電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范2017

1、電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）第一章第一章總則總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）應(yīng)用管理，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程

2、中使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。第五條國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國電子病歷應(yīng)用管理工作。地方各級衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管

3、理部門）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。第二章第二章電子病歷的基本要求電子病歷的基本要求第六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運行和維護等工作；具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電同意書、病危（重）通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告、病理報告單等。第十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識，以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真

4、實性、一致性、連續(xù)性、完整性。第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。第十五條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時間。第十六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資

5、格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時間和操作人信息。第十七條電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進行修改并保留修改痕跡。第十八條醫(yī)療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與