傷寒與副傷寒課件ppt課件

1、傷寒與副傷寒,1,傷寒（Typhoid fever）,典型病例:李某,男,23歲.發(fā)熱.頭痛.腹脹5天于2003年6月16日以”發(fā)熱原因待查”收入臨沂中醫(yī)醫(yī)院感染科……,2,引言,是由沙門菌傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。 臨床上主要為持續(xù)發(fā)熱、食欲減退、腹脹、腹瀉或便秘等癥狀。肝脾腫大，玫瑰疹、相對緩脈，白細胞減少或正常，肥達反應(yīng)陽性。,3,100年前臨沂傷寒流行,112年前，30歲的瑞典安娜·拉森女士，

2、不遠萬里來到當時沂州府一個傳教站做醫(yī)生。不幸的是，安娜·拉森女士在1897年下半年感染了傷寒，并在當年圣誕節(jié)前去世，她的遺體就葬于當時的沂州府基督教墓地。她的遺物被送回了瑞典老家，其中包括她拍攝的一批照片。,4,2003年臨沂的副傷寒流行,2003年5月，正值全國防非典關(guān)鍵時刻，我校發(fā)現(xiàn)了副傷寒的流行。數(shù)十名學(xué)生發(fā)病。細菌培養(yǎng)副傷寒菌陽性。用頭孢抗生素類和奎諾酮類藥物治療有效。接種三聯(lián)菌苗和把住“病從口入關(guān)”預(yù)防此病有

3、效。,5,一、病原學(xué),傷寒桿菌屬沙門菌屬（Salmonella）中的D 族，革蘭陰性桿菌，無莢膜、芽胞，有鞭毛。在普通培養(yǎng)基上能生長，在含膽汁培養(yǎng)基上生長良好。傷寒桿菌在水中能存活2～3周，在糞中可生存1～2個月，在牛奶中尚能繁殖。對光、熱、干燥及消毒劑抵抗力較弱，加熱至60℃.經(jīng)30分鐘或煮沸立即滅活。,6,傷寒桿菌,有菌體抗原“O”、鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原，三種抗原都能產(chǎn)生相應(yīng)抗體，用已知“O”抗原和“H”抗原，

4、可測定病人血清中的“O”和“H”抗體，有助于臨床診斷。 傷寒桿菌不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解可釋放出內(nèi)毒素，是致病的主要因素。,7,傷寒桿菌在培養(yǎng)皿,8,傷寒桿菌,9,二、 流行病學(xué),傷寒在世界各地均有發(fā)生，以熱帶和亞熱帶多見，在發(fā)展中國家仍有地區(qū)性或爆發(fā)流行，我國傷寒已顯著減少，但仍有散發(fā)病例，少數(shù)地區(qū)仍有爆發(fā)流行。,10,1. 傳染源,病人和帶菌者。病人從潛伏期末即可排菌，病程2～4 周內(nèi)傳染性最強，部分患者在恢

5、復(fù)期仍繼續(xù)排菌。排菌3個月以上者稱慢性帶菌者，個別病例可帶菌數(shù)年甚至終身，慢性帶菌者則成為引起本病不斷傳播或流行的重要傳染源。,11,2. 傳播途徑,傷寒桿菌通過污染水、食物或日常生活接觸以及蒼蠅和蟑螂傳播。水源受污染是傳播本病的重要途徑。食物受污染亦可引起流行。,12,3. 易感人群,人對傷寒普遍易感，病后可獲得持久的免疫力，預(yù)防接種亦可獲得一定的免疫力，傷寒、副傷寒之間無交叉免疫能力。,13,某災(zāi)區(qū)發(fā)生傷寒流行,14,美國傷寒流

6、行,傷寒桿菌在1880年被發(fā)現(xiàn)，在1906年以前，根據(jù)統(tǒng)計，僅美國每年就有2.5萬人死于該病。瑪麗·梅隆曾得過傷寒病，但隨后很快就恢復(fù)了健康。但是一件“怪事”發(fā)生了，她到哪家給人做飯，哪家就有人被查出得了傷寒病，在10年期間她換了8個東家，被她傳染而得病的人達到50多人，也有記載稱有200多人。,15,傷寒瑪麗的悲慘境遇,被稱為“傷寒瑪麗”的瑪麗·梅隆,這位愛爾蘭廚娘和許多愛爾蘭人一樣在15歲時移居到美國尋找幸福生活

