三全學(xué)院傷寒

1、傷 寒Typhoid Fever,,“傷寒： 戰(zhàn)爭(zhēng)和貧窮的附庸”,傷寒的歷史,兩千四百多年以前，一場(chǎng)瘟疫令雅典的市民們生活在噩夢(mèng)之中，身邊強(qiáng)壯健康的年輕人會(huì)突然發(fā)高燒，咽喉和舌頭充血并發(fā)出異常惡臭的氣息。不幸的患者打噴嚏，聲音嘶啞，因強(qiáng)烈的咳嗽而胸部疼痛。疾病像惡魔一樣席卷整個(gè)城市，任何口服、外敷的藥物都無(wú)濟(jì)于事，最后，醫(yī)生也被感染而生病。恐慌面前，人們開(kāi)始選擇放縱的生活，沒(méi)有什么比及時(shí)的享樂(lè)更能使他們逃避現(xiàn)實(shí)的恐懼

2、。于是，雅典城因?yàn)槿藗兊慕^望而土崩瓦解。這場(chǎng)災(zāi)難被一個(gè)幸存的學(xué)者記錄下來(lái)，他是希臘史學(xué)家，叫修昔底德，從此，人類(lèi)遭遇瘟疫的編年史，從這里開(kāi)始。,傷寒的歷史,有科學(xué)家將雅典發(fā)生的瘟疫歸結(jié)為“傷寒”。傷寒是一種急性傳染病，病死率可達(dá)40％至50％。傷寒是戰(zhàn)爭(zhēng)和貧窮的“附庸”。在14、15和16世紀(jì)，每一次，傷寒都隨戰(zhàn)爭(zhēng)而暴發(fā)。1407年，卡斯蒂利亞開(kāi)始征服格林納達(dá)，90多年的戰(zhàn)爭(zhēng)最后由于傷寒的暴發(fā)，格里納達(dá)失去最后一塊土地。另外，奧地利與德

3、國(guó)在1618年到1648年進(jìn)行了30年的戰(zhàn)爭(zhēng)；16世紀(jì)60年代到17世紀(jì)20年代法國(guó)迫害胡格諾派的戰(zhàn)爭(zhēng)；1812年拿破侖戰(zhàn)爭(zhēng)……每一次戰(zhàn)爭(zhēng)傷寒就會(huì)暴發(fā)，因傷寒而死亡的士兵是因戰(zhàn)傷而死亡的10倍。傷寒可引起高熱和腸道出血，具有很高的傳染性。,“傷寒瑪麗”與健康帶菌者,上世紀(jì)初，美國(guó)一位給別人做飯的女傭人名叫瑪麗，她得過(guò)傷寒病，好了之后還給人家做飯，可是她到哪家，哪家就有人得傷寒病，后查明就是她傳染的。在10年期間她換了8個(gè)東家，被她傳染而

4、得傷寒病共有56人，所以大家都叫她“傷寒瑪麗”。這個(gè)病菌攜帶者于1915年被捕，禁閉在島上。 “傷寒瑪麗”使公眾首次發(fā)覺(jué)，健康人也能傳播致命的疾病。這樣的人被稱(chēng)作“健康帶菌者”?！敖】祹Ь摺弊约翰坏貌?，卻可以把病傳染給別人。從預(yù)防角度來(lái)講，他們比病人更危險(xiǎn)。,學(xué)習(xí)要點(diǎn),了解：傷寒的病原學(xué)及流行學(xué)病熟悉： 1.傷寒的發(fā)病機(jī)理與病理學(xué)改變 2.傷寒的診斷、治療及預(yù)防措施 3.傷寒與長(zhǎng)期發(fā)熱的性疾病的

5、鑒別要點(diǎn) 4.傷寒的預(yù)防要點(diǎn)及副傷寒的特點(diǎn)掌握：1.傷寒的概念、臨床特點(diǎn) 2.實(shí)驗(yàn)室檢查（血象、大便、肥達(dá)反應(yīng)） 3.傷寒的并發(fā)癥及其治療,傷寒：是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病主要病變部位 回腸末段集合和孤立淋巴結(jié)主要病理變化 全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)臨床特征 持續(xù)高熱、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾 腫大、特殊的中毒癥狀、粒細(xì)胞

