肺栓塞的診療進(jìn)展

1、香港醫(yī)院急診通道,香港醫(yī)院,香港醫(yī)院護(hù)士行清創(chuàng)術(shù),,挪威斯塔萬格（10萬人口）直升飛機(jī)救護(hù),加拿大醫(yī)院CCU指示牌,王某某，女，29歲，車禍，腦挫傷，肋骨骨折，血氣胸，脾破裂，骨盆骨折。術(shù)后次日出現(xiàn)血壓下降，心率150次/分，胸片左肺呈毛玻璃樣改變。,安徽省立醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)科 劉 寶,肺 栓 塞 的 診 療 進(jìn) 展,肺栓塞定義,系內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合癥,肺梗死定義,肺栓塞發(fā)

2、生出血或壞死者大塊肺栓塞 栓塞2個肺葉或以上者，或少于2個肺 葉伴血壓下降者（血壓<90mmHg）,國外情況: 美國：死亡率居人口死因第三位，僅次于 冠心病和腫瘤。 法國：發(fā)生率同心肌梗塞。 70%以上嚴(yán)重肺梗塞被漏診，未被治療者 死亡率約30%，經(jīng)充分治療可降至2~8%。國內(nèi)情況： 過去報道甚少，1998年有3個專題被列 入國家“九五”攻關(guān)項目。,一，流行病學(xué),在我

3、國呈迅速增高趨勢，原因如下： 1， 診斷技術(shù)提高。 2 ，患病絕對數(shù)上升：人口老齡化；不良生 活方式（吸煙、飲酒、飲食不合理、少 活動等）使高血壓、糖尿病、冠心病發(fā) 病率增加；“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”。 3， 科技因素：有創(chuàng)性撿查治療日益普及， 如冠造、架橋術(shù)等均增加危險。,發(fā)病趨勢,肺栓塞的發(fā)病機(jī)制及危險

4、因素,99%的栓子是血栓，90%的血栓來自下肢深靜脈血栓。下腔靜脈、右心腔來源多見，上腔靜脈來源少見。血栓形成三要素，血管內(nèi)局部損傷、高凝狀態(tài)、血液瘀滯。,危險因素,原發(fā)性危險因素：繼發(fā)性危險因素：,原發(fā)性危險因素,遺傳性抗凝血酶－Ⅲ缺乏　　　　　　　　遺傳性蛋白Ｃ缺乏活化蛋白C抵抗遺傳性蛋白Ｓ缺乏　先天性纖溶異?！?高同型半胱氨酸血癥　　　　　　　　　?、蜃尤狈δ冈騁20210A 突變,繼發(fā)性危險因

5、素,創(chuàng)傷／骨折　　　　　 外科手術(shù)卒中　　　　　　　　 制動高齡　　　　　　　　惡性腫瘤＋化療中心靜脈導(dǎo)管　　　　肥胖慢性靜脈機(jī)能不全　　心力衰竭吸煙　　　　　　　　長途航空或乘車旅行妊娠／產(chǎn)褥期　　　　口服避孕藥克隆氏病　　　　　　真性RBC增多癥腎病綜合癥　　　　　植入人工假體血液粘滯性過高　　　血小板異常,許某某，男，38歲。因大量飲酒患急性重癥胰腺炎，腦、心、肺、腎等損害，轉(zhuǎn)入長征醫(yī)院ICU搶救，經(jīng)手術(shù)等綜合性

6、治療，痊愈出院。,肺栓塞部位,雙側(cè)多于單側(cè) 多發(fā)多于單發(fā)下肺多于上肺 右肺多于左肺,血動改變 ↗→ → → → → → → → → ↘肺動脈栓塞→廣泛肺動脈收縮→肺高壓→右心功能不全 ↙ ← ← ← ↓← ← ← ↙ 血壓下降←心輸出量下降 ← ← ↘ 肺內(nèi)分流→氧合血

7、 ↓ 側(cè)枝開放 減少 冠脈灌注減少痙攣 → →心肌缺血← ← ←←↓ ↓ →猝死← ← ← ↓。,二， 病理生理,注：肺血管阻塞截面積30~50%以上肺動脈壓力升高；阻塞30%左右肺血管壓力略有增加；阻塞50%以上肺血管壓力驟升，心排量下降，