7、，她在紐約找到了一份廚師的工作。這位因傷寒桿菌而出名的女士，生于1869年9月23日，在當時醫(yī)學(xué)非常不發(fā)達的20世紀初，瑪麗·梅隆一直“健健康康”地生活。以后她作為傳染源引起100余人發(fā)病傷寒,16,瑪麗·梅隆被判監(jiān)禁,紐約市衛(wèi)生官員最終查出是由這位廚娘傳播的傷寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了瑪麗，最終瑪麗·梅隆被判監(jiān)禁，被隔離在一個孤島上長達20多年，直到她在65歲時得中風(fēng)死去。,17,臨沂的傷寒安娜&

8、#183;拉森女士,臨沂日報5月19日訊:100多年前，一位瑞典女士來到當時的沂州府（現(xiàn)在的臨沂），在一個傳教站當醫(yī)生，工作之余用相機記錄下了當時沂州府的景觀。5月18日，瑞典友人將這部分珍貴的照片捐贈給臨沂。這些照片對研究當時臨沂城的歷史文化提供了直觀的依據(jù)，同時也是中瑞文化交流和友誼的見證。,18,三、發(fā)病機制與病理,傷寒桿菌隨污染的水或食物進入消化道后，一般可被胃酸殺滅。若入侵的病菌較多，或胃酸缺乏時，在堿性環(huán)境傷寒桿菌侵入腸粘膜

9、，經(jīng)淋巴管進入腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié)進行繁殖，再由胸導(dǎo)管進入血流，引起第一次菌血癥。此階段即潛伏期，患者可無癥狀。,19,傷寒病理變化,第一周，淋巴組織增生、腫脹呈鈕扣樣突起。第二周腫大的淋巴組織壞死。第三周壞死組織開始脫落，形成潰瘍。第四周潰瘍逐漸愈合，無疤痕形成。,20,傷寒病理變化,脾腫大顯著，包膜緊張，質(zhì)軟。肝臟亦腫大，鏡下可見肝細胞混濁腫脹、變性和壞死。腎活檢組織作免疫熒光檢測可發(fā)現(xiàn)有免疫球蛋白IgG、IgM及補

10、體 沉著，腎小球還有Vi抗原沉著，腎臟病變可能與免疫復(fù)合物沉著有關(guān)。膽囊內(nèi)可有傷寒桿菌，形成慢性膽囊炎，患者成為慢性帶菌者，在流行病學(xué)上有重要意義。,21,傷寒病理,22,四、臨床表現(xiàn) 1,潛伏期7～23日，一般10 ～14 日。臨床表現(xiàn)輕重不一，典型病例通?？煞譃橄铝? 期： 1. 初期（增劇期）  病程第0 周。起病較緩慢，發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴有

11、全身不適，全身乏力，咽痛與咳嗽等。食欲減退，體溫逐漸上升，于5～7天內(nèi)，體溫可達39～40℃，病情逐漸加重，初發(fā)熱時常有畏寒但少寒戰(zhàn)，退熱時不出汗或很少出汗。,23,臨床表現(xiàn)2,2. 極期   相當病程第2～3周，臨床上呈典型的傷寒表現(xiàn)，常出現(xiàn)并發(fā)癥。 （1）高熱：熱持續(xù)不退，呈稽留熱型，少數(shù)呈弛張熱或不規(guī)則熱型，持續(xù)10～14 天。 （2）消化系統(tǒng)癥狀食欲不振較前更為

12、明顯，腹部不適或腹脹、便秘或腹瀉，右下腹可有輕度壓痛。,24,傷寒極期,（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，聽力減退，重者胡言亂語，譫妄、昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征（虛性腦膜炎）。 上述癥狀的輕重與病情輕重成正比。是由于傷寒桿菌內(nèi)毒素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致，常隨體溫下降而逐漸恢復(fù)。,25,臨床表現(xiàn) 3,（4） 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可有相對緩脈或有時出現(xiàn)重脈，但并發(fā)中毒性心肌炎時，脈搏可反而加快。 （5） 肝脾腫大：

