捷恪衛(wèi)再次-單頁版

1、中 華 慈 善 總 會捷恪衛(wèi)患者援助項目再次申請表患者姓名：填表日期：中華慈善總會捷恪衛(wèi)患者援助項目 患者告知書（請逐條仔細閱讀后，在患者知情同意書上簽字）親愛的患者：中華慈善總會捷恪衛(wèi)患者援助項目是中華慈善總會接受瑞士諾華公司捐贈捷恪衛(wèi)藥品而設立的慈善項目， 為幫助申請人順利得到援助，特作如下公告：申請條件及援助模式：1、申請條件醫(yī)學條件：18歲以上患者，患者本人知曉患原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）/真性紅細胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PP

2、V-MF）/原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PET-MF），經本項目注冊醫(yī)生（項目醫(yī)務志愿者）醫(yī)學評估符合捷恪衛(wèi)在中國的藥品適應癥，并能從捷恪衛(wèi)繼續(xù)治療中獲得有效治療。經濟條件：低?；颊咭约敖洕蠠o法持續(xù)承擔捷恪衛(wèi)藥品費用的中國大陸患者。2、援助模式共助計劃：以每捷恪衛(wèi)治療年（12個月）為周期，患者提供前3個月捷恪衛(wèi)藥品憑證，經項目審批通過后援助后9個月捷恪衛(wèi)藥品。（注：每個月按照30天計算） 一期計劃：對符合病前低保的患者，經項目

3、審批通過后進行全免援助。● 患者申請材料由中華慈善總會捷恪衛(wèi)患者援助項目辦公室審核，不符合條件的患者不能得到項目援助?！?中華慈善總會捷恪衛(wèi)患者援助項目因援助藥品數(shù)量有限，滿足上述條件的患者并不等于一定得到援助。項目要求：● 患者必須如實提交所有材料，凡提交虛假材料或不如實提交所需材料者，將徹底失去受助資格?！?患者及家屬須積極配合項目辦公室審批，保證與項目辦公室通訊聯(lián)絡通暢。主動撥打項目熱線電話咨詢、主動登陸項目網站查詢相關信息。因患

4、者自身原因導致申請、受助等延誤的，患者自行承擔責任?！?受助患者須每月親自按時到指定發(fā)藥點領取援助藥品且只能領取1個月援助藥品。受助患者須嚴格遵守中華慈善總會捷恪衛(wèi)患者援助項目的規(guī)定，援助藥品只用于受助患者本人，且能夠遵醫(yī)囑用藥。如有任何違反項目援助規(guī)定、干擾項目辦公室和發(fā)藥點及注冊醫(yī)生正常工作的情況，將取消受助資格?！?項目注冊醫(yī)生評估暫停使用捷恪衛(wèi)的患者或因自身原因不能按時領藥的患者，請患者或直系親屬及時與中華慈善總會捷恪衛(wèi)患者援助

5、項目辦公室聯(lián)系說明情況。超過2個月未按時領藥并且不主動向項目辦公室做任何說明的患者將視作自動放棄受助資格?！?患者及家屬經濟狀況和低保情況如有變化，需及時告知項目辦公室。項目辦公室定期對受助患者進行醫(yī)學和經濟抽查，請患者妥善保存檢查報告原件等相關材料。如未告知或不配合抽查或抽查結果不合格，將取消患者受助資格?！?本項目按周期實施，項目每個實施周期結束后患者需重新申請項目援助?！?本項目為慈善項目，本項目工作人員和注冊醫(yī)生不得對患者及家屬