學(xué)幼險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)

1、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司索賠申請(qǐng)書(shū)險(xiǎn)種：學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)以下欄目請(qǐng)申請(qǐng)人填寫(xiě)： 以下欄目請(qǐng)申請(qǐng)人填寫(xiě)：學(xué)生姓名 年齡 身份證號(hào)學(xué)校所在區(qū)域 學(xué)校和班級(jí)事故時(shí)間 年 月 日 時(shí) 事故地點(diǎn)事故經(jīng)過(guò)估計(jì)損失金額 ￥（校內(nèi)意外事故需由學(xué)校蓋章確認(rèn)）申請(qǐng)人姓名 身份證號(hào) 手機(jī)號(hào)碼申請(qǐng)人身份 □ 學(xué)生本人 □法定監(jiān)護(hù)人（與被保險(xiǎn)人的關(guān)系：□父親、□母親、□其他）聯(lián)系地址 郵政編碼被保險(xiǎn)人或出險(xiǎn)人是否在其他保險(xiǎn)公司投保

2、 □ 是 其它保險(xiǎn)公司（ ） □ 否被保險(xiǎn)人是否獲得其它任何第三方賠償 □ 是 □ 否以下內(nèi)容需被保險(xiǎn)人（法定監(jiān)護(hù)人）的簽字或簽章： 以下內(nèi)容需被保險(xiǎn)人（法定監(jiān)護(hù)人）的簽字或簽章：申請(qǐng)人聲明： 申請(qǐng)人聲明：1. 本人在保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)上填寫(xiě)的內(nèi)容和向你公司提交的索賠材料真實(shí)、可靠，沒(méi)有任何虛假和隱瞞。

3、本人如對(duì)事故發(fā)生及經(jīng)過(guò)有故意隱瞞行為，本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的所有法律責(zé)任。2. 本人同意中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有關(guān)單位和個(gè)人調(diào)閱、摘抄、復(fù)印與此次索賠申請(qǐng)相關(guān)的事故證明資料、醫(yī)療資料等。3. 收款賬戶(hù)：戶(hù)名 開(kāi)戶(hù)銀行 收款人電話(huà) 銀行賬號(hào)

4、 被保險(xiǎn)人（法定監(jiān)護(hù)人）簽章：年 月 日 受理人員： 受理人員： 受理時(shí)間： 受理時(shí)間： 年 月 日中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司索賠所需資料險(xiǎn)種：學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)索賠項(xiàng)目 所需理賠資料必備資料1. 保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)(

5、簽章處需監(jiān)護(hù)人簽字、填寫(xiě)時(shí)間)2. 學(xué)生本人身份證或戶(hù)口本復(fù)印件 3. 申請(qǐng)人與學(xué)生的親屬關(guān)系證明，如戶(hù)口本、出生證明等（申請(qǐng)人為學(xué) 生本人的可不提供）4. 收款人身份證正反面復(fù)印件、銀行卡或存折復(fù)印件(如校方墊付的醫(yī)療 費(fèi)由校方收款的請(qǐng)?zhí)峁┦湛钗袝?shū)及收款人的身份證明和工作證明)5. 其他證明材料（如交通事故、火災(zāi)等）醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償1. 完整的病歷本原件或復(fù)印件，門(mén)診用藥清單2. 醫(yī)療發(fā)票原件3. 所有檢查報(bào)告單（不需提供膠片） 4.

6、住院案件另需提供出院證明/小結(jié)、住院費(fèi)用清單注：治療要求為二級(jí)（縣級(jí)）及以上醫(yī)院。并請(qǐng)留意單據(jù)上傷者名字是否 注：治療要求為二級(jí)（縣級(jí)）及以上醫(yī)院。并請(qǐng)留意單據(jù)上傷者名字是否有誤，發(fā)票有無(wú)蓋醫(yī)院收費(fèi)章，是否缺少用藥清單，若存在以上問(wèn)題，請(qǐng) 有誤，發(fā)票有無(wú)蓋醫(yī)院收費(fèi)章，是否缺少用藥清單，若存在以上問(wèn)題，請(qǐng) 到治療醫(yī)院更改與補(bǔ)蓋章。有刷醫(yī)保卡的，只賠付個(gè)人繳費(fèi)部分 到治療醫(yī)院更改與補(bǔ)蓋章。有刷醫(yī)?？ǖ模毁r付個(gè)人繳費(fèi)部分傷殘賠償金給付1.

7、司法機(jī)構(gòu)或三甲以上醫(yī)院出具的《傷殘鑒定書(shū)》原件2. 完整的病歷本，出院證明等醫(yī)療文件注：傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)為中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》或《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表》身故保險(xiǎn)金給付1. 死亡證明、火化證明原件2. 戶(hù)籍注銷(xiāo)證明原件3. 事故證明原件（如交通事故證明等） 4. 保險(xiǎn)金分配公證書(shū)材料遞交地址：深圳市鹽田區(qū)沙鹽路南沙頭角保稅區(qū)保發(fā)大廈 材料遞交地址：深圳市鹽田區(qū)沙鹽路南沙頭角保稅區(qū)保發(fā)大

8、廈 24 24 樓人保財(cái)險(xiǎn)鹽 樓人保財(cái)險(xiǎn)鹽田支公司（附近公交站臺(tái)：鹽田汽車(chē)站） 田支公司（附近公交站臺(tái)：鹽田汽車(chē)站）收 件 人：理賠服務(wù)小組黃先生 人：理賠服務(wù)小組黃先生 電話(huà)： 電話(huà)：25251213 25251213 郵編： 郵編：518081 518081備注：1、全國(guó)客戶(hù)服務(wù)專(zhuān)線免費(fèi)電話(huà)：0755-95518（24 小時(shí)接受報(bào)案）2、理賠服務(wù)小組傳真電話(huà)：0755-25258005（24 小時(shí)自動(dòng)接受）3、理賠服務(wù)小