特種作業(yè)安全技術(shù)操作人員身體條件證明

1、特種作業(yè)安全技術(shù)操作人員身體條件證明 特種作業(yè)安全技術(shù)操作人員身體條件證明編號(hào)：姓名 性別 出生年月工作單位聯(lián)系電話身份證號(hào) 碼申請(qǐng)人信息 申請(qǐng)工種家 庭住 址本人如實(shí)申告 □具有—“√” □不具有—“×” 下列疾病或者情況□ 器質(zhì)性心臟 □癲癇 □美尼爾癥 □眩暈 □癔病 □ 震顫麻痹 □精神病 □突發(fā)性暈厥 □癡呆 □恐高癥□ 影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全操作疾病

2、□ 吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除□ 其他妨礙從事本工作作業(yè)的病癥和生理缺陷相片（一寸）醫(yī)院騎縫章申請(qǐng)人填報(bào)事項(xiàng)申請(qǐng)人簽字： 時(shí)間： 年 月 日左耳 聽 力右耳變色力左眼 □是 □否視 力右眼(是否矯正)□是 □否 （醫(yī)生簽字）左上肢 上 肢右上肢軀干和頸部（醫(yī)生簽字）左下肢 血 壓mmHg下 肢右下肢 身

3、 高cm （醫(yī)生簽字）心電圖（是否正常） （醫(yī)生簽字）驗(yàn) 血(是否貧血) （醫(yī)生簽字）醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項(xiàng)意見： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)章年 月 日特種作業(yè)安全技術(shù)操作人員身體條件證明 特種作業(yè)安全技術(shù)操作人員身體條件證明編號(hào)：姓名 性別 出生年月工作單位聯(lián)系電話身份證號(hào) 碼申請(qǐng)人信息 申請(qǐng)工種家 庭住 址本人如實(shí)申告 □具有—“√” □不具有—“×” 下列疾病或者情況□ 器質(zhì)性心臟 □癲癇 □美尼爾癥 □眩暈

4、 □癔病 □ 震顫麻痹 □精神病 □突發(fā)性暈厥 □癡呆 □恐高癥□ 影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全操作疾病□ 吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除□ 其他妨礙從事本工作作業(yè)的病癥和生理缺陷相片（一寸）醫(yī)院騎縫章申請(qǐng)人填報(bào)事項(xiàng)申請(qǐng)人簽字： 時(shí)間： 年 月 日左耳 聽 力右耳變色力（醫(yī)生簽字）左眼 □是