學(xué)生基本情況登記表

1、學(xué)生基本情況登記表 學(xué)生基本情況登記表班級(jí)： 年級(jí) 年級(jí) 入園日期： XX 年 XX 月 姓名曾用名 英文名 昵稱性別 男 女 民 族出 生 日 期 年 月 日家 庭 現(xiàn) 住 址住宅電話學(xué)生戶口所在地國(guó)籍學(xué)生戶籍類型 本片[ ] 本區(qū)外片[ ] 本市外區(qū)[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳臺(tái)[ ]學(xué)生

2、

3、 照片姓名年齡 文化程度 工作電話 移動(dòng)電話 父親工作單位Email職 務(wù)姓名 年齡 文化程度 工作電話移動(dòng)電話 母親工作單位Email職 務(wù)家

4、 庭 情

5、 況緊急情況聯(lián)系人

6、 （除父母外） 姓名 與幼兒關(guān)系固定電話 移動(dòng)電話特殊飲食習(xí)慣特別害怕的事物對(duì)哪些食物過(guò)敏學(xué)生現(xiàn)看護(hù)人不良習(xí)慣能否參加所有常規(guī)活動(dòng)： 能 否百日咳甲肝麻疹猩紅熱頭部外傷骨折白喉乙肝風(fēng)疹腮腺炎高熱驚厥脫臼學(xué)生

7、 既往 病史哮喘水痘癲癇

8、闌尾炎其 他青霉素類紅霉素類阿司匹林類學(xué)生藥物 過(guò)敏史 新霉素類磺 胺 類其 他 類學(xué)生出生時(shí) 情況 順 產(chǎn)難 產(chǎn)剖腹產(chǎn)早 產(chǎn)其他醫(yī)療病史： 是否接受周期性藥

9、物治療： 是 否健 康

10、 狀 況?；疾“Y： 扁桃體是否切除： 是 否活潑撒嬌怕生膽小學(xué)生個(gè)性反映合群任性愛(ài)哭易興奮其他：能 否如遇學(xué)生在園內(nèi)生病或發(fā)生意外傷害等緊急情況，園方盡最大 努力仍未能與學(xué)生的

11、父母和緊急聯(lián)系人取得聯(lián)系時(shí)，能否允許幼兒 園帶學(xué)生到附近的“xx 醫(yī)院”或“xx 醫(yī)院”尋求醫(yī)療救助，但家 長(zhǎng)須負(fù)擔(dān)因此產(chǎn)生的一切費(fèi)用。（非幼兒園過(guò)失）

12、

13、

14、 （如家長(zhǎng)另有選擇請(qǐng)寫在右邊空格內(nèi)）能否按市學(xué)生保健工作常規(guī)要求參加定期體檢，并負(fù)擔(dān)因此產(chǎn) 生的一切費(fèi)用。 能 否學(xué)生現(xiàn)預(yù)防接種醫(yī)療機(jī)構(gòu)：家

15、 長(zhǎng) 簽

16、 字園長(zhǎng)簽字 保健醫(yī)簽字：備注： 說(shuō)明：

17、 1.學(xué)生信息須與戶口本一致。請(qǐng)如實(shí)填寫此表內(nèi)容，否則產(chǎn)生一切不良后果責(zé)任自負(fù)。

18、

19、 2.必須填齊表內(nèi)所有項(xiàng)目（除備注外），如無(wú)請(qǐng)劃（/）。 3.學(xué)生如有既往病史，請(qǐng)盡量寫明患病日期、部位、程度，如無(wú)請(qǐng)劃（/)。 4.藥物過(guò)敏史、有請(qǐng)劃（√）、無(wú)則劃（/)

20、、如未服用過(guò)此類藥物請(qǐng)寫“不詳”。 5.個(gè)性反應(yīng)請(qǐng)劃（√），無(wú)則劃（/)。學(xué)生基本情況登記表 學(xué)生基本情況登記表班級(jí)： 年級(jí) 年級(jí) 入園日期： XX 年 XX 月 姓名曾用名 英文名 昵稱性別 男 女 民 族出 生 日 期 年 月 日家 庭 現(xiàn)

21、住 址住宅電話學(xué)生戶口所在地國(guó)籍學(xué)生戶籍類型 本片[ ] 本區(qū)外片[ ] 本市外區(qū)[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳臺(tái)[ ]學(xué)生

22、 照片姓名年齡 文化程度 工作電話 移動(dòng)電話 父親工作單位Email職 務(wù)姓名 年齡 文化程度 工作電話移動(dòng)電話 母親工作單位Email職 務(wù)家

23、 庭

24、 情 況

25、緊急情況聯(lián)系人 （除父母外） 姓名 與幼兒關(guān)系固定電話 移動(dòng)電話特殊飲食習(xí)慣特別害怕的事物對(duì)哪些食物過(guò)敏學(xué)生現(xiàn)看護(hù)人不良習(xí)慣

26、能否參加所有常規(guī)活動(dòng)： 能 否百日咳甲肝麻疹猩紅熱頭部外傷骨折白喉乙肝風(fēng)疹腮腺炎高熱驚厥脫臼學(xué)生 既往

27、 病史哮喘水痘癲癇闌尾炎其 他青霉素類紅霉素類阿司匹林類學(xué)生藥物

28、 過(guò)敏史 新霉素類磺 胺 類其 他 類學(xué)生出生時(shí) 情況 順 產(chǎn)難 產(chǎn)剖腹產(chǎn)早 產(chǎn)其他醫(yī)療病史： 是否接受周期性藥物治療： 是 否健

29、 康 狀

30、 況?；疾“Y： 扁桃體是否切除： 是 否活潑撒嬌怕生膽小學(xué)生個(gè)性反映合群任性愛(ài)哭易興奮其他：能 否如遇學(xué)生在園內(nèi)生病或發(fā)生意外傷害等緊急情況，園方盡最大 努力仍未能與學(xué)生的父母和緊急聯(lián)系人取得聯(lián)系時(shí)，能否允許幼兒 園帶學(xué)生到附近的“xx 醫(yī)院”或“xx 醫(yī)院”尋求醫(yī)療救助，但家 長(zhǎng)須負(fù)擔(dān)因此產(chǎn)生的一切費(fèi)用。（非幼兒園過(guò)失）

31、

32、

33、 （如家長(zhǎng)另有選擇請(qǐng)寫在右邊空格內(nèi)）能否按市學(xué)生保健工

34、作常規(guī)要求參加定期體檢，并負(fù)擔(dān)因此產(chǎn) 生的一切費(fèi)用。 能 否學(xué)生現(xiàn)預(yù)防接種醫(yī)療機(jī)構(gòu)：家 長(zhǎng)

35、 簽

36、 字園長(zhǎng)簽字 保健醫(yī)簽字：備注： 說(shuō)明： 1.學(xué)生信息須與戶口本一致。請(qǐng)如實(shí)填寫此表內(nèi)容，否則產(chǎn)生

37、一切不良后果責(zé)任自負(fù)。

38、 2.必須填齊表內(nèi)所有項(xiàng)目（除備注外），如無(wú)請(qǐng)劃（/）。

39、 3.學(xué)生如有既往病史，請(qǐng)盡量寫明患病日期、部位、程度，如無(wú)請(qǐng)劃（/)。 4.藥物過(guò)敏史、有請(qǐng)劃（√）、無(wú)則劃（/)、如未服用過(guò)此類藥物請(qǐng)寫“不詳”。