江蘇省電子病歷基本規(guī)范資料

1、江蘇省實施《電子病歷基本規(guī)范（試行）》細則江蘇省實施《電子病歷基本規(guī)范（試行）》細則第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，制定本實施細則。第二條本實施細則適用于全省醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸

2、和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的臨床信息系統(tǒng)。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實施細則所稱的電子病歷。第四條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第二章電子病歷基本要求第五條電子病歷錄入應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。第六條電子病歷錄入應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文

3、譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動生成，使用阿拉伯數(shù)字記錄，記錄時間應(yīng)當采用24小時制。年份應(yīng)設(shè)定為4位數(shù)，月、日設(shè)定為2位數(shù)，時間設(shè)定至分鐘。記錄格式為“年—月—日時間”。第七條電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一

4、制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責，遵守保密制度，妥善保管本人用戶名和密碼，并經(jīng)常更換密碼。第九條電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫（錄入）、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質(zhì)量監(jiān)控、系統(tǒng)維護等。第三章實施電子病歷基本條件第十九條醫(yī)療機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具備以下條件：（一）具有專門的管

5、理部門和人員，負責電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護。（二）具有比較成熟的電子病歷軟件系統(tǒng)。（三）具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。（四）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等。（五）符合法律、法規(guī)及省級以上政府部門規(guī)范性文件規(guī)定的其他條件。第二十條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應(yīng)當符合以下要求：（一）須設(shè)置初始化；具有友好的用戶

6、界面；鼠標和鍵盤均可單獨操作；確保數(shù)據(jù)處理準確無誤；可根據(jù)需要隨時調(diào)整設(shè)置各種單據(jù)、病歷頁原樣打印輸出，支持病程記錄、醫(yī)囑單等續(xù)打，具有清潔打印和原樣打印輸出功能；能保證7天24小時安全運行。（二）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，建有數(shù)據(jù)備份機制和信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（三）具備健全的日志管理等制度和操作規(guī)程，有工作參數(shù)修改、數(shù)據(jù)字典維護、用戶權(quán)限控制、操作口令或密碼設(shè)置修改

7、、數(shù)據(jù)安全性操作、數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)、故障排除等系統(tǒng)維護功能。（四）具備各級各類人員權(quán)限管理功能，對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護患者的隱私。（五）具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。（六）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標準數(shù)據(jù)應(yīng)當符合有關(guān)規(guī)范要求。第二十一條網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下運行的電子病歷系統(tǒng)與其他各系統(tǒng)之間實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，互聯(lián)互通，能清晰體現(xiàn)內(nèi)在的邏輯聯(lián)系。數(shù)據(jù)準確可靠，數(shù)據(jù)之間應(yīng)相互關(guān)聯(lián)、相互制約。運行速度快、保密性強。第二十二