2020年慢病工作計劃參考范文

1、2020 年慢病工作計劃參考范文 年慢病工作計劃參考范文隨著生活方式的改變和老齡化的加速， 糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定2020 年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。一、工作目標1、大力培訓村醫(yī)對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫(yī)對現(xiàn)有

2、糖尿病、高血壓病患者及時進行每年至少 4 次面對面隨防管理，精準扶貧慢病人員增加 4 次面對面隨訪。原始資料上報衛(wèi)生院，及時錄入。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。3、對 35 歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。4、加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和

3、技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病、高血壓病或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過 100 次/分鐘，體溫超過 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。

4、對于緊急轉(zhuǎn)診者在 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、計算體質(zhì)指數(shù) BMI 檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式， 包括心腦血管疾病、 吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。三、分類干預(yù)1、對血糖、血壓控制滿意，空腹血糖值<7.0mmol/L、血壓≤140/90mmHg ，65 歲以上血壓≤150/90mmhg 無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并