醫(yī)技各種申請(qǐng)單報(bào)告單書寫的要求與規(guī)范

1、- 1 -常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求 常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求第一節(jié) 各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語(yǔ)確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：1．申請(qǐng)單（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康?，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單

2、，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過(guò)去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。（4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。2．報(bào)告單（1）報(bào)

3、告單應(yīng)由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓- 3 -大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前。第二節(jié) 檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單1．檢驗(yàn)申請(qǐng)單（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。（2）緊急檢驗(yàn)應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明采樣時(shí)間及采樣者。（3）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的

4、序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。（4）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。2．檢驗(yàn)報(bào)告單（1）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改；報(bào)告日期需填年、月、日，急診檢驗(yàn)報(bào)告及重要報(bào)告應(yīng)具體到時(shí)、分。（2）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，如尿化學(xué) 11 聯(lián)試紙法、Beckman-Coult 三分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、酶活性測(cè)定（IFCC 法）的速率法、化學(xué)發(fā)光法、免疫學(xué)方法、Taqman 熒光定量法等