電子病歷使用管理制度

1、電子病歷使用管理制度電子病歷使用管理制度為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的合法權益，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《廣東省病歷書寫基本規(guī)范》、《臨床護理文書規(guī)范（?？破?、《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等相關法規(guī)、制度的要求，結合我院電子住院病歷試運行情況制定本規(guī)定，請各科嚴格依照本規(guī)定認真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下：第1條：電子住院病歷是指使用計算機信息技術建

2、立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。第二條：電子住院病歷建立1電子住院病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)務科授權允許，任何科室及個人一律不能單獨使用紙質(zhì)病歷。2建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫(yī)師，無相應職稱主管的醫(yī)師可由上級醫(yī)師向下代簽，但不允許下級醫(yī)師向上代簽；患者轉科、交接班后，也需按上述流程重新確認三級主管醫(yī)師及

3、科室、專業(yè)組。3電子住院病歷建立應依照規(guī)定的程序進行，初次進行電子住院病歷系統(tǒng)必須完成相應的電子住院病歷使用培訓，培訓課程及內(nèi)容由信息科負責完成，每年需完成包括實習醫(yī)師培訓、新入職員工培訓和進修醫(yī)師培訓三部分的內(nèi)容。4建立電子住院病歷必須使用本人的身份進入，嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務人員建立電子住院病歷應保證電子住院病歷內(nèi)容的真實性。第三條：電子住院病歷完成時限1電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并維護入

4、住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必須定期對系統(tǒng)時間進行校對，保證生成時間的準確性。2入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成.3首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時間完成；轉出記錄在轉科前完成（緊急情況可允許轉入后6小時內(nèi)完成），轉入記錄由轉入科室醫(yī)

5、師于患者轉入后24小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結束后6小時內(nèi)完成。4出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。5各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權醫(yī)師、護理以有護士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時間計算。第四條：電子住院病歷格式要求1電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關部門要求進行統(tǒng)一維護，制定的統(tǒng)一的格3電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內(nèi)容進行修訂后重

6、新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手書修改，以保證電子文本與打印文本的一致。4患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打印；手術患者于術前接送前必須完成手術相關記錄的打印，包括術前討論、術前總結、術前病程記錄，術后首次病程記錄完成后需即時打印；轉科患者、告病?；颊?、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。第8條：電子住院病歷權限與維護1醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名

7、及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。2電子住院病歷系統(tǒng)設立四級權限，分別包括實習醫(yī)師（到醫(yī)院實習的學生、進修醫(yī)師）、住院醫(yī)師級（包括有處方權的進修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授），權限逐級降低。相應級別的權限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。3教學科負責將新來院實習醫(yī)師名單（含研究生及進修醫(yī)師）、實習起止時

8、間、實習科室等內(nèi)容報送給信息科，由信息科進行權限維護。4新獲得本院處方權醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)務科負責將人員名單、起止時間、科室等內(nèi)容報送信息科，由信息科進行權限維護。5本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事科將人員名單報醫(yī)務科，醫(yī)務科報信息科進行維護；每年人事科將職稱聘用人員名單報信息科進行相應職稱權限的調(diào)整。6科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權限與實際情況不符由本人提出書面申請，經(jīng)主管科室領導簽名、人事科審核后報信息科進行權限

9、的調(diào)整。7調(diào)離本院、取消或暫停處方權的人員由醫(yī)務科出具書面通知報信息科，信息科及時取消權限或調(diào)整相應權限。第九條：電子住院病歷保管1電子住院病歷的存儲采取系統(tǒng)服務器備份和紙質(zhì)病歷儲存兩種形式，醫(yī)務人員在書寫或修改電子住院病歷時，該病歷信息應即時由系統(tǒng)服務器備份；紙質(zhì)運行病歷由所在科室保管、紙質(zhì)出院病歷由病案室保管。2信息科須對電子住院病歷進行災難備份。3電子住院病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。4信息科要妥善保護患

10、者的電子住院病歷，維護患者的隱私權，對電子住院病歷嚴格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對電子住院病歷內(nèi)容進行后臺數(shù)據(jù)的更改必須有主管部門和院領導的批準。5電子住院病歷的銷毀必須得到醫(yī)院主管部門和院領導的批準。任何科室和個人不得自行銷毀電子住院病歷。第十條：電子住院病歷的查詢、使用1我院電子住院病歷的調(diào)用由醫(yī)務科及信息科負責，調(diào)用申請人應當按醫(yī)院《病歷復印制度》提供有關證明材料，經(jīng)醫(yī)務科審批同意后，才能由信息科提供電子住院