8、右室后負(fù)荷明顯增加；阻塞85%以上則可發(fā)生猝死。,,血小板活性←肺動脈栓塞→肺通氣/灌注失調(diào)→肺內(nèi)分流 物質(zhì)增加 ↓ ↓ ↓ ↓ →支氣管痙攣 肺萎陷不張 右房壓增加 ↓ →肺血管通透性 ↓ ↓

9、 ↓ ↓ 肺泡上皮 肺順應(yīng)性 ↓心肺病理 肺水腫← ← 通透性增高 下降 卵園孔 惡化 肺出血 ↓ 開放

10、 ↓ ↓ ↖ 低氧血癥 肺通氣彌散 ↓ ↖ ←低碳酸血癥← ← ← ← ← ← ← 進(jìn)步惡化 ↓ ↑ ← ← ← ← ← ← ←

11、← ← ← ← ← ← ← ←,呼吸系統(tǒng)病理生理改變,（一）發(fā)病基礎(chǔ)： 靜脈瘀血、內(nèi)皮損傷、血液高凝。（二）常見誘因： 1，下肢或盆腔靜脈血栓或血栓性靜脈炎，長期臥床或 不活動（經(jīng)濟(jì)艙綜合癥），手術(shù)創(chuàng)傷（骨盆、下肢、 普外科、介入 診治等）； 2， 慢性心肺疾病； 3， 惡性腫瘤； 4， 肥胖癥； 5， 血液??；

12、 6， 妊娠及口服避孕藥等。,三，臨床表現(xiàn),1， 急性肺源性心臟病型： 見于栓塞 2個肺葉以上的患者；2， 肺梗死型： 常為外周血管堵塞所致；3， “不能解釋”的呼吸困難型： 栓塞面積相對較小。,（三）臨床類型：,,4， 慢性栓塞性肺動脈高壓型： 可由急性肺動脈栓塞演變而來，也可由下肢深靜脈血栓等反復(fù)肺動脈栓塞所致，肺動脈壁附著的血栓被機(jī)化，肺動脈及分枝內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，肺動

13、脈壓力常漸進(jìn)性增高；5，多由肺動脈主干突然堵塞引起。,1，呼吸困難，常突然發(fā)生，可以是憋悶、氣促、或肺心病樣表現(xiàn)；2 ，胸痛（胸膜受累所致）；3，咯血；以上為肺梗塞三聯(lián)癥，臨床典型患者不足1/3，多數(shù)僅此1~2個癥狀，以原因不明的呼吸困難最常見。4，暈厥；5，猝死；6，慢性栓塞性肺高壓—表現(xiàn)為漸進(jìn)性右心衰和呼衰。,（四）常見癥狀,（五）體檢：,除心肺體檢外，應(yīng)注意頸靜脈充盈、搏動，下肢靜脈等。,除臨床表現(xiàn)外（一）心

14、電圖 1， SⅠQ Ⅲ T Ⅲ(Ⅰ導(dǎo)S變深 >1.5mm， Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn) Q波和T波倒置)； 2 ，TⅡ Ⅲ aVF V1V2倒置； 3，順鐘向轉(zhuǎn)位至V5； 4， CRBBB或ICRBBB； 5，有時只有SV1~V3R~V5R粗鈍、挫折。急性肺梗塞心電圖改變是一柄雙刃劍，用得好有助于肺梗塞的診斷，反之可誤診為其它心臟病。,四，診斷,,,急性肺梗塞心電

15、圖典型改變 (例1),急性肺梗塞心電圖典型改變 (例2),,急性肺梗塞心電圖典型改變 (例3),（二）動脈血氣分析,常表現(xiàn)為低氧血癥,肺泡-動脈血氧分壓差[P（A-a）O2]增大；低碳酸血癥，較低氧血癥敏感；肺血管床堵塞15%-20%即可出現(xiàn)氧分壓的下降，PaO2<80mmHg者發(fā)生率為88%；特異性和敏感性不高；,1，X 平片： 可能是正常的，多有改變，用作篩查或治療 后復(fù)查。 （1

16、）區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，部分消失。 （2）患側(cè)膈肌抬高（肺萎縮）。 （3）胸腔積液（有或無）。,（三）影像學(xué)檢查,,,,（三）影像學(xué)檢查,2，超聲心動圖（尤食管超聲最清晰）直接征象： 肺動脈主干及/或左右分枝栓塞；間接征象： 右室擴(kuò)大，室間隔左移，左室變小，右室運動減弱，肺動脈增寬，肺高壓，三尖瓣返流。應(yīng)同時查下肢深靜脈。直接征象+間接征象可確定診斷,（三）影像學(xué)檢查,

