中華慈善總會(huì)百因止慈善援助項(xiàng)目患者告知書

1、 中華慈善總會(huì)百因止慈善援助項(xiàng)目 中華慈善總會(huì)百因止慈善援助項(xiàng)目 患者告知書 患者告知書 親愛的患者： 中華慈善總會(huì)百因止慈善援助項(xiàng)目是中華慈善總會(huì)接受百深生物科技（上海）有限公司的捐贈(zèng)，對(duì)貧困的甲型血友病患者開展的資金救助項(xiàng)目，由中華慈善總會(huì)百因止慈善援助項(xiàng)目辦公室進(jìn)行獨(dú)立審核及管理（以下簡稱“項(xiàng)目辦” ） ?，F(xiàn)將項(xiàng)目相關(guān)事宜作如下通告： 援助對(duì)象： 援助對(duì)象：患者知曉自己患甲型血友病，經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估符合百因止注冊(cè)適應(yīng)

2、癥，有足夠的臨床證據(jù)證實(shí)患者使用百因止無嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)上無法支付使用百因止費(fèi)用的中國大陸貧困患者。因?yàn)樵鷶?shù)量有限，滿足上述條件并不等于一定能得到援助。 患者醫(yī)學(xué)條件： 患者醫(yī)學(xué)條件： ? 經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為甲型血友?。?? 符合百因止藥品注冊(cè)適應(yīng)癥； ? 有足夠的臨床證據(jù)證實(shí)患者使用百因止無嚴(yán)重不良反應(yīng)。 患者經(jīng)濟(jì)條件： 患者經(jīng)濟(jì)條件： ? 確診為甲型血友病之前就持有低保證，且用藥期間一直享受低保金待遇的患者； ? 經(jīng)

3、相關(guān)機(jī)構(gòu)證實(shí)的低收入患者 （通過醫(yī)療保險(xiǎn)等形式已達(dá)到百因止購藥費(fèi)用全額報(bào)銷的患者不在援助范圍內(nèi)） 。 項(xiàng)目申請(qǐng)規(guī)定： 項(xiàng)目申請(qǐng)規(guī)定： ? 滿足上述醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)條件的患者，自愿申請(qǐng)本項(xiàng)目，并確保提交的全部資料真實(shí)準(zhǔn)確。 18 周歲以下患者需由第一監(jiān)護(hù)人提出入組申請(qǐng)。 ? 患者按照《中華慈善總會(huì)百因止慈善援助項(xiàng)目患者申請(qǐng)表》中填表說明的要求準(zhǔn)備資料，郵寄到項(xiàng)目辦進(jìn)行審核，審核次序根據(jù)項(xiàng)目辦每次接收到患者資料的時(shí)間先后次序而定。 ? 項(xiàng)目

4、辦每次收到患者資料后，審核時(shí)間為 10 個(gè)工作日。逾期未接到審核結(jié)果通知的患者，請(qǐng)主動(dòng)來電查詢審核結(jié)果。 項(xiàng)目援助規(guī)定： 項(xiàng)目援助規(guī)定： ? 項(xiàng)目將對(duì)入組患者進(jìn)行一定比例的資金援助。 ? 已經(jīng)批準(zhǔn)獲得援助的入組患者，務(wù)必仔細(xì)閱讀并妥善保管《患者入組通知》 ，牢記唯一號(hào)碼，按照項(xiàng)目規(guī)定接受援助。 ? 患者本人或其委托代領(lǐng)人，按照患者醫(yī)保所在地區(qū)的指定地方慈善會(huì)規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)領(lǐng)取援助資金，并攜帶相關(guān)資料： 1. 需出示患者本人身份證

5、原件（18 周歲以下患者提供戶口本原件） 、 《患者入組通知》原件。 2. 需提交患者購買百因止藥品報(bào)銷后的發(fā)票（原始發(fā)票中藥品名稱、購買數(shù)量、單價(jià)、總價(jià)等重要信息未顯示的，需要提供相應(yīng)的購藥明細(xì)清單） 、醫(yī)保結(jié)算單(發(fā)票中未顯示患者報(bào)銷金額及自付金額的必須提供醫(yī)保結(jié)算單)等資料。 （醫(yī)保已報(bào)銷回收原件的，上述資料可提供復(fù)印件加蓋醫(yī)保部門公章。 ） 3. 由委托人代領(lǐng)援助資金的，除上述資料外，還需要提供受委托人身份證原件和復(fù)印件。 4.

6、 地方慈善會(huì)要求的其他資料。 ? 非患者本人姓名、無購藥日期、無藥品名稱、無購買數(shù)量、無單價(jià)等重要信息，且不能提供購藥明細(xì)清單原件的發(fā)票無效。 ? 每次領(lǐng)取援助資金時(shí)，僅可以使用上一次報(bào)銷日期之后的發(fā)票，發(fā)票禁止重復(fù)使用。 ? 患者的援助周期為 12 個(gè)月（365 個(gè)自然日） ，發(fā)票僅在受助周期內(nèi)有效。 ? 患者的援助周期期滿需要進(jìn)行年度隨訪，填寫《中華慈善總會(huì)百因止慈善援助項(xiàng)目患者年度隨訪表》 ，并郵寄到項(xiàng)目辦公室，審核通過的

7、繼續(xù)接受援助，未通過的不再援助。 ? 項(xiàng)目辦隨訪審核時(shí)間為 5 個(gè)工作日。 如您隨訪審核通過， 我們將直接通知慈善會(huì)； 如果您隨訪審核未通過，我們將及時(shí)通知您。在此期間，患者可主動(dòng)來電查詢審核結(jié)果。 ? 中華慈善總會(huì)及相關(guān)審計(jì)部門有權(quán)隨時(shí)對(duì)受助患者的醫(yī)學(xué)及經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行抽查復(fù)核， 請(qǐng)患者妥善保存您在申請(qǐng)及受助期間的病歷資料。 中華慈善總會(huì)百因止慈善援助項(xiàng)目 中華慈善總會(huì)百因止慈善援助項(xiàng)目 患者知情同意書 患者知情同意書 患者本人在此申

8、明：我知曉自身病情，自愿按照程序申請(qǐng)中華慈善總會(huì)百因止慈善援助項(xiàng)目， 我已經(jīng)完全知曉 《中華慈善總會(huì)百因止慈善援助項(xiàng)目患者告知書》 及 《中華慈善總會(huì)百因止慈善援助項(xiàng)目患者申請(qǐng)表》中《填表說明》的全部內(nèi)容。 患者本人在此鄭重承諾：我或我的委托人能夠按時(shí)前往醫(yī)保所在地區(qū)的地方慈善機(jī)構(gòu)領(lǐng)取援助資金，援助期滿后按時(shí)進(jìn)行年度隨訪。在申請(qǐng)、受助期間，均提供真實(shí)準(zhǔn)確的資料，愿意接受中華慈善總會(huì)的調(diào)查核實(shí)及審計(jì)抽查，同意并將嚴(yán)格遵守項(xiàng)目的各項(xiàng)規(guī)定。我