深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

1、1深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱經(jīng)營性質(zhì)所有制形式服務(wù)對象醫(yī)療機構(gòu)類別醫(yī)院等級法定代表人聯(lián)系電話主要負(fù)責(zé)人業(yè)務(wù)用房面積開業(yè)時間郵政編碼單位地址醫(yī)療保險服務(wù)管理部門醫(yī)保負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申請事項辦理人聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號診療科目單位開戶銀行及帳號上年業(yè)務(wù)收入（萬元）醫(yī)療收入（萬元）藥品收入（萬元）上年業(yè)務(wù)支出（萬元）醫(yī)療支出（萬元）藥品支出（萬元）上年門診人次（人）門診次均費用（元）門診次均藥費（元）上年住院人次（人

2、）住院床日費用（元）平均住院日（天）儲備藥品種數(shù)其中醫(yī)療保險藥品種數(shù)已開展醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)其中醫(yī)保范圍內(nèi)項目數(shù)核定床位數(shù)實際開放床位數(shù)3申請單位意見自愿承擔(dān)深圳市社會醫(yī)療保險服務(wù)，申請成為社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并對以下事項作出承諾：1.承諾所提供的資料真實完整。2.承諾本醫(yī)療機構(gòu)自申請之日起前一年內(nèi)（不足一年的自開辦之日起計算）沒有被衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管等行政部門行政處罰的記錄。如提供的材料與事實不符，將承擔(dān)提供虛假材料所造成的一切后果

3、。3.承諾簽訂服務(wù)協(xié)議前按要求完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。4.如簽訂服務(wù)協(xié)議，承諾嚴(yán)格按醫(yī)療保險政策和協(xié)議要求規(guī)范提供醫(yī)療保險服務(wù)，如有違規(guī)行為，將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（單位印章）（法人代表印章）經(jīng)辦人簽字：申請時間：年月日備注：1、“醫(yī)療保險服務(wù)管理部門”一欄是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或者指定的負(fù)責(zé)醫(yī)療保險服務(wù)管理的部門。2、配備的醫(yī)療保險藥品種數(shù)比照深圳市社會醫(yī)療保險藥品目錄，西藥種類按通用名計算、中成藥種類按目錄中的正式名稱計算。已開展的醫(yī)療服務(wù)項