17、3，放射線核素： 肺通氣/灌注（V∕Q）掃描，肺灌注顯像可見放射性缺損，而肺通氣顯像示不匹配（正常應(yīng)兩者相似）。作為較敏感的篩選方法，出現(xiàn)變化比普通X片早。 有研究其陽性預(yù)測值為92%，陰性預(yù)測值為88%。,A,B,典型征象：肺灌注缺損與通氣顯像不匹配,A：通氣掃描B：灌注掃描,可清楚顯示血栓的部位、形態(tài)、與血管壁的關(guān)系及內(nèi)腔受損的情況，與肺動脈造影對比研究，對中央型肺栓塞診斷的敏感性特異性均為100%，累及肺段

18、者敏感性平均為98%（91~100），特異性平均為97%（78~100），可鑒別診斷胸肺疾病，對中央型肺栓塞，可代替肺動脈造影。對肺段以下肺栓塞診斷尚困難，但肺段以下外圍肺梗塞機(jī)會僅占6%。到目前為止對肺動脈栓塞的診斷仍依靠螺旋CT血管造影明顯優(yōu)于MRI。,4，螺旋 CT和電子束CT ：,,,,,5，深靜脈血栓的檢測,PE和DVT是血管血栓性疾病的不同臨床表現(xiàn)，血管照影證實的PE病人中70%存在DVT，因此對懷疑PE的病人尋

19、找DVT的證據(jù)，不但對PE有重要提示作用，而且有利于進(jìn)行抗凝治療。,,,,,肺動脈造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 因病情緊急，常無法進(jìn)行，目前僅用于復(fù)雜疾病的鑒別診斷及獲得血流動力學(xué)資料。。,6，肺動脈造影,患者,女性,30歲,因車禍致全身多發(fā)傷入院,1，動脈血氣分析：PaCO2降低，pH升高，伴有或不伴有PaO2下降，均有利于肺梗塞的診斷。2，血清D-二聚體：若﹤500μg/L可排除肺梗塞。3，CTnI: 增高示預(yù)后不良。

20、,(四)實驗室檢查,五，診斷方法和策略,1，急診科對疑診PE患者的診斷策略臨床評價，D-二聚體，加壓超生照影和放射性核素肺掃描檢查的聯(lián)系應(yīng)用。,,血漿D-二聚體對診斷PE有較高的敏感性（＞99%）但特異性低；加壓超聲（US）診斷對懷疑PE患者的診斷敏感性較低（30-50%),但特異性達(dá)到97%；放射性核素肺掃描陽性預(yù)測價值達(dá)到88%；這三種檢查方法特異性，敏感性各不相同，聯(lián)合應(yīng)用這三種方法能達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)進(jìn)而提高診斷的準(zhǔn)確性。,,一

21、項對444例急診懷疑PE的病人的研究證實：36%的患者因D-二聚體小于500ug/L而被安全地排除了PE。對D-二聚體大于500ug/L的患者進(jìn)行US又可對11%的病人作出診斷，對US正常的病人可進(jìn)一步行肺灌注顯像檢查。,,總之， 綜合以上三項檢查結(jié)果可使65％的疑診PE的患者明確診斷，再結(jié)合臨床情況可使用89％的病人診斷或排除PE。,,近年來，螺旋CT的應(yīng)用越來越受到重視。有學(xué)者在123例疑診PE的病人中同時進(jìn)

22、行肺掃描和螺旋CT檢查，以比較二者的準(zhǔn)確性。 比較發(fā)現(xiàn)：螺旋CT診斷策略比肺掃描策略的準(zhǔn)確率高，兩種策略的診斷特異性分別是90％和74％，敏感性分別是75％和49％（Ｐ＜0.01）。,,螺旋CT診斷組對92％的病人能作出結(jié)論性證據(jù)，這一比例分別是93％和51％。 （P<0.001） 基于以上原因：目前增強(qiáng)CT已經(jīng)替代肺動脈照影成為一線的檢查方法．,2，住院病房對疑診PE患者的

23、診斷策略,對病房疑診PE的患者應(yīng)更多地使用螺旋CT，肺動脈照影等檢查。更理想的診斷策略尚待研究。,診斷大面積PE首選超聲心動圖,超聲心動圖檢查簡單，快速，有效，并可 在其指導(dǎo)下對血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的患者 進(jìn)行溶栓或手術(shù)治療，已經(jīng)逐漸成為大面 積ＰＥ的首選檢查方法．,急性肺栓塞的診斷程序,（一）一般治療：應(yīng)監(jiān)護(hù)；絕對臥床；鎮(zhèn)痛 （用嗎啡或杜冷丁等）。 （二）呼吸循環(huán)支持： 1，供氧