6、減少主要并發(fā)癥 腸出血 腸穿孔,一、概 念,傷寒沙門(mén)菌屬于沙門(mén)菌屬中的D群，無(wú)莢膜，革蘭氏染色陰性，有鞭毛。生命力強(qiáng)。 本菌有菌體“O”、鞭毛“H”、表面“Vi”抗原。 以凝集反應(yīng)檢測(cè)血清標(biāo)本中的“O”、鞭毛“H”抗體，即肥達(dá)氏反應(yīng)，有助于本病的臨床診斷。 菌體裂解釋放出內(nèi)毒素，在本病的發(fā)病過(guò)程中起重要作用。,二、病原學(xué),（一）傳染源病人和健康帶菌者均是傳染源。病人從潛伏期起即可由糞便排菌，起病后2～4周排菌量最多

7、，傳染性最強(qiáng)。（二）傳播途徑 糞-口傳播。（三）易感人群 普遍易感，病后免疫力持久。（四）流行特征 一年四季都有，但以夏秋最多。,流行病學(xué),病人（全程均有、2-3周最強(qiáng)）帶菌者：潛伏期、恢復(fù)期、慢性帶菌者（排菌>3個(gè)月 、數(shù)年或終生）,糞-口途徑（主要）尿-口途徑（罕見(jiàn)）水和食物污染--暴發(fā)流行日常接觸—散發(fā)流行,普遍易感 病后有持久免疫力,,,,流行病學(xué),三、發(fā)病機(jī)制與病理解剖,病理解剖全身單核-吞噬細(xì)

8、胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，以腸道最為顯著。,基本病理特征是全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)以回腸下段集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡最明顯。,,病理解剖,病理過(guò)程,潛伏期 3～60d 一般10～14d。臨床分型,輕型典型（普通型）遷延型逍遙型暴發(fā)型,,,四、臨床表現(xiàn),腸出血、腸穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒綜合征等,（一）初期（侵襲期）病程第1周， 起病緩慢。最早出現(xiàn)的癥狀：發(fā)熱，體溫呈階梯形上升，39～40℃。伴有全

9、身疲倦、乏力、頭痛、干咳、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉/便秘、右下腹輕度壓痛。,（二）極期病程第2～3周，傷寒的典型表現(xiàn)1.持續(xù)發(fā)熱 多呈稽留熱型，如無(wú)有效治療可持續(xù)兩周。2.神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀 表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、重聽(tīng)或聽(tīng)力下降，嚴(yán)重可出現(xiàn)譫妄、頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至昏迷。兒童可出現(xiàn)抽搐。3.相對(duì)緩脈 相對(duì)緩脈，是指正在發(fā)熱（尤其是高熱）的患者，其脈搏的加快與體溫升高的程度不呈比例，患者體溫每增高1℃，每分鐘脈搏增加

10、少于15—20次，系因副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)所致。而一般來(lái)說(shuō)，患者體溫每升高一度，脈搏要加快15－20次。成年人常見(jiàn)，并發(fā)心肌炎時(shí)，相對(duì)緩脈可不明顯。,（二）極期4.玫瑰疹大約一半以上的患者在病程7-14天出現(xiàn)淡紅色的小斑丘疹，直徑約2-4mm，壓之褪色，多在10個(gè)以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕見(jiàn)。5.消化系統(tǒng)癥狀大約半數(shù)患者出現(xiàn)腹部隱痛，位于右下腹或呈彌漫性，便秘多見(jiàn)僅有10%出現(xiàn)腹瀉，多為水樣便，右下腹可有深

11、壓痛。6.肝脾腫大腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥多在本期出現(xiàn),（三）緩解期 病程的3～4周 體溫出現(xiàn)波動(dòng)并逐漸下降，癥狀及體征緩解 但仍有腸出血、腸穿孔并發(fā)癥出現(xiàn)的危險(xiǎn)（四）恢復(fù)期 病程第5周，1月左右完全康復(fù),逍遙型,毒血癥狀輕，常以腸出血、腸穿孔為首發(fā)癥狀就診,病程遷延5周～數(shù)月，呈馳張熱和間歇熱，肝脾腫大顯著。多見(jiàn)于患有慢性消化系統(tǒng)疾病或免疫功能低下者。,遷延型,小兒傷寒,年齡越小越不典型；年長(zhǎng)兒病情輕、病程短；急性起

