渭南市臨渭區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)人員定點(diǎn)醫(yī)院選擇備案表

1、渭南市臨渭區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)人員定點(diǎn)醫(yī)院選擇備案表社區(qū)名稱(chēng)姓名 性別年齡民族 出生年月異地事宜個(gè)人身份證號(hào)異地詳細(xì)地址省 市（縣） 區(qū) 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）照片郵編 聯(lián)系電話(huà)醫(yī)院名稱(chēng) （公章） 郵政編碼醫(yī)院地址 聯(lián)系電話(huà)醫(yī)院名稱(chēng) （公章） 郵政編碼三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院地址 聯(lián)系電話(huà)醫(yī)院名稱(chēng) （公章） 郵政編碼醫(yī)院地址 聯(lián)系電話(huà)醫(yī)院名稱(chēng) （公章） 郵政編碼二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院地址 聯(lián)系電話(huà)醫(yī)院名稱(chēng) （

2、公章） 郵政編碼申 請(qǐng) 約 定 醫(yī) 院 基 本 情 況一級(jí)醫(yī)院醫(yī)院地址 聯(lián)系電話(huà)異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（確認(rèn)以上醫(yī)院是否為當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院）蓋章年 月 日參保社區(qū)蓋章年 月 日縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章年 月 日說(shuō)明：1.本表一式兩份，一份本人留存，一份報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.本表一個(gè)參保年度變更一次，如本人無(wú)變動(dòng)，不再填寫(xiě)。3.異地事由是指常住異地或在異地務(wù)工。渭南市臨渭區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)人員定點(diǎn)

3、醫(yī)院選擇備案表社區(qū)名稱(chēng)姓名 性別年齡民族 出生年月異地事宜個(gè)人身份證號(hào)異地詳細(xì)地址省 市（縣） 區(qū) 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）照片郵編 聯(lián)系電話(huà)醫(yī)院名稱(chēng) （公章） 郵政編碼醫(yī)院地址 聯(lián)系電話(huà)醫(yī)院名稱(chēng) （公章） 郵政編碼三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院地址 聯(lián)系電話(huà)醫(yī)院名稱(chēng) （公章） 郵政編碼醫(yī)院地址 聯(lián)系電話(huà)醫(yī)院名稱(chēng) （公章） 郵政編碼二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院地址 聯(lián)系電話(huà)醫(yī)院名稱(chēng) （公章） 郵政編碼申 請(qǐng) 約 定 醫(yī) 院 基 本