24、：面罩或氣管插管給氧，若用機(jī) 械通氣，建議用低潮氣量（7mL/Kg） 2，補(bǔ)液：主張低液體負(fù)荷。 3，升壓藥：低血壓或休克者可靜脈滴注 多巴胺、阿拉明，收縮壓應(yīng)在90mmHg 以上。,五，治療,較單獨抗凝明顯優(yōu)越，可迅速溶解血栓，改善血動參數(shù)；有利靜脈血栓溶解，降低再發(fā)率；阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，降低肺高壓的發(fā)生率；提高

25、大塊肺栓塞存活率。,（三）溶栓治療：,,1，溶栓指征：（1）大塊肺栓塞（超過2個肺葉血管）—此類患者應(yīng)無一例外；（2）肺栓伴休克；（3）原有心肺疾病的次大塊肺梗塞引起的循環(huán)衰竭。2，溶栓禁忌證： 絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi) 出血。,（1）大手術(shù)、分娩、器官活撿或不能壓迫的血管 穿剌史、胃腸道出血史（10天內(nèi)）；（2）2個月內(nèi)出現(xiàn)過中風(fēng)；（3）15天內(nèi)出現(xiàn)過嚴(yán)重外傷；（4）1個月內(nèi)進(jìn)行

26、過神經(jīng)外科手術(shù)或眼科手術(shù)；（5）控制不好的重度高血壓（SBP>180mmHg, DBP>110mmHg）；（6）近期心肺復(fù)蘇；（7）血小板<100000/mm3；（8）妊娠；（9）感染 性心內(nèi)膜炎；（10）糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；（11）肝腎疾?。唬?2）出血性疾病。,溶栓相對禁忌證：,4，溶栓方案：UK：4400IU/kg靜注10min,2200IU/kg持續(xù)靜注12h;

27、 或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min,100000IU/h 持續(xù)靜滴24h。 SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50-100mg 持續(xù)靜滴2h。,3，時間窗：癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。2周以上也可能有效。,,5，并發(fā)癥及副作用：出血，多見于穿剌部 位，顱內(nèi)出血發(fā)生率1~9%，尿激酶其它 副作用少見。6，溶栓治療監(jiān)測：治療前查血型、血小板 及凝血功能，

28、過程中一般不需監(jiān)APTT、纖維蛋白元及其它凝血指標(biāo)，應(yīng)觀察出血情況。,1，指征： 溶栓后；不具溶栓指征者單獨抗凝。2，禁忌證： ①血小板減少； ②活動性出血； ③凝血功能障礙； ④嚴(yán)重未控制的高血壓； ⑤近期手術(shù) ；等等。對確診肺栓塞者算相對禁忌。,（四） 抗凝 -------為防止發(fā)展與復(fù)發(fā),肝素的使用（1）大塊肺梗塞應(yīng)使用普通肝素，歐洲心臟病學(xué)會推薦劑量：負(fù)

29、荷5000~10000U靜脈注射，維持劑量是800~1250U/h或15~20U/kg·h，根據(jù)體重調(diào)整速度，目標(biāo)APTT是對照值的1.5~2.5倍，使用后4~6小時測APTT。國內(nèi)程顯聲推薦劑量：負(fù)荷量2000~3000IU/h靜注，繼之750~1000IU/h或15~20IU/kg/h維持，目標(biāo)APTT為對照值的1.5~2倍。應(yīng)用至臨床情況平穩(wěn)，通常用7~10天。,3，抗凝方法 ：,,（2）無低血壓、休克或右心功能不全可用

30、低分子素。 注意： 大手術(shù)后12~24小時不能使用肝素，妊娠可用肝素但應(yīng)增加劑量，癌癥血栓復(fù)發(fā)率增加需長期抗凝。,華法林的使用： 肝素達(dá)到有效治療水平后開始加用。 劑量：起始2~3mg/日，根據(jù)INR（目標(biāo)2~3）調(diào)整， 負(fù)荷量不比維持量能更快達(dá)標(biāo)，反而可引起暫時高 凝狀態(tài)，故必須合并用肝素4~5天直至INR2.0~2.5至 少2天，然后停用肝

