picc 導(dǎo)管異位的預(yù)防及處理技巧ppt課件

1、,,——報(bào)告小標(biāo)題,競(jìng)聘崗位：aaa競(jìng)聘人：bbb,PICC導(dǎo)管異位的 預(yù)防及處理技巧,,1,2,3,,4,5,6,研討內(nèi)容,4,定 義,導(dǎo)管異位：導(dǎo)管末端位于上腔靜脈以外的任何部位。導(dǎo)管異位---可引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，若異位無(wú)法糾正，常被迫拔管導(dǎo)致治療中斷。,是置管過(guò)程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥 ，其發(fā)生率為 10%～60%,最 佳 位 置,PICC尖端應(yīng)在SVC的下1/3處，臨近SVC與右心房的連接處為最佳。為什么？SV

2、C接受來(lái)自身體左右側(cè)的血液，溶液得到的充分稀釋。導(dǎo)管尖端可以自由漂浮，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。,是指穿刺成功后，X檢查PICC頭端在SVC以外的位置,穿刺成功,首次X線(xiàn)檢查導(dǎo)管頭端在SVC;但是在留管期間導(dǎo)管頭端移行至SVC以外位置,原發(fā)異位,繼發(fā)異位,,,類(lèi) 型,,2,導(dǎo)管異位的X線(xiàn)表現(xiàn)：走形異常：PICC管未經(jīng)正常的路徑走行位點(diǎn)異常：PICC導(dǎo)管雖按正常的路徑走行，但是其末端未能置于正常區(qū)域內(nèi)。 可發(fā)生在頸內(nèi)靜脈、頭

3、臂靜脈、鎖骨下靜脈（返折）、腋靜脈（返折）、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈 、奇靜脈、右心房或右心室等部位,異位的臨床表現(xiàn),,,,,,,,,送管困難,阻力回彈,無(wú)法抽到回血,回血不暢,自動(dòng)回血,耳朵聽(tīng)到水泡聲,,導(dǎo)管位置的重要性,,血栓的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)纖維蛋白鞘風(fēng)險(xiǎn)堵管的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn),,心律失常的風(fēng)險(xiǎn)三尖瓣損傷的風(fēng)險(xiǎn)心房血栓的風(fēng)險(xiǎn),,,導(dǎo)管過(guò)短,導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng),PICC尖端異位影響,,,,,導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)，其頭端異位進(jìn)入心臟，可能引起心

4、律失常，嚴(yán)重者可能引起心臟穿孔，導(dǎo)致患者死亡,PICC末端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈等，50％確診有靜脈血栓,在調(diào)整導(dǎo)管位置時(shí)，增加導(dǎo)管污染的機(jī)會(huì)，可能引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染、機(jī)械性靜脈炎、滲血及血栓形成、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率,PICC位置正確與否對(duì)患者的治療及安全起著重要作用,10,PICC導(dǎo)管置入后的定位標(biāo)準(zhǔn),1. X線(xiàn)攝片--定位是PICC置管后頭端定位的金標(biāo)準(zhǔn)。2.心房?jī)?nèi)心電圖導(dǎo)引定位 --是 PICC導(dǎo)管頭端定位新

5、的準(zhǔn)確實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)方法。3.其他定位法 X線(xiàn)透視、多普勒超聲檢查、X線(xiàn)斷層攝影（CT）、核磁共振檢查(MRI)、靜脈造影、數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）等技術(shù)均可進(jìn)行 PICC 導(dǎo)管定位。,11,心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)引技術(shù),借通用心電連接器 ，與心電監(jiān)護(hù)儀相連接，通過(guò)觀(guān)察右心房?jī)?nèi) P 波的變化，能準(zhǔn)確即時(shí)地調(diào)整和定位導(dǎo)管頭端。當(dāng)心電監(jiān)護(hù)儀上顯示P波明顯抬高，提示導(dǎo)管頭端進(jìn)入或在右心房前 ，后退導(dǎo)管直至 P 波正常后，提示導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈，再后退 2

6、～3 cm 即為導(dǎo)管最佳的定位位置。,Cavoatrial Junction-CAJ,上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)只有上腔靜脈與右心房的交界點(diǎn)稱(chēng)為CAJCAJ 標(biāo)志著上腔靜脈的終點(diǎn)右心緣膨起的部分作為CAJ的標(biāo)志不可靠氣管隆突作為CAJ定位時(shí)的參考比較可靠,導(dǎo)管頭端的理想位置,SVC, Cavoartial Junction ，略低于氣管隆突，高于心影輪廓?dú)夤苈⊥幌路?-1.5椎體,British Journal of

