隆德概念

1、“隆德”概念（Lund Concept）,,背景,針對(duì)于顱高壓的控制，存在許多不同的治療觀點(diǎn)，總體上，可歸納為兩類治療方法：1）以控制顱內(nèi)高壓為靶目標(biāo)性的治療，治療內(nèi)容包括控制性的過(guò)度通氣，以及高滲性脫水治療；2）以維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療，其治療內(nèi)容有藥物性提升血壓增加CPP，以期改善CBF。,背景,在斯堪的納維亞地區(qū)，有一種全新的治療概念：以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法。該治療方法是由瑞典隆德

2、大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Nordstrom CH和麻醉ICU的Grande PO這兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的，又名隆德概念（Lund concept）,生理狀態(tài)下的腦容量調(diào)節(jié),1.血腦屏障的通透性2.腦容量的調(diào)節(jié)—經(jīng)血腦屏障的水轉(zhuǎn)運(yùn)3.腦容量的調(diào)節(jié)—腦脊液（ CSF ）的水轉(zhuǎn)送4.腦血流量（CBF ）及腦血容量（Cerebral blood volume, CBV）的調(diào)節(jié),完整的血腦屏障,,,,,,,血腦屏障是血-腦、血-腦脊液和腦脊

3、液-腦三種屏障的總稱①腦毛細(xì)血管缺少一般毛細(xì)血管所具有的孔，或者這些孔既少且小。內(nèi)皮細(xì)胞彼此重疊覆蓋，而且連接緊密，能有效地阻止大分子物質(zhì)從內(nèi)皮細(xì)胞連接處通過(guò)。②內(nèi)皮細(xì)胞還被一層連續(xù)不斷的基膜包圍著。③基膜之外更有許多星形膠質(zhì)細(xì)胞的血管周足（終足）把腦毛細(xì)血管約85%的表面包圍起來(lái)。這就形成了腦毛細(xì)血管的多層膜性結(jié)構(gòu)，構(gòu)成了腦組織的防護(hù)性屏障。,1.血腦屏障的通透性,正常的血腦屏障,血腦屏障的通透性極其有限，以至于Na+/Cl-

4、這樣的小分子溶質(zhì)都不能自由的通過(guò)腦毛細(xì)血管進(jìn)入到腦組織間隙，維持著腦細(xì)胞周圍的微環(huán)境衡定，對(duì)調(diào)節(jié)腦容積起到非常重要的作用。,2.腦容量的調(diào)節(jié)—經(jīng)血腦屏障的水轉(zhuǎn)運(yùn),正常的生理狀態(tài)下，腦容量的調(diào)節(jié)主要依賴于血腦屏障的低液壓傳導(dǎo)、低通透性、以及溶質(zhì)的高滲透壓（主要是晶體滲透壓）。而腦灌注壓（CPP）對(duì)腦容量的影響極小，腦毛細(xì)血管壓力與腦血流量具有嚴(yán)密的生理自動(dòng)調(diào)節(jié)，機(jī)體的血壓波動(dòng)一般不會(huì)引起腦毛細(xì)血管壓力的明顯波動(dòng)；血腦屏障對(duì)晶體的通透性

5、極低,3.腦容量的調(diào)節(jié)—腦脊液的水轉(zhuǎn)送,與機(jī)體的其它組織器官不同，淋巴系統(tǒng)對(duì)引流腦組織間液及腦容量調(diào)節(jié)方面的作用非常有限。實(shí)驗(yàn)研究表明，蛋白、菊花粉、尿素、水，無(wú)論這些物質(zhì)分子量的大小，都要經(jīng)室管膜、軟膜神經(jīng)膠質(zhì)層轉(zhuǎn)移，但這一途徑對(duì)調(diào)節(jié)腦容量的作用仍不明確。在實(shí)驗(yàn)性的腦水腫研究中，已證實(shí)腦灰質(zhì)及白質(zhì)區(qū)域的細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移入腦室系統(tǒng)。但這一轉(zhuǎn)移腦水腫液的機(jī)制并不能解決因受損的毛細(xì)血管的漏出而形成的水腫液。,4.腦血流量及腦血容量的調(diào)節(jié),腦