13、病程第6天開始，在左季肋下可觸及脾臟，質(zhì)軟或具有壓痛。少數(shù)患者（30%～40%）肝臟亦腫大，重者出現(xiàn)黃疸，肝功能改變，提示有中毒性肝炎存在。,26,傷寒玫瑰疹,（6） 皮疹：部分患者在病程7～13天，皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹（稱玫瑰疹），直徑約2～4mm，壓之退色，數(shù)目多在6～10 個，分批出現(xiàn)，分布于胸腹部或背部，多在3～4 天內(nèi)消失。,27,臨床表現(xiàn)4,3. 緩解期  相當于病程第3～4

14、60;周。人體對傷寒桿菌的抵抗力逐漸增強，體溫出現(xiàn)波動，并開始下降，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，腹脹逐漸消失，本期內(nèi)有腸出血或腸穿孔的危險，需要特別提高警惕，對飲食與活動要適當限制。 4.  恢復(fù)期  相當于病程第4周末開始。體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，一般在一個月左右恢復(fù)健康。,28,傷寒體溫圖,29,傷寒的玫瑰疹,,30,臨床類型,1. 輕型    發(fā)熱38℃左右，全

15、身中毒癥狀輕，病程較短，1～3天內(nèi)可恢復(fù)健康。 2. 普通型   具有上述初期，極期、緩解期、恢復(fù)期等典型的臨床經(jīng)過。 3.  遷延型   起病初期表現(xiàn)與普通型相同，熱型呈弛張熱或間歇熱，肝脾腫大顯著。,31,傷寒類型,4. 逍遙型    毒血癥狀輕或不明顯，患者常照常生活和工作而未

16、察覺，部分患者以腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。 5.  暴發(fā)型   起病急，病情重，可出現(xiàn)過高熱或體溫不升，常并發(fā)中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、DIC 等，如能早期診斷并積極搶救，仍可治愈。,32,復(fù)發(fā),少數(shù)患者退熱。1～3 周后，臨床癥狀再度出現(xiàn)，與初次發(fā)病相似，血培養(yǎng)陽性，稱為復(fù)發(fā)。 可能由于治療不徹底，機體抵抗力下降，潛伏在病灶中

17、或巨噬細胞內(nèi)的傷寒桿菌再度繁殖，再次侵入血流的緣故。,33,再燃,1. 發(fā)病2～3 周前后，當體溫波動下降，但未達正常時，熱度又忽然上升，持續(xù)5～7天后才正常，血培養(yǎng)陽性，稱再燃。 再燃時癥狀加重，可能與菌血癥尚未被完全控制有關(guān)。,34,六、 并發(fā)癥,1. 腸出血：為最常見的并發(fā)癥； 2.  腸穿孔：為最嚴重并發(fā)癥，占3%～4%；。 3. 中毒性心肌炎： 見于嚴重毒血癥者，

18、4. 支氣管炎或支氣管肺炎     5.  中毒性肝炎,35,七、 實驗室檢查,1. 常規(guī)檢查 （1）血象：白細胞計數(shù)減少，一般在（3～5）×109/L 之間，重者減少更為顯著。（2）尿：病程第2周開始可有輕度蛋白尿或少量管型。 （3）糞：在腸出血時有便血或隱血試驗陽性。,36,實驗室檢查2,2. 血清學(xué)檢查 （1）肥達（Widal）反應(yīng)：

19、應(yīng)用傷寒桿菌菌體抗原“O”、鞭毛抗原“H”，副傷寒甲鞭毛抗原“A”、副傷寒乙鞭毛抗原“B”、副傷寒丙鞭毛抗原“C.”等5 種抗原，用凝集法測定病人血清中各種相應(yīng)抗體的凝集效價，具有輔助診斷的價值。,37,實驗室檢查3,（2） 對流免疫法檢測抗體：（3） 協(xié)同凝集試驗： （4） 酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：（5） Vi 抗體檢測：其效價1:32以上即有診斷意義。通常僅用于慢性帶菌者的調(diào)查。,38,實驗

