sepsis 3.0時(shí)代

1、背景,Sepsis是一種因?yàn)楦腥径鴮?dǎo)致的一系列病理、生理方面的異常，是導(dǎo)致全世界感染患者致死的重要因素accounting for more than $20 billion (5.2%) of total US hospital costs in 2011.,演變過(guò)程,自1992至今，Sepsis被定義過(guò)兩次，但基本核心不變，都是在感染基礎(chǔ)上的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),Sepsis元年—1992,Sepsis 1.0指在感染的

2、基礎(chǔ)上符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的2條及以上標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis=感染+SIRS≥2 ）,2001年包括美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)（ESICM）、美國(guó)醫(yī)師胸科協(xié)會(huì)（ACCP）、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）、美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)（SIS）在華盛頓舉辦的國(guó)際會(huì)議上提出了新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)在Sepsis 1.0的基礎(chǔ)上再加上了21條診斷指標(biāo),,,改朝換代（Sepsis2.0）,Sepsis 2.0,Sepsis 2.0：

3、Sepsis 1.0基礎(chǔ)上+≥2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注參數(shù)）嚴(yán)重膿毒癥: 指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克: 指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓。,,Sepsis complicated by organ dysfunction was termed severe sepsis,,SIRS resulting from i

4、nfection,Sepsis-induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation.”,,結(jié)果,美國(guó)2003-2009依據(jù)疾病編碼全國(guó)首診為sepsis和感染以及所有診斷為sepsis和感染的變化趨勢(shì),Ann Am Thorac Soc. 2015;12(2):216-220,Severe sepsis患者的3年、5年生存率,,,,臨床上約35%重癥感染

5、患者并不符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)，但他們卻死了。越來(lái)越多的案例暴露了SIRS標(biāo)準(zhǔn)并非是診斷Sepsis最好的標(biāo)準(zhǔn)。,,SIRS與死亡率的相關(guān)性,Sepsis要滿(mǎn)足SIRS標(biāo)準(zhǔn)2條以上，研究發(fā)現(xiàn)有1/8患有感染和臟器衰竭的患者不符合這一標(biāo)準(zhǔn)，但他們的死亡率很高,無(wú)菌性非感染的刺激可發(fā)生與膿毒癥一樣的病理改變,,缺陷總結(jié),3.SIRS往往忽視了機(jī)體的抗炎反應(yīng)和對(duì)于炎癥的適應(yīng)性反應(yīng),1.原有定義局限性，過(guò)于簡(jiǎn)單的關(guān)注炎癥反應(yīng),2.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥

6、休克認(rèn)為膿毒癥一個(gè)連續(xù)的過(guò)程,4.SIRS標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性，但敏感性太高,5.導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)差異,進(jìn)展,1、人們對(duì)Sepsis的本質(zhì)有了更加深刻的理解Sepsis與機(jī)體的促炎和抗炎反應(yīng)的早期激活有關(guān)，進(jìn)而出現(xiàn)了一系列如心血管、激素、代謝、出凝血、神經(jīng)等非免疫性改變，這也是SIRS標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有涉及到的。2、雖然抗生素、護(hù)理、疫苗等醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，Sepsis仍然是感染致死的根本原因。3、Sepsis應(yīng)該是“因?yàn)闄C(jī)體對(duì)感

7、染的反應(yīng)失調(diào)損傷了自身組織，從而出現(xiàn)的一種威脅生命的狀況?！?、Sepsis患者的預(yù)后和器官衰竭程度有直接關(guān)系，而許多新發(fā)的、現(xiàn)有病情不能解釋的器官衰竭通常都可能存在隱匿的感染。過(guò)去涉及器官衰竭的“重癥Sepsis”或許才是Sepsis的本來(lái)面目。也就是說(shuō)，Sepsis應(yīng)該是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。,,,新的時(shí)代（Sepsis3.0）,,,現(xiàn)將膿毒癥定義為“由于宿主對(duì)機(jī)體感染做出應(yīng)答導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙”，在此

8、器官功能障礙由SOFA評(píng)分總分升高≥2分表示,,,器官功能障礙：在膿毒癥新定義中工作組推薦應(yīng)用SOFA評(píng)分≥2作為診斷危及生命的器官功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)。SOFA評(píng)分的優(yōu)勢(shì)在于被廣泛認(rèn)可，并且與死亡率之間存在良好的相關(guān)性。,,SOFA評(píng)分≥2分在醫(yī)院中疑似感染患者整體病死率接近10%在患者獨(dú)立基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)水平（由年齡、性別、種族/族裔、合并癥的評(píng)分決定）的基礎(chǔ)上，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2-25倍。,,,然而,SOFA量表中許多指標(biāo)是需要化驗(yàn)的，而且S

9、OFA量表大多用于重癥醫(yī)學(xué)科的患者，其他科室用得很少。那么哪些指標(biāo)是最容易體現(xiàn)疑似感染患者的不良預(yù)后（ICU住院天數(shù)＞3或病死）呢？,Quick SOFA（qSOFA）的產(chǎn)生,將Sepsis 2.0中的21條診斷指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出預(yù)測(cè)Sepsis患者不良預(yù)后最有效的指標(biāo)，結(jié)果有3個(gè)指標(biāo)脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、收縮壓（SBP）。,快速SOFA,呼吸次數(shù)≥22次/分精神狀態(tài)的變化（GCS）收縮壓

10、≤100mmHg可利用簡(jiǎn)單床旁數(shù)據(jù)對(duì)可疑感染并有明顯臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)的成年患者進(jìn)行評(píng)估。,,,在其他更可靠評(píng)估存在的情況下，不能以qSOFA評(píng)分獨(dú)立對(duì)膿毒癥或器官功能衰竭進(jìn)行判定。以qSOFA評(píng)分為基礎(chǔ)，目的是盡早對(duì)器官功能衰竭作出進(jìn)一步檢查，盡早開(kāi)始恰當(dāng)?shù)刂委?，盡早判斷是否需要對(duì)患者進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)或者增加各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)頻率適用于院前、急診室和普通病房,Septic Shock,過(guò)去Septic Shock的定義過(guò)于模糊：充分液體

11、后仍存在頑固性低血壓Septic Shock的死亡率變異性非常大（25%~75%）將Sepsis 2.0中的21條診斷指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出哪些指標(biāo)能夠引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果有3個(gè)指標(biāo)脫穎而出：血壓、血乳酸水平和液體復(fù)蘇量由于各地液體復(fù)蘇量的標(biāo)準(zhǔn)不同，因而無(wú)法確定多少補(bǔ)液量是足夠的，所以重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)另外2個(gè)指標(biāo),Septic Shock,膿毒癥休克的定義：在膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分液

12、體復(fù)蘇后仍需使用升壓藥物治療，和（或）發(fā)生低血壓（MAP<65mmHg）和（或）高乳酸血癥（乳酸值＞2mmol/L）,,膿毒癥,膿毒癥休克,,循環(huán)功能衰竭細(xì)胞代謝異常,SSC數(shù)據(jù)庫(kù)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)：在新的膿毒癥休克的定義中，高乳酸血癥定位為細(xì)胞功能障礙，作為分層變量是與急性死亡率獨(dú)立相關(guān)的,,Sepsis 3.0：Sepsis應(yīng)以器官衰竭為核心,在各地區(qū)研究中更可靠對(duì)Sepsis的認(rèn)識(shí)逐漸深入在臨床實(shí)踐中更容易實(shí)現(xiàn)終極目