6、血流量的精細(xì)調(diào)節(jié)，其目的是持續(xù)穩(wěn)定的向大腦供給氧氣和葡萄糖，以滿足腦細(xì)胞的高代謝需求。腦血流量調(diào)節(jié)的第二個(gè)重要作用就是對(duì)顱內(nèi)壓（ICP）進(jìn)行調(diào)節(jié)：毛細(xì)血管靜水壓及腦血容量（腦靜脈含有70%的腦血容量）。,4.腦血流量及腦血容量的調(diào)節(jié),腦血管壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié)，是指當(dāng)腦灌注壓在一定范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，通過(guò)血管自身阻力的改變能使腦血流量始終保持恒定。 CO2的腦血流量調(diào)節(jié)： 在正常PaCO2范圍內(nèi)， 腦血流量對(duì)動(dòng)脈血的CO2最敏感。PaCO2每上

7、升或下降1 mm Hg，腦血流量將相應(yīng)增加或減少2ml/100g/min。 代謝性的腦血流量調(diào)節(jié)：臨床的“巴比妥昏迷”治療，降低腦細(xì)胞的能量代謝，進(jìn)而達(dá)到腦血管的收縮、腦血容量的減少。但這一調(diào)節(jié)效應(yīng)的存在，依賴于完好的腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能。,4.腦血流量及腦血容量的調(diào)節(jié),腦血管壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié)、CO2的調(diào)節(jié)、以及代謝性調(diào)節(jié)。,病理狀態(tài)下腦容量紊亂的調(diào)節(jié),病理狀態(tài)下，血腦屏障結(jié)構(gòu)受損后：①假若血腦屏障允許所有的溶質(zhì)，包括大分子的物質(zhì)，如

8、蛋白的跨毛細(xì)血管的水轉(zhuǎn)運(yùn)存在，則轉(zhuǎn)運(yùn)的趨勢(shì)完全取決于毛細(xì)血管與腦組織間隙之間的靜水壓差；②或者血腦屏障類似于機(jī)體的其它組織器官，允許小分子溶質(zhì)、而不是大分子物質(zhì)通過(guò)腦毛細(xì)血管轉(zhuǎn)運(yùn)水分。在上述這些情況下，毛細(xì)血管內(nèi)外水分的流動(dòng)取決于靜水壓與膠體滲透壓之差，即符合Starling 定理。病情進(jìn)一步加重，腦血管壓力調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，腦毛細(xì)血管的靜水壓跟隨于體循環(huán)的血壓波動(dòng)。,體循環(huán)血壓的影響,腦組織壓力的影響,病理?yè)p傷時(shí)腦容量調(diào)節(jié)的紊亂,Pc

9、：毛細(xì)血管的靜水壓；Pout：大靜脈的壓力；Q：腦血流量；△Vol：跨毛細(xì)血管的液體交換量,腦水腫（Brain edema）,概念：腦水腫是指腦組織內(nèi)水分增加，并由此引起局部或廣泛的腦體積和重量的增加。然而，腦組織血管床的擴(kuò)張（即充血）也可引起腦體積和重量的增加，后者常被稱為腦腫脹。實(shí)際上二者往往并存，無(wú)論從病理學(xué)或臨床表現(xiàn)上都難以區(qū)分。腦水腫可由各種顱內(nèi)疾病或全身性疾病引起，又存在于這些疾病的病理生理過(guò)程中，并使病情進(jìn)一步發(fā)展和惡化

10、。,腦水腫惡性循環(huán),腦水腫→顱內(nèi)容量增多→,,概念：顱內(nèi)壓增高是指ICP ? 20 mm Hg，持續(xù)時(shí)間 ? 5 min。,顱內(nèi)容量的構(gòu)成,,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),,,,Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision,,顱內(nèi)高壓的外科治療,外科的治療包括：有占位效應(yīng)的顱內(nèi)病灶的清除、腦脊液的引流、以及對(duì)一些選擇的病例，進(jìn)行大骨瓣切除以增大顱腔的容積。存在問(wèn)題：所有上述的外科治療都將導(dǎo)致這