20、室檢查4,3.  細菌學(xué)檢查 （1）血培養(yǎng)：是確診傷寒的手段，病程1～2周陽性率最高達80%～90%。 （2） 骨髓培養(yǎng)：由于骨髓中的巨噬細胞攝取病原體較多，故陽性率較血為高。,39,細菌培養(yǎng),（3） 糞培養(yǎng)：病程第3～4 周陽性率最高，可達80%。 （4） 尿培養(yǎng)：早期常為陰性，病程3～4周陽性率約25%。 （5） 十二指腸引流膽汁：可發(fā)現(xiàn)帶菌者。,40,八、診

21、斷與鑒別診斷,（1） 流行病學(xué)資料： 注意當?shù)貍餍星闆r、流行季節(jié)，患者以往有無傷寒史、有無傷寒菌苗接種史、有無與傷寒患者密切接角史。,41,診斷,（2） 臨床表現(xiàn)： 不明原因發(fā)熱1～2周以上，伴有全身中毒癥狀，如反應(yīng)遲鈍、腹脹、大便秘結(jié)或腹瀉；出現(xiàn)相對緩脈，玫瑰疹，脾腫大或肝脾腫大等。如出現(xiàn)腸出血或腸穿孔，對診斷更有價值。應(yīng)該注意不典型的臨床表現(xiàn)，以免誤診。,42,診斷,（3）實驗室檢查：

22、 白細胞減少，分類以淋巴細胞相對增加，而酸性細胞減少或消失，血清學(xué)試驗肥達反應(yīng)陽性，對流免疫電泳檢測抗體或傷寒桿菌抗原陽性。,43,鑒別診斷1,（1） 病毒感染：傷寒病程1 周內(nèi)，要與病毒感染，包括上呼吸道或腸道病毒感染。 （2） 瘧疾：體溫波動大，發(fā)熱前有畏寒或寒戰(zhàn)，隨之發(fā)熱，熱退時大汗，脾腫大明顯，貧血逐日加重。血抹片或骨髓抹片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。早期瘧疾和惡性瘧易與傷寒混淆。,44,鑒別診斷2,（

23、3）敗血癥：部分革蘭陰性敗血癥的白細胞計數(shù)不高，可與傷寒混淆。 （4）血行播散性結(jié)核病：發(fā)熱不規(guī)則，脈快、盜汗、呼吸急促、發(fā)紺等。結(jié)核菌素試驗陽性。X線胸片，可見肺部粟粒狀播散性結(jié)核病灶。,45,鑒別診斷3,（5） 流行性斑疹傷寒： 多見于冬春季，衛(wèi)生條件差者，病人有被虱叮咬史。突起高熱伴有寒戰(zhàn)、脈快、結(jié)合膜充血和狂躁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病程3～5天出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多、分布廣、色暗紅、壓之不退色，退疹后有色

24、素沉著。血白細胞可正常。外斐（Weil一Felix）反應(yīng)陽性。,46,鑒別診斷4,（6） 惡性組織細胞病： 有不規(guī)則發(fā)熱，進行性貧血和出血，肝脾腫大明顯，淋巴結(jié)腫大，病程約數(shù)月，周圍全血細胞減少。中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率積分明顯低于正?；蜿幮浴９撬杩砂l(fā)現(xiàn)惡性組織細胞。,47,八、治療,1. 一般治療 （1）隔離與休息：病人入院后即按腸道傳染病隔離，對其排泄物應(yīng)進行徹底消毒，臨床癥狀消失后每隔

25、5～7天糞便培養(yǎng)，連續(xù)2 次陰性可解除隔離。,48,一般治療,（2）護理： 隨時觀察體溫、脈搏和血壓的變化，重癥患者應(yīng)加強口腔護理，保持皮膚清潔與定期更換體位，防止褥瘡與肺部感染。多進水份，必要時靜脈輸液，以維持足夠熱量和水、電解質(zhì)平衡。,49,飲食和對證處理,（3） 飲食：應(yīng)給高熱量、高營養(yǎng)、易消化食物。在發(fā)熱期間，宜用流質(zhì)或細軟無渣飲食。恢復(fù)期病人，更忌吃質(zhì)堅渣多不易消化的食物，以免誘發(fā)腸出血或腸穿孔。

