江蘇省換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》申請表

1、江蘇省換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》申請表江蘇省換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》申請表申請人：聯(lián)系電話：申請時間：年月日換發(fā)人姓名性別□男□女原證編號出生地點□由戶口登記機關(guān)提供相關(guān)證明不能進行出生登記而需變更新生兒姓名。姓名中不符合戶口登記規(guī)定的內(nèi)容：____________________________________戶口登記機關(guān)單位（蓋章）：_______________________年月日□當(dāng)事人提供法定簽發(fā)機構(gòu)有關(guān)親子鑒定的證明，要求變更父親或

2、母親信息。申請換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》的理由□2008年4月10日前《出生醫(yī)學(xué)證明》手寫時未用鋼筆或碳素筆的，2008年4月10日后簽發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》未使用電腦打印的?！醣煌扛?、填寫字跡不清或項目填寫不真實?！跛阶圆鹎小冻錾t(yī)學(xué)證明》副頁?！跷醇由w《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章?！跗渌?qū)е聼o效的：_________________________________________________原證正、副頁交回情況正頁□正頁和附頁□母親姓名有效

3、身份證件類別有效身份證件號碼父親姓名有效身份證件類別有效身份證件號碼《出生醫(yī)學(xué)證明》管理部門審核意見換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》編號換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》存根粘貼處換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》變更信息換發(fā)前：換發(fā)后：已收到換發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》已收到換發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》，各項信息核對無誤。，各項信息核對無誤。母親簽名：父親簽名：年月日原《出生醫(yī)學(xué)證明》存根復(fù)印件粘貼處簽發(fā)人:換發(fā)日期：年月日注：1、換發(fā)時簽發(fā)機構(gòu)根據(jù)當(dāng)事人提供的《出生醫(yī)學(xué)證明》正、副頁