全面質量管理和持續(xù)改進實施方案

1、英萃中心衛(wèi)生院 英萃中心衛(wèi)生院全面質量管理和持續(xù)改進實施方案 全面質量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和金濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。一、指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明

2、確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。 （三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系全程

3、醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質量管理職能部門，其職責分述如下：1、醫(yī)療質量管理委員會職責（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量

4、意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。（6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)務科等職能部門

5、職責（1）醫(yī)務科等質量控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管業(yè)務院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明

6、出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在 48 小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院 3 天未能

7、確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院 1 周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24 小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任（

8、副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求 72 小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房 1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房 1—2 次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確

9、的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

10、三、醫(yī)療質量管理內容（一）基礎醫(yī)療質量管理基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。2、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的