7、Anaesthesia,96 (3): 335–40 (2006),SVC,SVC的平均長(zhǎng)度大約為6.5±1.1（4.1-9.1）cm在身高、年齡、體重這幾個(gè)因素中，SVC的長(zhǎng)度與身高有關(guān)，與年齡、體重的關(guān)系沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義SVC 越長(zhǎng)，相對(duì)于胸椎來(lái)看，所有的替代標(biāo)記物就越往下，如CAJ，氣管隆突，右心緣，右側(cè)主支氣管,－J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 –365,正位胸片上的常用標(biāo)記,(1

8、) 鎖骨(2) 肋骨(3) 主動(dòng)脈球(4) 右心房(5) 右心室(6) 左心室(7) 左心房(8) 隆突(9) 右主支氣管(10) 左主支氣管(11) 橫膈(12) 氣管 (13) 肺,氣管隆突---做為標(biāo)記更方便,,右側(cè)入路PICC導(dǎo)管的頭端位置,經(jīng)右側(cè)置入的PICC導(dǎo)管， 導(dǎo)管容易達(dá)到與上腔靜脈平行,,左側(cè)入路PICC導(dǎo)管的頭端位置,經(jīng)左側(cè)置入的PICC導(dǎo)管，如果導(dǎo)管太短，頭端容易抵著SVC的外側(cè)壁，所

9、以，應(yīng)該留有足夠的長(zhǎng)度,,PICC導(dǎo)管頭端位置異常,左側(cè)置入的PICC,導(dǎo)管頭端異位，進(jìn)入同側(cè)的頸內(nèi)靜脈,,PICC導(dǎo)管頭端位置異常,,左側(cè)置入的PICC導(dǎo)管，頭端進(jìn)入對(duì)側(cè)的鎖骨下靜脈,,PICC導(dǎo)管頭端位置異常,PICC導(dǎo)管頭端進(jìn)入內(nèi)乳靜脈,,PICC導(dǎo)管頭端位置異常,,PICC導(dǎo)管頭端進(jìn)入奇靜脈,,,腰升靜脈,奇靜脈,,半奇靜脈,,,奇靜脈異位：起于右腰升靜脈，沿食管的后方、胸主動(dòng)脈的右側(cè)上行，至第4胸椎體高度，向前勾繞右肺根上方，

10、注入上腔靜脈。奇靜脈是溝通上、下腔靜脈系的重要途徑之一。,,,左側(cè)永存上腔靜脈畸形,左側(cè)永存上腔靜脈畸形,雙側(cè)上腔靜脈畸形,左側(cè)入路PICC 置入雙側(cè)上腔靜脈畸形PICC位于左上腔靜脈,,,,,,,,,,與血管有關(guān),與穿刺部位有關(guān),與患者有關(guān),與操作者有關(guān),M1,M2,M4,M3,導(dǎo)管尖端異位的原因分析,與血管有關(guān),血管選擇 選擇不同的血管，導(dǎo)管異位率不同血管解剖變異或畸形,頭靜脈＞正中靜脈＞貴要靜脈,與穿刺部位有

11、關(guān),,導(dǎo)管異位率：肘部＞上臂,與患者有關(guān),患者體位 仰臥位時(shí)病人上肢與軀干未成９０ ° 患者生理因素 血管不清楚、 塌陷干癟、 硬化、管腔狹窄、畸形患者心理因素 恐懼、焦慮,與操作者有關(guān),血管解剖知識(shí)外測(cè)量誤差（ 體外測(cè)量的長(zhǎng)度永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致 ）置管經(jīng)驗(yàn),預(yù)防措施,,,,患者,,,血管,,,操作者,血管選擇,,,,,,,末選頭靜脈,首選貴要靜脈,次選肘正中靜脈,患者,健康教育

12、交待注意事項(xiàng) ---以消除患者的焦慮和恐懼，獲得患者的積極配合 利于置管的順利進(jìn)行.,操作者,專(zhuān)業(yè)化 (理論基礎(chǔ)+臨床置管經(jīng)驗(yàn) )PICC資質(zhì)認(rèn)證合格證書(shū),返回,35,,PICC 導(dǎo)管異位的預(yù)防 基礎(chǔ)預(yù)防 1.操作前做好溝通，消除患者的緊張情緒并取合適的體位。2.首選貴要靜脈置管，盡可能選擇右上肢置管，除非右上肢存在血管畸形、疤痕或狹窄，或有手術(shù)、外傷或放療史 ，有靜脈置管史等。3.導(dǎo)管置入時(shí)，動(dòng)