26、 （4） 對癥處理：高熱時可用物理降溫，如頭部放冰袋或醇浴。,50,治療2,2. 病原治療 （1）奎諾酮類:氧弗沙星等.復(fù)方磺胺甲唑（SMZ-TMP）常用：左氧氟沙星0.1 iv drip bid （2）頭孢菌素類:頭孢他啶等。 常用頭孢他定 2.0 加生理鹽水 100ml iv drip bid 連用10-14天。,51,治療3,（3） 阿莫西林：其療效不如氯霉素，可用于不能

27、用氯霉素的患者。用法成人每日2～6G，分3～4次口服，療程2～3 周，副作用主要是皮疹，對青霉素過敏者忌用。 （4） 氯霉素等.,52,治療4,3. 并發(fā)癥治療 （1） 腸出血：嚴格臥床休息，大出血者暫停飲食與不必要的口服藥。可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮等。同時可使用一般止血劑，出血量多者可加用腦垂體后葉素10～20u加入10%葡萄糖500毫升內(nèi)作靜脈滴注。注意觀察脈搏、血壓及便血情況。適量輸入新鮮

28、全血。大量出血經(jīng)積極治療無效者，可考慮手術(shù)治療。,53,腸穿孔治療,（2） 腸穿孔： 禁食，插鼻飼管進行胃腸減壓，靜脈補充液體，保證熱量供給和水電解質(zhì)平衡。繼續(xù)使用抗菌藥特別是抗革蘭陰性菌的抗菌藥，以控制腹膜炎，根據(jù)情況考慮手術(shù)治療。,54,并發(fā)癥治療,（3） 支氣管炎或支氣管肺炎：兒童和老年人多見，患者咳嗽，肺部聽診有干濕性音。 （4） 中毒性心肌炎：絕對臥床休息，煩躁者可給鎮(zhèn)靜劑。注意輸液

29、量和速度，使用維生素B1100mg肌注，每日1次。必要時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。如心功能不全者，可慎用小劑量洋地黃劑。（5） 中毒性肝炎：保肝降酶。,55,慢性帶菌者的治療,4. 慢性帶菌者的治療   應(yīng)用氨芐西林治療效果較好，特別是靜脈注射后的氨芐西林在膽汁和膽囊內(nèi)的藥物濃度高，可提高療效。 或用氟哌酸，每日2～3 次，每次0.4g，連服4 周，對根除慢性帶菌者，取得

30、較好的療效。合并膽囊炎、膽石癥者應(yīng)進行手術(shù)治療。,56,中醫(yī)中藥,中醫(yī)在防大疫上，也屢建奇功。東漢建安年間傷寒病大流行，張仲景提出傷寒論，有效制止了傷寒傳播。明代末多次大疫，吳又可的溫病論和葉天士的“衛(wèi)氣營血”辨證，形成和完善了溫病學(xué)說，中華民族在制服傳染病上又進了一大步。,57,九、預(yù)防,1. 控制傳染源     患者應(yīng)及早隔離治療，體溫正常15 日后大便連續(xù)培養(yǎng)2

31、次陰性方可解除隔離。 人的排泄物（大小便）。用具、衣服等應(yīng)進行嚴格消毒。應(yīng)用Vi 凝集試驗，重點檢查飲食行業(yè)人員，及時發(fā)現(xiàn)帶菌者并給予治療。,58,預(yù)防2,2.  切斷傳播途徑     切斷傳播途徑是預(yù)防消化道傳染病的關(guān)鍵措施。應(yīng)大力做好衛(wèi)生宣傳工作，作好飲水的消毒工作，對食品衛(wèi)生進行嚴格的檢查和管理。消滅蒼蠅、蟑榔。教育群眾養(yǎng)成飯前便后洗手的衛(wèi)