青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法[1]

1、青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法 作者 : 發(fā)布時(shí)間：2010 年 05 月 05 日 【大 中 小】 青勞社〔2009〕153 號(hào)各區(qū)（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局，各有關(guān)單位：現(xiàn)將《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 二ＯＯ九年九月三十日青島市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、青島市衛(wèi)生局 青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法第一章 總 則第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2、社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)與管理，形成布局合理、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)療保障基礎(chǔ)服務(wù)體系，提高參保人的疾病保障和健康水平,根據(jù)《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》 、 《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第二條 本辦法適用于市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽(yáng)區(qū)、黃島區(qū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市內(nèi)七區(qū)） 。 第三條 本辦法所稱(chēng)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)審定，并與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)

3、療保險(xiǎn)參保人員提供普通門(mén)診醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、家庭病床、老年醫(yī)療護(hù)理、門(mén)診大病等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第四條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)市內(nèi)七區(qū)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體規(guī)劃、審定、監(jiān)督管理等工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行和服務(wù)協(xié)議履行等日常管理工作。第五條 社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定，應(yīng)堅(jiān)持以下原則：（一）堅(jiān)持基本醫(yī)療服務(wù)公平可及原則，促進(jìn)合理選擇社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)利用率

4、。（二）堅(jiān)持總量控制與促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)相結(jié)合，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)確定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，擇優(yōu)劣汰，逐步營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，促進(jìn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康有序發(fā)展。（三）堅(jiān)持中醫(yī)與西醫(yī)并重原則，在基本醫(yī)療服務(wù)的范圍內(nèi)，鼓勵(lì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為廣大參保人員提供簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的中醫(yī)藥服務(wù)。（四）堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)服務(wù)與合理調(diào)整定額相結(jié)合，鼓勵(lì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。第二章 定點(diǎn)規(guī)劃與資質(zhì)條件第六條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)本市衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)療保險(xiǎn)

5、管理需要，考慮周邊輻射覆蓋人群、現(xiàn)有社區(qū)門(mén)診定點(diǎn)數(shù)量及醫(yī)療衛(wèi)生資源利用情況等因素，本著方便快捷質(zhì)優(yōu)的原則，確定本市社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃。根據(jù)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用、服務(wù)人群、服務(wù)半徑以及服務(wù)需求變化等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。第七條 經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并具備以下條件的均可提出定點(diǎn)申請(qǐng)：（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；（二）符合本市衛(wèi)生行政管理部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；（三）業(yè)務(wù)用房

6、使用面積二百平方米以上，結(jié)構(gòu)布局合理。其中承擔(dān)老年醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)的，業(yè)務(wù)用房面積不少于八百平方米，設(shè)置床位數(shù)二十張以上，病房每床使用面積不少第十三條 對(duì)綜合評(píng)定合格的單位在青島勞動(dòng)保障網(wǎng)公示十個(gè)工作日，公示合格者頒發(fā)《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)》和標(biāo)牌，并通過(guò)市勞動(dòng)保障網(wǎng)或其他媒體向社會(huì)公布。第十四條 取得社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的單位，應(yīng)及時(shí)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》 ，并按要求接受醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，做好醫(yī)療保

7、險(xiǎn)藥品及收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)照、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理系統(tǒng)軟件安裝等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格的，準(zhǔn)予開(kāi)通醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格三個(gè)月內(nèi)未開(kāi)通醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、未開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的單位，視為自動(dòng)終止社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第十五條 因違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定等原因被暫停定點(diǎn)資格的，如需恢復(fù)定點(diǎn)資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿(mǎn)前十五個(gè)工作日內(nèi)向市勞動(dòng)保障部門(mén)提交恢復(fù)資格申請(qǐng)書(shū)、違規(guī)整改情況報(bào)告以及改進(jìn)措施報(bào)告。市勞動(dòng)保障行政部門(mén)自收到以上材料之

8、日起進(jìn)行核查，經(jīng)核查后符合要求的，自確認(rèn)之日起恢復(fù)其定點(diǎn)資格。逾期不提出恢復(fù)申請(qǐng)的，視為自動(dòng)終止定點(diǎn)資格。第四章 社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、法定代表人、單位性質(zhì)、診療科目、地址等項(xiàng)目發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在變更后十五日內(nèi)攜帶有關(guān)材料到市勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理變更手續(xù)。經(jīng)確認(rèn)后，符合定點(diǎn)要求的，繼續(xù)保留其定點(diǎn)資格；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理變更手續(xù)的，市勞動(dòng)保障部門(mén)自發(fā)現(xiàn)之日起停止醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。第十七條

9、醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因改建、遷址等各種原因暫不能承接醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)在十五日內(nèi)到市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案，勞動(dòng)保障部門(mén)視情況做出相應(yīng)處理。逾期視為自動(dòng)終止定點(diǎn)資格。第十八條 醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格有效期為三年。在有效期期滿(mǎn)前兩個(gè)月內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)重新提出定點(diǎn)申請(qǐng)。逾期未申請(qǐng)的，視為自動(dòng)終止定點(diǎn)資格。第十九條 原已納入社區(qū)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變所有制性質(zhì)的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照本辦法對(duì)其定點(diǎn)資格重新審定

10、。第二十條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況及時(shí)反饋給市勞動(dòng)保障行政部門(mén)。市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)將社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)誠(chéng)信情況等記錄入庫(kù)，以備核查和評(píng)價(jià)。第二十一條 按照青島市物價(jià)、衛(wèi)生等部門(mén)有關(guān)要求，做好藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的公示及住院費(fèi)用“每日清單”工作，開(kāi)具門(mén)診清單式發(fā)票。建立社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參?；颊弑O(jiān)督評(píng)價(jià)體系，發(fā)放調(diào)查表格，對(duì)患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查。每年依據(jù)患者對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、

11、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)和比較，患者滿(mǎn)意度作為評(píng)先選優(yōu)、保留定點(diǎn)資格的依據(jù)之一。第五章 行政處理第二十二條 醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，有下列情形之一的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)分別依法給予追回違規(guī)金額、罰款、通報(bào)批評(píng)、限期整改、取消協(xié)議、取消科室及相關(guān)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格、暫停社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格等處理：（一）連續(xù)三個(gè)月不承接或不能承接醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的；（二）將承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的科(診)室出租或?qū)ν獬邪?；（三）為參?/p>