13、作必須輕柔、勻速、緩 慢 ，遇阻力時(shí)切勿強(qiáng)行送管，可適當(dāng)退管后，調(diào)整導(dǎo)管角度及上臂位置后再送管。,36,導(dǎo)管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的預(yù)防,準(zhǔn)確地進(jìn)行導(dǎo)管預(yù)置長(zhǎng)度的體表外測(cè)量是預(yù)防導(dǎo)管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的有效措施 。 主要測(cè)量方法：,1.L測(cè)量法 2.一字法,了解PICC測(cè)量原理——走行靜脈的解剖,起點(diǎn)：鎖骨下靜脈與頭臂干匯合點(diǎn)何方,頭臂靜脈長(zhǎng)度：右2-3cm，左4-6cm,,,上腔靜脈長(zhǎng)度：4-7cm,,38,導(dǎo)

14、管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防,偏頭法 當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)肩部后，助手協(xié)助患者將下頜靠近穿刺側(cè)肩部，防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，繼續(xù)送管至測(cè)量長(zhǎng)度。,39,導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防,指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法:（簡(jiǎn)稱(chēng)指壓法 ），即當(dāng)導(dǎo)送至 25～30cm（到達(dá)鎖骨下靜脈中段）時(shí) ，助手在同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處，以指并攏向內(nèi)下方用力按壓頸內(nèi)靜脈，防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。 指壓法可使頸內(nèi)靜脈受壓變癟 ，能防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。,40,導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防,

15、超聲探頭按壓阻斷法：原理與指壓阻斷法一致,,通過(guò)改變穿刺側(cè)上肢角度 ，明顯降低腋靜脈異位的發(fā)生率,置管中采取當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)腋靜脈時(shí)，協(xié)助患者將穿刺側(cè)上肢向頭部靠攏，與頭部形成 20 -30度，當(dāng)夾角＜30，腋靜脈略高于鎖骨下靜脈 ，并與頸內(nèi)靜脈形成很小的夾角,導(dǎo)管不易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，也不易發(fā)生鎖骨下靜脈、腋靜脈返折,選擇貴要靜脈穿刺置管可以降低腋靜脈異位的發(fā)生率,腋靜脈異位（反折 ）的預(yù)防,鎖骨下靜脈異位（反折）的預(yù)防,因此，置管前必須認(rèn)

16、真評(píng)估 避開(kāi)以上高危因素。,,,,異位多表現(xiàn)為導(dǎo)管在鎖骨下靜脈內(nèi)反折或遇到阻力不能繼續(xù)送管,與血管畸形 、疤痕或狹窄 ，鎖骨外傷及鎖骨上、下窩放療史，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管史等有關(guān),,,PICC導(dǎo)管異位的調(diào)整方法,,,,,1,2,3,4,確認(rèn)PICC導(dǎo)管位于上腔靜脈后再撤除導(dǎo)絲，增加了復(fù)位的成功率，不會(huì)增加導(dǎo)管滲漏 阻塞 、靜脈炎的發(fā)生率,導(dǎo)管異位發(fā)生后，應(yīng)根據(jù)異位的情況及時(shí)采取科學(xué)的正位方法,禁止盲目的退管與送管,異位處理在置管

17、后 2 h 內(nèi)完成,嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作原則。先拍X線(xiàn)片定位，后撤除導(dǎo)絲，有利于導(dǎo)管異位時(shí)進(jìn)行調(diào)整，但存在無(wú)菌區(qū)被污染 、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn),PICC導(dǎo)管異位的調(diào)整方法,導(dǎo)管誤入右心房或右心室、異位于頭臂靜脈,評(píng)估導(dǎo)管誤入右心房或右心室的長(zhǎng)度、或從頭臂靜脈應(yīng)進(jìn)入上腔靜脈的差距,,常規(guī)消毒,在無(wú)菌技術(shù)操作原則下 ，將導(dǎo)管的誤入部分緩慢退出，或部分推進(jìn),重新固定,,,,導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的調(diào)整處理,在無(wú)菌技術(shù)操作原則下 ，將導(dǎo)管拔至腋靜