11、么一個(gè)副作用：腦組織的壓力降低。在病理狀態(tài)下，血腦屏障對(duì)晶體的通透性增加，腦組織壓力的降低，將會(huì)導(dǎo)致經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多，ICP的漸進(jìn)性的升高 。 從生理學(xué)治療的原則來(lái)要求：外科的快速改變腦容量的治療，應(yīng)結(jié)合非外科的、緩慢而持久的減少腦含水量的治療。,顱內(nèi)高壓的非外科治療,1.降低血腦屏障的通透性對(duì)腫瘤性腦水腫、感染性腦水腫，糖皮質(zhì)激素具有修復(fù)血腦屏障通透性的治療作用。最近有研究表明，持續(xù)靜脈輸注小劑量的前列環(huán)素可降低

12、血腦屏障的通透性，并可改善腦微循環(huán)的作用。,有效濾過(guò)壓,組織液的生成和回流原理中，有效濾過(guò)壓=（毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（組織液靜水壓+血漿膠體滲透壓）。當(dāng)有效濾過(guò)壓為正值時(shí)，有液體被濾過(guò)到毛細(xì)血管外，即生成組織液；當(dāng)有效濾過(guò)壓為負(fù)值時(shí)，則有液體被重吸收入毛細(xì)血管內(nèi)，即組織液回流。,受損的血腦屏障 Pc：毛細(xì)血管靜水壓 Posm：膠體滲透壓,顱內(nèi)高壓的非外科治療,2.腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收顱內(nèi)高壓的非外科性治療

13、主要針對(duì)于促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收—控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于臨床治療腦水腫，其機(jī)制是經(jīng)血腦屏障的滲透性脫水，以減少腦的容量，但不主張持續(xù)性使用這些脫水劑。一系列的實(shí)驗(yàn)研究表明，重復(fù)多次的輸注甘露醇可導(dǎo)致腦水腫的加重。最近有關(guān)甘露醇用于急性缺血性中風(fēng)、腦實(shí)質(zhì)出血治療效益的系統(tǒng)回顧顯示，并無(wú)有益的治療作用。在隆德概念的腦容量控制治療中，主要強(qiáng)調(diào)經(jīng)輸注紅細(xì)胞/白蛋白及血漿達(dá)到正常的數(shù)值范圍，以維持膠

14、體滲透壓。,顱內(nèi)高壓的非外科治療,2.腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，可通過(guò)適當(dāng)降低平均動(dòng)脈壓、以及增加毛細(xì)血管的收縮。但上述的治療措施可能造成腦局部的血流量減少的潛存危險(xiǎn)，尤其是腦易損區(qū)域的繼發(fā)性損害。這一治療矛盾，可用床旁局部腦代謝監(jiān)測(cè)方法，也就是腦微透析法進(jìn)行有效的監(jiān)控。降低平均動(dòng)脈壓，可通過(guò)減少機(jī)體的循環(huán)血量，或?qū)ρh(huán)血量正常的病人進(jìn)行控制性的血管擴(kuò)張。理論上要求這種血管擴(kuò)張劑主要擴(kuò)張外周血管，而不擴(kuò)張腦血管

15、。?1受體阻斷劑（美托洛爾）?2受體興奮劑（可樂(lè)定）就非常適宜達(dá)到這種治療要求，研究表明這兩種藥物不會(huì)改變腦血管的阻力。使用美托洛爾+ 可樂(lè)定， 對(duì)正常血容量的病人控制性降低MAP在生理范圍內(nèi)。要進(jìn)一步的降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，可通過(guò)縮血管藥物來(lái)實(shí)現(xiàn)。,顱內(nèi)高壓的非外科治療,3.降低腦血容量 臨床上理想的治療藥物，應(yīng)是主要收縮腦靜脈的血管，而對(duì)腦毛細(xì)血管的前阻力血管的收縮作用甚微?？刂菩赃^(guò)度通氣可迅速的降低腦血容量。消炎

16、痛也有類似的作用，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，消炎痛在降低顱內(nèi)高壓的同時(shí)，也導(dǎo)致了腦的缺血。二氫麥角胺具有收縮體循環(huán)靜脈容量血管的作用。對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷，DHE在降低顱內(nèi)高壓的同時(shí)，還可維持腦血流量的恒定、甚至增加腦血流量?？傊?，控制性過(guò)度通氣可用于短暫而快速的降低顱內(nèi)高壓，但不推薦長(zhǎng)時(shí)間的治療。DHE在有效降低顱內(nèi)高壓的同時(shí)，并不導(dǎo)致腦血流量的減少，但也有嚴(yán)重的副作用及并發(fā)癥。,顱內(nèi)高壓的非外科治療,4.以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高

