醫(yī)療質(zhì)量控制方案

1、醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、醫(yī)院總體控制目標(biāo) 按章操作， 依法執(zhí)業(yè)， 提高全員素質(zhì)， 增強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)， 強(qiáng)化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理； 優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精 神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審 計(jì)科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核

2、標(biāo)準(zhǔn)。 2、嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各 種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時(shí)規(guī)范。 3、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1 次。 4、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。 5、按照《病歷書寫規(guī)范（修訂版） 》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷 管理規(guī)定》 。甲級(jí)病案率≥90%，杜絕丙級(jí)病歷。 6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢

3、查、特殊治療履行患者告知率 100%。 7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。 8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%、消毒滅菌率 100%、清潔手術(shù) 切口感染率≤1.5%。 9、嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率 100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、 開(kāi)展成分輸血比例≥85%。 10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。 11、常規(guī) X 線片陽(yáng)性率≥50%，大型 X 線片陽(yáng)性率≥70%；CT、MRI 片檢查

4、陽(yáng)性率≥70%。 12、常規(guī) X 線片優(yōu)級(jí)片率≥40%，廢片率≤3%。 13、法定報(bào)告?zhèn)魅静÷?100%。 14、投藥出門差錯(cuò)率≤1/1000。 15、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項(xiàng)目。 16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16 項(xiàng)控制參數(shù)綜合評(píng)價(jià)指數(shù)≥1。 17、各科合理用藥監(jiān)控評(píng)價(jià)前 10 位藥品。 18、新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展 100%有明確的臨床指征、 19、綜合滿意度≥90%。 三、監(jiān)控措施 重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人

5、管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、 輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管 理和監(jiān)控。 1、環(huán)節(jié)監(jiān)控 1）科自查：各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項(xiàng)對(duì)各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一 次的考核，做出客觀公正的評(píng)價(jià)，并作詳細(xì)記錄備查。 2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理 質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場(chǎng)反饋、提出整改意見(jiàn)。 2

6、、終末監(jiān)控 醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查， 對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、 護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、 醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績(jī)、找出差距，提出整改意見(jiàn) 并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。四、效果評(píng)價(jià) 檢查總分為 1000 分?？剖沂Х挚鄯值娇剖?，個(gè)人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績(jī)作 為科主任、護(hù)士長(zhǎng)工作考核內(nèi)容之一。每季度對(duì)質(zhì)量檢查情況作評(píng)估小結(jié)。并作為科室和個(gè) 人的工作考核依據(jù)。 五、信息反饋及缺陷討論 院督查結(jié)果認(rèn)真記

7、錄并現(xiàn)場(chǎng)反饋； 每季度的終末質(zhì)量檢查情況情發(fā)生變化、使 用麻醉藥品及貴重藥品、出院時(shí)都要與病人進(jìn)行溝通，要詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容，并附醫(yī)患雙方 簽名。溝通要避免走過(guò)場(chǎng)，流于形式。要充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。沒(méi)有按照要求進(jìn) 行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的， 要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處罰。 醫(yī)院和科室定期征詢 病人意見(jiàn)，對(duì)病人提出的合理意見(jiàn)和存在問(wèn)題及時(shí)整改。 （六） 、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理專項(xiàng)檢查 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每周將對(duì)有關(guān)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全

8、方面內(nèi)容，有重點(diǎn)、有針對(duì)性地對(duì)各科 室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)住院病歷、門診病歷、門診處方質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)析。檢查考核結(jié)果及 時(shí)反饋。 菏澤市中醫(yī)醫(yī)院 2009 年 6 月 26 日 附： 2009 年患者安全目標(biāo) 目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 1.1 多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者 身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng) 至

9、少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一 依據(jù)） 1.2 實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn) 的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作 1.3 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施 1.4 建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨 識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新

10、生兒科/室） 1.5 職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、 護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)二、提高用藥安全 2.1 診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理 2.2 有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范 2.3 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明 2.4 在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁

11、忌 2.5 輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制 專用設(shè)施 2.6 病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察 制度和程序，且有文字證明 2.7 臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服 務(wù)指導(dǎo) 2.8 合理使用抗菌藥物 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過(guò)口服、注射等途徑為服務(wù)手段 的醫(yī)療、護(hù)理

12、、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 3.1 在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通 知的醫(yī)囑 3.2 只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向 醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查 3.3 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完 整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名

13、與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查為服務(wù)手段的 單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 4.1 擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 4.2 建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度 4.3 多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程 【適用范圍】 適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手

14、術(shù)/導(dǎo)管介入治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù) 理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 5.1 手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便 捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 5.2 操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安 全性 5.3 器材。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械 5.4 環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消