電子病歷基本規(guī)范2017版

1、電子病歷基本規(guī)范（試行）第1頁共4頁電子病歷基本規(guī)范（試行）電子病歷基本規(guī)范（試行）第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）應(yīng)用管理，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)

2、人員在醫(yī)療活動過程中使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。第五條國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導全國電子病歷應(yīng)用管理工作。地方各級衛(wèi)生計生行

3、政部門（含中醫(yī)藥管理部門）負責本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。第二章電子病歷的基本要求第六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當具備以下條件：（一）具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負責電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運行和維護等工作；具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作；（二）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程；（三）具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制；（四）具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力；（五）其他有關(guān)

4、法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。第七條《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。第八條電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當符合相關(guān)行業(yè)標準和規(guī)范的要求，在保障信息安全的前提下，促進電子病歷信息有效共享。電子病歷基本規(guī)范（試行）第3頁共4頁第十九條門（急）診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間

5、自患者最后一次出院之日起不少于30年。第四章電子病歷的使用第二十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當設(shè)置病歷查閱權(quán)限，并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。第二十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為申請人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當可供獨立讀取，打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。

6、第二十二條有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。第五章電子病歷的封存第二十三條依法需要封存電子病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復(fù)制后封存。封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版；也可以對打印的紙質(zhì)版進行復(fù)印，并加蓋病案管理章后進行封存。第二十四條封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當滿足以下技術(shù)條件及要求：（一）儲存于獨立可靠的存

7、儲介質(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封；（二）可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改；（三）操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯；（四）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。第二十五條封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。電子病歷尚未完成，需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后，再對新完成部分進行封存。第六章附則第二十六條本規(guī)范所稱的電子簽名，是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)