生殖器皰疹與妊娠

1、生殖器皰疹與妊娠作者：陳小玫 張誼芝近年來生殖器皰疹(GH)發(fā)病率呈明顯上升趨勢,孕婦感染單純皰疹病毒(HSV)后可引起一系列不良后果,因此 HSV 母嬰垂直傳播引起越來越多患者及其家人的關(guān)注。臨床實踐中,如何預(yù)防 HSV 母嬰垂直傳播,HSV 對妊娠的影響,妊娠期的監(jiān)測和分娩方式的選擇等也常困擾著廣大醫(yī)務(wù)工作者。一、母嬰垂直傳播新生兒感染 HSV 最重要的因素是母親首次感染 HSV 的時間。研究表明在妊娠期,特別是臨產(chǎn)前 GH 首次發(fā)

2、作的孕婦較妊娠前感染者更易將病毒傳播給胎兒或新生兒。妊娠期首次感染 HSV 的母親所產(chǎn)嬰兒 HSV 發(fā)病率接近 50%,而復(fù)發(fā)性 GH 患者所產(chǎn)嬰兒 HSV 發(fā)病率不到 3%。胎兒或新生兒感染 HSV 的途徑主要有宮內(nèi)感染和產(chǎn)道感染,其中宮內(nèi)感染又包括經(jīng)胎盤感染和經(jīng)宮頸逆行感染。經(jīng)胎盤感染的病例少有文獻報道。Koi 等研究證實合體滋養(yǎng)層可阻擋 HSV 的侵入,減少 HSV 侵入介質(zhì)的表達,防止 HSV 經(jīng)胎盤傳播。宮頸是病毒經(jīng)母體垂直傳

3、播給胎兒的重要途徑。在無外生殖器皮損時,宮頸病毒感染通常已經(jīng)存在,宮頸病毒感染陽性率為 10%～30%。因此當(dāng)外陰病毒檢測陰性時,尚不能判斷是否存在宮頸感染。HSV 經(jīng)產(chǎn)道傳播最為常見。新生兒 HSV 感染通常由于分娩時暴露于母親的生殖道分泌物所致,通常病毒通過眼、鼻咽部黏膜或繼發(fā)性損傷進入體內(nèi)。分娩時新生兒與陰道黏膜緊密接觸數(shù)小時,而與外陰僅有短暫接觸,因此新生兒暴露于病毒脫落的宮頸和陰道較外陰更危險。其他影響 HSV 垂直傳播的危險

4、因素還有母體內(nèi)抗體滴度,侵襲性產(chǎn)科操作和破膜時間等。二、孕婦感染特征一般認為妊娠不影響 GH 的病情、發(fā)病率和復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度。但既往有小樣本隨機對照試驗結(jié)果表明 GH 患者在妊娠期,特別是臨產(chǎn)時臨床復(fù)發(fā)率明顯高于非妊娠婦女。研究顯示,妊娠期天然殺傷細胞(NK)的細胞毒性減弱,可減少胎兒于胎盤的排斥反應(yīng),但卻使母體更易感染 HSV,且在妊娠期首次感染 HSV 病情較非妊娠婦女嚴(yán)重,可導(dǎo)致皰疹性腦病、皰疹性肝炎或播散性感染。國外有關(guān)于孕婦出

5、現(xiàn)播散性 HSV 感染的個例報道。V 的危險,且因侵入性的羊水檢查會增加母嬰垂直傳播的危險,故羊水的 PCR 檢查不應(yīng)列入常規(guī)檢測。采用糖蛋白 IgG ELISA 法能有效區(qū)分 HSV-2IgG 和 HSV-1IgG 抗體,從而對 HSV-1 和 HSV-2 抗體可特異性檢測。但是 HSV-2 特異性血清檢查是否應(yīng)作為產(chǎn)前常規(guī)篩查尚無一致觀點。皰液和宮頸分泌物的 HSV 病毒培養(yǎng)也是較為常用的檢測手段。國際皰疹控制論壇提出目前尚無證據(jù)表

6、明分娩前每周一次的 HSV 培養(yǎng)能預(yù)測新生兒感染的危險性。無癥狀病毒脫落者體內(nèi)的病毒滴度為有癥狀者的 10～100 倍,且對無癥狀個體采用病毒培養(yǎng)預(yù)測 HSV感染的敏感性更低。因此,該組織不提倡對感染 HSV 的孕婦在臨產(chǎn)前進行每周一次的病毒培養(yǎng)。(二)分娩方式:孕周<31～32 周時,處理相當(dāng)困難。曾有報道妊娠 24 周時胎膜早破的孕婦經(jīng)過靜脈注射阿昔洛韋治療后足月生產(chǎn),新生兒血清檢測顯示 HSV-1(IgG 和 IgM)和 H

7、SV-2(IgM)陰性,抗 HSV-2 抗體(IgG)陽性。隨訪 6 個月后所有的 HSV 抗體滴度陰性。盡管報告的病例數(shù)較少,一般認為,妊娠早、中期感染 HSV 并不是終止妊娠的指征。分娩時在宮頸或陰道有皰疹皮損的孕婦,當(dāng)其羊膜完整或羊膜破裂在 4h 以內(nèi)時推薦剖宮產(chǎn),能顯著降低新生兒感染的危險。大多數(shù)學(xué)者認為妊娠 34 周后感染 HSV 的孕婦應(yīng)采用剖宮產(chǎn)分娩。但法國推薦對此類患者從 34 周開始口服阿昔洛韋治療,若母親在分娩時無皮

8、損可經(jīng)陰道分娩,并認為無皮損時行剖宮產(chǎn)不能降低新生兒 HSV 感染率,且會增加孕婦死亡率。目前,關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)能降低 HSV 垂直傳播的有效性證據(jù)不足,故剖宮產(chǎn)術(shù)不宜廣泛推廣。(三)抗病毒治療:尚無足夠的統(tǒng)計數(shù)據(jù)推薦適用于妊娠期的抗病毒療法,仍需衡量母嬰的利弊選用適當(dāng)?shù)目共《舅幬?。Sheffield 等對 1966-2003 年間關(guān)于阿昔洛韋治療妊娠期 GH 的已發(fā)表文章進行 Meta 分析。結(jié)果表明阿昔洛韋能顯著減少分娩時 GH 臨床發(fā)