作量大，工作時(shí)間長(zhǎng) （一臺(tái)保乳手術(shù)術(shù)中平均標(biāo)本10份，冰凍病理切片約需 70-80分鐘）病理科自身觀念的轉(zhuǎn)變,不斷磨合，不斷溝通！,堅(jiān)持和完善科室溝通17年取得的成果：,提高臨床診療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。 保乳手術(shù)一次成功率達(dá)79.3%；（保乳手術(shù)成功

11、率高，避免了二次手術(shù)給患者的生理和心理 帶來(lái)創(chuàng)傷，產(chǎn)生了良好的社會(huì)效應(yīng)）。 保腋窩成功率高。及時(shí)溝通配合，保證醫(yī)療安全。相互提高，減少了誤診率。,多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，建立優(yōu)勢(shì)學(xué)科群，更大限度的突出我院的專(zhuān)科重點(diǎn)，擴(kuò)大影響，創(chuàng)造更好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。培養(yǎng)具有多學(xué)科背景的綜合人才，建立了臨床研究和基礎(chǔ)研究的平臺(tái)。,對(duì)學(xué)科建設(shè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響,互相理解，互相支持，共同進(jìn)步,標(biāo)本的規(guī)范處理及HER2檢測(cè)的相關(guān)問(wèn)題,特別介紹：,,,

12、,,,,,,,,,切片,,,,,,,,,,,脫水包埋,,,,,,固定,,,,,,切片,染片HE/IHC/ISH,診斷判讀,標(biāo)本收取,標(biāo)本送檢及HER2檢測(cè)流程,一、及時(shí)切開(kāi)固定,采用10%中性緩沖福爾馬林溶液，標(biāo)本離體后30min內(nèi)固定，不宜超過(guò)1h。,二、固定液選擇,選用10%NBF（中性緩沖福爾馬林）不宜使用其它固定液，非10%中性緩沖福爾馬林制劑（酒精、丙酮）可能會(huì)妨礙IHC和ISH檢測(cè)的可靠性不建議手術(shù)室自行配

13、置（存在濃度不夠、過(guò)高、非中性緩沖液等問(wèn)題）建議統(tǒng)一采購(gòu)商品化的固定液。,三、標(biāo)本:固定液 = 1:10,四、固定時(shí)間,手術(shù)標(biāo)本：6-48h 穿刺活檢標(biāo)本：2-4h固定時(shí)間控制很重要,固定較差示例：乳腺癌HER2 IHC檢測(cè),固定不完全會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果胞質(zhì)染色可能由于使用了不恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?圖片由Targos Molecular Pathology.提供,固定較差示例：HER2 ISH檢測(cè),圖片由 Abbott/Vys

14、is.提供,C 固定不完全 - SISH，“空核”,A 固定不完全導(dǎo)致探針信號(hào)較弱或缺失,B 過(guò)度固定會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性自發(fā)熒光 探針信號(hào)可能較弱或缺失,A,B,C,標(biāo)本的規(guī)范處理，需要臨床醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士的密切配合以及病理科的規(guī)范操作。,小 結(jié),,Bilous M et al. Mod Pathol 2003;16:173─182.Wolff AC, et al. J Clin Oncol 2007;25:118–145.Alb

15、arello L, et al. Adv Anat Pathol 2011;18(1):53–59,HER2的檢測(cè)流程,紅色信號(hào)呈簇狀，明顯增多HER2/CEP17=7.2，有擴(kuò)增,紅綠信號(hào)接近HER2/CEP17=1.65，無(wú)擴(kuò)增,FISH/熒光原位雜交 圖示,圖片來(lái)自SCC,紅色信號(hào):HER2基因 綠色信號(hào):17號(hào)染色體著絲粒,FISH 評(píng)分判讀,FISH 擴(kuò)增： HER2/CEP17 ≥2.2FISH 無(wú)擴(kuò)