12、病，弛張熱多見(jiàn)；嬰幼兒驚厥、脈速；胃腸道癥狀突出；嬰幼兒嘔吐、腹瀉；肝脾腫大明顯；玫瑰疹和相對(duì)緩脈少見(jiàn)；容易并發(fā)支氣管肺炎；腸穿孔、腸出血少見(jiàn)；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不少、甚或增多；肥達(dá)反應(yīng)多陰性。病情輕、病程短、病死率低。,體溫多不高，熱程較長(zhǎng)，熱型不規(guī)則； 癥狀多不典型；虛弱現(xiàn)象明顯； 胃腸功能紊亂突出； 易并發(fā)支氣管炎和心功能不全； 恢復(fù)慢、病情遷延； 病死率高。,老年傷寒,復(fù)發(fā)：熱退后1～3周，體溫再度升高，血

13、培養(yǎng)陽(yáng)性，稱(chēng)為復(fù)發(fā)；與療程不足、抵抗力低下、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的病菌大量繁殖、再次侵入血流有關(guān)。 再燃：病后1～3周體溫開(kāi)始下降尚未正常，再度升高，持續(xù)5～7天后退熱，血培養(yǎng)陽(yáng)性，機(jī)制與復(fù)發(fā)相似。,復(fù)發(fā)與再燃,腸出血：為常見(jiàn)并發(fā)癥,多見(jiàn)于第2-3周（2%～8%）腸穿孔：為最嚴(yán)重并發(fā)癥，第2～4周多見(jiàn)（3%～4%） 中毒性肝炎：第1～3周中毒性心肌炎：第2～3周支氣管炎及肺炎：多為繼發(fā)感染溶血尿毒綜合征：第1～3周。貧血、黃疸、腎

14、衰。其他：中毒性腦病、急性膽囊炎、骨髓炎、腎盂 腎炎、血栓性靜脈炎等。,并 發(fā) 癥,臨床表現(xiàn),（一）血象 WBC↓N↓L↑嗜酸粒細(xì)胞↓（二）細(xì)菌學(xué)檢查 血培養(yǎng)：最常用的確診依據(jù)。病程第1～2周陽(yáng)性率最高。骨髓培養(yǎng)：陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)，適宜已用抗菌素治療而血培養(yǎng)陰性者。糞便、尿、玫瑰疹吸取物、十二指腸引流膽汁培養(yǎng)。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,（三）血清學(xué)檢查 1. 對(duì)傷寒有輔助診斷意義。 2. 病程第2周

15、起陽(yáng)性率增高，持續(xù)至恢復(fù)期后數(shù)月。 3. 必須動(dòng)態(tài)觀察，每5～7天復(fù)查一次。 4. O抗體≥1:80、H抗體≥ 1:160 ，有診斷意義。 5. O抗體效價(jià)≥4倍升高，有診斷意義。 6. 單獨(dú)H抗體效價(jià)升高，無(wú)診斷意義。 7. 結(jié)核病、結(jié)締組織病等在發(fā)熱時(shí)也可出現(xiàn)肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性。,（一）血象：白細(xì)胞數(shù)減少、 中性粒細(xì)胞減少 EC嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，病情恢復(fù)后

16、 逐漸恢復(fù)正常，復(fù)發(fā)時(shí)再度減少或消失。 EC （對(duì)診斷及估計(jì)病情發(fā)展有重要意義） 血小板計(jì)數(shù)突然下降，應(yīng)警惕出現(xiàn)溶血尿 毒綜合征或彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥（二）尿常規(guī)：從病程第2周開(kāi)始有輕度蛋白尿或少量管 型（三）糞常規(guī)：腹瀉

17、患者糞便可見(jiàn)少許白細(xì)胞，并發(fā)腸出 血可出現(xiàn)潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或肉眼血尿。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（四）細(xì)菌學(xué)檢查： *1、血培養(yǎng)：病程第1-2周陽(yáng)性率最高80-90%，第2周后逐步下降，第三周末50%。再燃和復(fù)發(fā)時(shí)可出現(xiàn)陽(yáng)性 *2、骨髓培養(yǎng)：較血培養(yǎng)陽(yáng)性率高，達(dá)80-95% 3、糞便培養(yǎng)：第3-4周陽(yáng)性率最高，可達(dá)75% 4、尿培養(yǎng)：初期多為陰性，3-4周陽(yáng)性率僅為25% 5、十二指腸引流膽汁培養(yǎng)有助于帶