17、壓的治療方法—“隆德概念” “隆德概念”的治療方法是基于上述的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，其治療方法歸納為如下四個(gè)方面：降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝；降低腦毛細(xì)血管的靜水壓；維持膠體的滲透壓及控制液體的平衡；降低腦血容量。,隆德概念,降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝在病人還未轉(zhuǎn)入ICU之前，就應(yīng)主動(dòng)的給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療（安定類型 + 阿片類藥物），以有效的降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。病人在轉(zhuǎn)入ICU之后，還應(yīng)進(jìn)一步的降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，以及體

18、內(nèi)的兒茶酚胺的釋放，給予丙泊酚1+ 芬太尼 + 美托洛爾+ 可樂(lè)定持續(xù)靜脈滴注。病情加重時(shí)，亦可給予小劑量的硫噴妥鈉（0.5 ? 3 mg / kg / hr）持續(xù)靜脈滴注；盡可能的輸注低劑量的硫噴妥鈉，以避免對(duì)心臟的抑制、肺部及其它的并發(fā)癥。這一治療方法在降低應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，就具有降低腦能量代謝的作用。,隆德概念,② 降低腦毛細(xì)血管的靜水壓 對(duì)病人施予個(gè)體化治療，給予美托洛爾 + 可樂(lè)定，達(dá)到在生理范圍內(nèi)適當(dāng)?shù)慕档蚆AP。病

19、人的血漿白蛋白及血紅蛋白、中心靜脈壓達(dá)到正常的水平、血容積正常，是進(jìn)行控制性降壓治療的先決條件。 對(duì)成年人，理想的腦灌注壓（CPP）值維持在60 ? 70 mm Hg，對(duì)ICP顯著升高的病人，短暫的CPP低到50 mm Hg（成年人）/ 40 mm Hg（兒童）仍是可以接受的。在血容積正常的情況下，若CPP仍舊很低，則應(yīng)減少鎮(zhèn)靜/抗高血壓藥物的治療。,隆德概念,3. 維持膠體的滲透壓及控制液體的平衡輸注洗滌的紅細(xì)胞及白蛋白，以

20、達(dá)到正常的范圍（血紅蛋白125 ? 140 g /L, 血漿白蛋白? 40 g /L），維持正常的血容量，以及最佳的供氧狀態(tài)。輸注洗滌的紅細(xì)胞/白蛋白及血漿的目的之一，就是試圖獲得正常的膠體滲透壓，有利于腦組織液向毛細(xì)血管的吸收轉(zhuǎn)移。液體的平衡、或輕度的液體負(fù)平衡亦是治療的一部分，可通過(guò)使用利尿劑（如速尿0.01 ? 0.03 mg /kg /hr iv.）。,隆德概念,4. 降低腦血容量 硫噴妥鈉主要是收縮腦毛細(xì)血管的前阻力血管

21、，DHE主要收縮腦靜脈血管，兩者均具有降低腦血容量的作用。盡可能的給予低劑量的DHE，將顱內(nèi)壓控制在20 ? 25 mm Hg。DHE的給藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5天，以避免外周血管的代償性收縮，尤其是伴隨有肢體骨折，或腎臟功能不全的病人。 降低腦血容量的最大給藥劑量如下：第1天0.8 ?g /kg /hr，第2天0.6 ?g /kg /hr，第3天0.4 ?g /kg /hr，第4天0.2 ?g /kg /hr，第5天0.1 ?g /kg

22、/hr。絕大多數(shù)病人按這一給藥方法治療，可將顱內(nèi)壓控制在20 ? 25 mm Hg，并可在5天后快速的撤離。,隆德概念總結(jié),臨床結(jié)果清晰的顯示“隆德概念”治療，明顯降低了重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率，與美國(guó)的治療方法相比，死亡率是8% vs 30%。以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法適用于外科及非外科的治療。這一治療概念強(qiáng)調(diào)控制顱內(nèi)高壓的最終途徑應(yīng)是增加經(jīng)腦毛細(xì)血管的液體吸收。在生理狀態(tài)下，經(jīng)毛細(xì)血管的液體吸收，主要由血腦屏