31、素，達(dá)標(biāo)前INR監(jiān)測qd，治療頭 2周查每周2次，達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后每周1次或更少，長期 治療者每4周1次。口服抗凝藥療程通常6個月至1年，。,,并發(fā)肺高壓和肺心病者、惡性腫瘤或復(fù)發(fā)性靜脈血栓應(yīng)無限期治療。 INR>3時出血常見，可用維生素K對抗，嚴(yán)重出血用VitK、新鮮血漿、凝血酶元復(fù)合物等；最嚴(yán)重的副作用是皮膚壞死，發(fā)生于治療后第1周，與蛋白C、蛋白S和惡性腫瘤有關(guān)；妊娠頭3個月及分娩前6

32、周可用肝素，哺乳期可用華法林。,適應(yīng)癥： 1，急性大面積肺梗伴進(jìn)行性低血壓、嚴(yán)重 呼吸困難、休克、暈厥、心跳驟停者； 2，溶栓有禁忌證者； 3，開胸有禁忌證者； 4，伴有極易脫落的下腔靜脈及肺靜脈血栓者。,（五）介入治療,,方法：導(dǎo)管內(nèi)溶栓、局部機(jī)械消散術(shù)、球囊血管成形術(shù)、導(dǎo)管碎栓和局部溶栓術(shù)、腔靜脈濾器置入術(shù)等。,,旋轉(zhuǎn)再循環(huán)裝置 通過高速旋轉(zhuǎn)的兜籃或葉輪產(chǎn)生高水壓渦流軟化血栓，包括Ampla

33、tz血栓消融器（ATD）與葉輪—兜籃裝置,新型高速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管碎栓裝置（150 000r/min）不傷及血管壁98.8%-99.2%的血栓碎片小于13?m,Amplatz 血栓消融術(shù),ATD導(dǎo)管長120cm，直徑有6F、7F、8F三種規(guī)格。其內(nèi)有一個纖細(xì)可彎曲、旋轉(zhuǎn)的金屬主軸，主軸前端金屬腔內(nèi)藏有葉輪片以防止血管內(nèi)膜損傷，尾端與氣動渦輪連接。,,ATD結(jié)構(gòu)及工作原理,利用壓縮空氣(或氮氣)驅(qū)動葉片以150 000r/min的高速旋轉(zhuǎn)，將

34、血栓吸入端孔內(nèi)并使其軟化，經(jīng)金屬腔上三個較大側(cè)孔進(jìn)行再循環(huán)。經(jīng)Y形管輸入生理鹽水、造影劑或溶栓劑。體外實驗顯示，對于新鮮血栓，該技術(shù)產(chǎn)生的血栓碎片直接95％?99％小于13?m。,ATD結(jié)構(gòu)及工作原理,慢性栓塞性肺動脈高壓內(nèi)科治療效差，根治需肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)或肺移植。,（六）外科治療,,,1， 一般治療： 臥床、患肢抬高、彈力繃帶等。 2，溶栓： 尿激酶25萬~50萬單位/2h，患肢末梢給藥，連續(xù)

35、 一周靜脈滴注，肝素抗凝7~10天。,（七）下肢深靜脈血栓的治療,,3，抗凝： 肝素與肺栓塞用藥方法劑量相同，應(yīng)維持APTT在對照值的1.5～2.5倍，一般連續(xù)用藥7～10天；也可用低分子肝素。療效與肝素相似。后用華法令抗凝，應(yīng)合用肝素4～5天，應(yīng)維持INR達(dá)2～2.5。一般需用6個月。必要時需長期或終身抗凝。4，導(dǎo)管溶栓： 將導(dǎo)管頂端送至血栓內(nèi)并留置，通過導(dǎo)管頭注入溶栓藥。,（1）目的 ： 預(yù)

36、防肺栓塞的發(fā)生。（2）適應(yīng)證： 確認(rèn)栓子來源于下腔靜脈系統(tǒng)，抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或肺栓塞復(fù)發(fā)，或有高危近端靜脈血栓形成，或有肺動脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性肺栓塞及肺栓塞外科手術(shù)者。,5，下腔靜脈濾器,六，預(yù)　　防,對存在發(fā)生DVT-PTE危險因素的病例,宜根據(jù)臨床情況采用相應(yīng)預(yù)防措施。 采用的主要方法: (1)機(jī)械預(yù)防措施:包括加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器； (2)藥物預(yù)防措施:包括小劑量肝素皮下