18、菌者的診斷，但操作不便，一般很少使用。 6、玫瑰疹刮取物培養(yǎng)必要時(shí)亦可進(jìn)行。,（五）血清學(xué)檢查 肥達(dá)反應(yīng)：其原理是采用傷寒沙門(mén)菌菌體抗原（O）、鞭毛抗原（H）、副傷寒甲、乙、丙沙門(mén)菌鞭毛抗原共五種，采用凝集法分別測(cè)定患者血清中相應(yīng)抗體的凝聚效價(jià)。多數(shù)患者在病后第2周起出現(xiàn)抗體，第3周陽(yáng)性率50%，第4-5周可上升至80%，痊愈后陽(yáng)性可持續(xù)幾個(gè)月。 對(duì)傷寒有輔助診斷價(jià)值，不是確診依據(jù) 1、有診斷意義的效價(jià)：

19、 O凝集價(jià)在1：80或以上 H凝集價(jià)在1：160或以上,2、區(qū)別傷寒或副傷寒甲、乙：在O抗體升高的同時(shí)，視H、A、B，哪一種抗體效價(jià)增高就是該種疾患。3、只有O抗體升高而H抗體不高：可能是感染早期4、只有H抗體升高而O抗體不高： 可能不久前患過(guò)傷寒或作傷寒菌苗預(yù)防接種；其他發(fā)熱性疾患所致的非特異性回憶反應(yīng)。對(duì)傷寒診斷價(jià)值不大。5、實(shí)驗(yàn)必須動(dòng)態(tài)觀察，一般5-7天復(fù)查1次，效價(jià)逐漸升高，輔助意義也隨著提高

20、。,6、少數(shù)病人抗體效價(jià)低或陰性：早期使用有效藥物；患者免疫功能低。7、假陽(yáng)性問(wèn)題：其他沙門(mén)氏菌感染的交叉反應(yīng)；少數(shù)其他?。杭毙匝x(chóng)病、免疫性疾病等。8、傷寒及副傷寒患者的Vi抗體一般不高。但是帶菌者常有Vi抗體水平升高，Vi抗體測(cè)定對(duì)發(fā)現(xiàn)傷寒帶菌者有價(jià)值，效價(jià)1：40以上有診斷參考價(jià)值。,（六）其他檢查： 免疫學(xué)診斷方法、分子生物學(xué) 技術(shù)用DNA探針或PCR技術(shù)檢測(cè) 傷寒桿菌,案例 入

21、院化驗(yàn),肥達(dá)反應(yīng)：O抗體凝集效價(jià)1：160， H抗體凝集效價(jià)1：320.,肥達(dá)反應(yīng)判定舉例,七、診斷與鑒別診斷,診斷依據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查 血象特點(diǎn)、肥達(dá)反應(yīng)、血/骨髓培養(yǎng)。,流行病學(xué)資料：接觸史、接種史、既往史、地區(qū)性、季節(jié) 性等臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；全身中毒癥狀；相對(duì)緩脈；玫瑰疹；消 化系統(tǒng)癥狀；肝脾大實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)（血、尿

22、、便、生化）　　　　　　　病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)（確診依據(jù)）、分子生物學(xué) 血清學(xué)檢查：肥達(dá)反應(yīng)等,七、診斷,案例,患者，男，36歲。因“發(fā)熱7天”于2005年6月30日入院?；颊哂?005年6月23日開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃，為持續(xù)性發(fā)熱，無(wú)胃寒，曾在診所按“感冒”用頭孢氨芐診療2天，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體溫高至40℃，來(lái)我院就診收入院診療。體格檢查：T39.4℃，P78次/分，R20次/分，BP90/60

23、mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹部可見(jiàn)2個(gè)淡紅色斑疹，直徑約3mm，壓之褪色，無(wú)瘙癢。心肺未發(fā)現(xiàn)異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下1cm，質(zhì)軟，邊鈍，有輕壓痛，脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)扣擊痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 6.9×109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.005×109/L；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒標(biāo)志物陰

