居家養(yǎng)老服務需求調(diào)查問卷

1、居家養(yǎng)老服 居家養(yǎng)老服務需求 需求調(diào)查問 調(diào)查問卷受訪者姓名： 受訪者電話： 子女電話： 戶籍地： 現(xiàn)居住地： 本人及家庭情況 本人及家庭情況A1．受訪者性別：1. 男（ ） 2. 女（ ）A2．請問您家年齡在60歲及以上的成員有幾人？1. 1人（ ） 2. 2人（ ） 3.

2、 3人及以上A3．請問您的年齡：1. 60-64（ ） 2. 65-69（ ） 3. 70-74 （ ）4. 75-79（ ） 5. 80以上（ ）A4．與 ．與您同吃同住的家庭成員有：【可多選】1.父母（ ） 2.配偶（ ） 3.子女（ ）4.兒媳或女婿（ ） 5.（外）孫子孫女（ ）6.其他親戚（ ） 7.獨居（ ）A5．請問您個人每月的總收入是多少元？ 1.

3、 5000以上（ ） 2. 3000-4999（ ） 3. 2000-2999（ ）4. 1000-1999（ ） 5. 1000以下（ ）A6．請問您現(xiàn)在有多少個子女？居家養(yǎng)老服 居家養(yǎng)老服務需求 需求B1.如果社會組織給您提供以上服務，根據(jù)服務的內(nèi)容和時間多少收取一定的費用（按市場價格的80%左右），您是否愿意接受？1.愿意（ ） 2.不愿意（ ）B2.如果您接受社會組織提供的服務，您每月能夠承受多少

4、費用？1. 100元以下（ ） 2. 100-200元（ ） 3. 200元-300元（ ） 4. 300元以上（ ）B3.如果本社區(qū)或者社會組織提供下列服務，您認為現(xiàn)在自己需要這些服務嗎？服務項目 需求欄 服務內(nèi)容1.家政服務 洗衣服、買菜、做飯、清潔 請保姆、鐘點工、陪同購物等2.健康服務 個人護理、健康講座、上門檢查身體、量血壓等3.醫(yī)療服務 陪同看病、理療、按摩、打針、康復等4.維修服務 管道疏通、家電

5、家具修理、維修水電氣設施等5.日常照料服務 送餐服務、安裝呼叫器、日托服務、參與社區(qū)活動等6.文化體育 棋牌活動、看書讀報、跳舞、保健操、老年電大、旅游等7.心靈陪護 陪您散步聊天、心理疏導等8.法律服務 法律援助、法律咨詢、權益保障、調(diào)解、公證等9.其他B4.您希望在哪些地方養(yǎng)老？1.養(yǎng)老機構（ ） 2.與子女一起，居家養(yǎng)老（ ） 3.與子女分開，居家養(yǎng)老（ ）4.其他（請注明）