24、性。,入院化驗(yàn),肥達(dá)反應(yīng)，O抗體凝集效價(jià)1：160，H抗體凝集效價(jià)1：320.,問(wèn)題,該患者最可能的診斷是什么？該患者確定診斷需哪些輔助檢查？該患者可能會(huì)發(fā)生哪些主要并發(fā)癥？,案例,最后診斷：1、傷寒；2、中毒性肝炎。診斷依據(jù)：1、在傷寒流行地區(qū)及季節(jié)； 2、發(fā)熱超過(guò)一周；3、有中毒癥狀相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝腫大、嗜酸性細(xì)胞減少（0.005×109/L）；4、肥達(dá)反應(yīng)：O抗體凝集效價(jià)1：160，H抗體凝集效價(jià)1

25、：320.,（二）鑒別診斷,,（一）一般治療消毒：腸道傳染病隔離：按腸道傳染病進(jìn)行隔離，癥狀消失后，每隔5-7天送糞便進(jìn)行沙門(mén)菌培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性可解除。休息：臥床；退熱1周后逐漸過(guò)渡至正?；顒?dòng)護(hù)理：生命體征、大便性狀、壓瘡、肺部感染注意飲食：流質(zhì)/半流質(zhì)飲食、清淡飲食、少量多餐、退熱2周后逐漸過(guò)渡至正常飲食,八、治 療,（二）對(duì)癥治療發(fā)熱：物理降溫，慎用退熱藥物便秘：生理鹽水、50%甘油、石蠟油低壓灌腸，禁用高壓灌腸和瀉

26、劑。腹脹：減少產(chǎn)氣食物，肛管排氣；禁用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物。腹瀉：低糖低脂飲食，適當(dāng)收斂止瀉嚴(yán)重毒血癥狀：激素使用,（三）病原治療1. 第三代喹諾酮類(lèi) 為首選藥，兒童、孕婦、哺乳期婦女禁用，療程14天。2. 第三代頭孢菌素類(lèi) 尤其適合于兒童、孕婦、哺乳期婦女，療程14天。,3. 半合成青霉素：注意藥疹4. 磺胺 SMZ 5. 氯霉素 新生兒、孕婦、哺乳期婦女、肝功明顯受損者禁用、常查血常規(guī)，WBC低于2.5×

27、109/L停用、注意骨髓抑制反應(yīng)。,（四）傷寒帶菌者的病原治療喹諾酮類(lèi)：口服，療程4～6天。頭孢菌素類(lèi)：口服，療程4～6天。半合成青霉素：口服，療程4～6天。,（五）傷寒復(fù)發(fā)者的治療同傷寒初發(fā)處置,（六）傷寒并發(fā)癥的治療,,（1）腸出血絕對(duì)臥床、生命體征監(jiān)護(hù)、禁食禁飲、鎮(zhèn)靜 補(bǔ)充血容量/維持水電解質(zhì)酸堿平衡、止血、輸血、內(nèi)科治療無(wú)效可外科手術(shù)。,（2）腸穿孔 絕對(duì)臥床、生命體征監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜 禁食禁飲、

28、胃腸減壓 抗生素使用（加強(qiáng)控制腹膜炎） 補(bǔ)充血容量/維持水電解質(zhì)酸堿平衡 腸穿孔并發(fā)腹膜炎的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，同時(shí)加用足量抗生素控制腹膜炎。,（3）中毒性心肌炎絕對(duì)臥床休息、生命體征監(jiān)護(hù)、保護(hù)心肌藥物、需要時(shí)用激素、防/治心衰、心內(nèi)科會(huì)診,（4）溶血尿毒綜合征臥床休息、生命體征監(jiān)護(hù)、加強(qiáng)抗生素藥物、使用激素、輸血、堿化尿液、抗凝（小劑量肝素/低右）、心腎內(nèi)科會(huì)診、血液透析（5）肺炎、中毒性肝

29、炎、膽囊炎和DIC采取相應(yīng)的內(nèi)科治療措施治療。,九、副傷寒甲、乙、丙,（一）概念（二）各型特點(diǎn)、與傷寒不同的臨床特點(diǎn)（三）臨床過(guò)程、處理措施與傷寒相同,九、副傷寒甲、乙、丙,（一）定義：副傷寒是甲、乙、丙型副傷寒沙門(mén)菌引起的一組細(xì)菌性傳染病。（二）各型特點(diǎn)、與傷寒不同的臨床特點(diǎn)（三）臨床過(guò)程、處理措施與傷寒相同,各型特點(diǎn)、與傷寒不同的臨床特點(diǎn),（1）控制傳染源 消毒、隔離、解除隔離、慢性帶菌者處理（2）切斷傳播途徑