第二章?lián)p傷的修復(fù)（repairofinjury）

1、第三章 損傷的修復(fù)（Repair of injury）,神經(jīng)體液 概述 : 損 傷 修復(fù) 變 性 再 生 壞 死 創(chuàng)傷愈合 凋 亡 骨折愈合,,,概念: 機(jī)體對(duì)耗損進(jìn)行修補(bǔ)恢復(fù)的 過(guò)程稱為修復(fù)。 類型 : ① 再生性修復(fù)或完全性修復(fù) ② 瘢痕性修復(fù)又稱纖

2、維性修復(fù) (Fibrous repair)或不完全性修復(fù),第一節(jié) 再 生 （Regeneration）,概念: 機(jī)體組織、細(xì)胞損傷后, 為 修復(fù)“損耗”的實(shí)質(zhì)細(xì)胞， 而由損傷周圍同種細(xì)胞增生 加以修復(fù)的過(guò)程。,(1)生理性再生：生理情況下, 有些細(xì)胞和組織不斷老化、凋亡, 由新生的同種細(xì)胞和組織不斷補(bǔ)充,保持原有結(jié)構(gòu).功能, 稱生理性再生。如表皮的復(fù)層扁平上皮細(xì)胞不斷地角化脫落，

3、通過(guò)基底細(xì)胞不斷增生、分化，予以補(bǔ)充；又如月經(jīng)子宮內(nèi)膜的再生; 消化道粘膜上皮的再生更新等。,1. 類型：,病理性再生 是組織壞死或缺損后發(fā)生的再生。 如皮膚燙傷，基底細(xì)胞以上各層細(xì)胞壞死，基底細(xì)胞增生、分化?？赏耆謴?fù)表皮的原有結(jié)構(gòu)和功能；病毒性肝炎時(shí)，壞死的肝細(xì)胞，可由周圍的肝細(xì)胞增生、分化，恢復(fù)肝細(xì)胞的原有結(jié)構(gòu)和功能。不能進(jìn)行再生修復(fù)的組織，可經(jīng)肉芽組織，瘢痕性修復(fù)。,細(xì)胞周期由間期（包括G1期、S期和G2期)和分裂期構(gòu)成

4、。不同種類的細(xì)胞，其細(xì)胞周期的時(shí)程長(zhǎng)短不同，在單位時(shí)間里可進(jìn)入細(xì)胞周期進(jìn)行增殖的細(xì)胞數(shù)也不相同，因此具有不同的再生能力。,一、細(xì)胞周期和各類型細(xì)胞的再生潛能,一般說(shuō)來(lái), 低等動(dòng)物比高等動(dòng)物再生能力強(qiáng),幼稚細(xì)胞比分化高的組織再生能力強(qiáng), 平時(shí)易受傷害的組織和在生理情況下經(jīng)常更新的組織有較強(qiáng)再生能力。按再生能力強(qiáng)弱將細(xì)胞分為以下三類：,1. 不穩(wěn)定性細(xì)胞（labile cells） 又稱持續(xù)分裂細(xì)胞。 再生能力很強(qiáng)，如表

5、皮細(xì)胞、呼 吸道和消化道粘膜被復(fù)細(xì)胞，生 殖器官管腔被復(fù)細(xì)胞，淋巴及造 血細(xì)胞，間皮細(xì)胞。,2. 穩(wěn)定性細(xì)胞（Stable cell） 又稱靜止細(xì)胞。 有較強(qiáng)的潛在再生能力，如一些 腺體，肝、胰、涎腺、內(nèi)分泌腺、汗腺、皮脂腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞；腎小管上皮細(xì)胞等；還有原始間葉細(xì)胞分化出來(lái)的各種細(xì)胞，如纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、骨母細(xì)胞等。,3. 永久性細(xì)胞 (Permanent cells)

6、 又稱非分裂細(xì)胞 不具有再生能力，如：神經(jīng)細(xì)胞（包括中樞神經(jīng)元和外周的節(jié)細(xì)胞），另外心肌細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞再生能力也極弱，沒(méi)有再生修復(fù)的實(shí)際意義。,新近提出成體干細(xì)胞為機(jī)體原始狀態(tài)的細(xì)胞，它具有自我復(fù)制和更新、多向分化的特點(diǎn)，用于維持新陳代謝和創(chuàng)傷修復(fù)，所以有研究證明，神經(jīng)細(xì)胞、心肌細(xì)胞不能再生的傳統(tǒng)觀念，正逐漸改變。, (1) 上皮組織的再生:包括被復(fù)上 皮和腺上皮的再生,,,二、各種組織的再生過(guò)程,上皮組

7、織的再生,腺上皮再生 基底膜完整—由殘存細(xì)胞分裂補(bǔ)充 基底膜破壞—難以再生,,(2) 纖維結(jié)締組織的再生：纖維 母細(xì)胞←纖維細(xì)胞←膠原纖維,纖維組織的再生,,原始間葉細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維再轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞模式圖,,,,,(3)血管的再生——以出芽方式再生,毛細(xì)血管再生模式圖1基底膜溶解2細(xì)胞間通透性增加3細(xì)胞增生4細(xì)胞移動(dòng)),,血管內(nèi)皮損傷處----以生芽的方式形成實(shí)心的細(xì)胞條

8、 索---血流的沖擊---形成新生毛細(xì)血管----互相吻合形成毛細(xì)血管血管網(wǎng)。大血管的斷裂----手術(shù)吻合---斷裂處通過(guò)結(jié)締組織連接---修復(fù),,(4) 神經(jīng)纖維的再生：神經(jīng)鞘細(xì)胞增生--- 連接毀斷神經(jīng)纖維處---神經(jīng)軸突長(zhǎng)入,正常神經(jīng)纖維,神經(jīng)纖維斷離，遠(yuǎn)端及近端的一部分髓鞘及軸突崩解,神經(jīng)膜細(xì)胞增生，軸突生長(zhǎng),神經(jīng)軸突達(dá)末梢，多余部分消失,,神經(jīng)細(xì)胞損傷后----由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及纖維修復(fù)

9、。周圍神經(jīng)受損后---是存活的神經(jīng)細(xì)胞完全再生。 若斷離兩端相差遠(yuǎn)---再生的軸突與增生結(jié)締組織混雜---形成創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。,肝的再生（一）,網(wǎng)架完整—沿支架生長(zhǎng)—結(jié)構(gòu)功能正常,壞死,肝部分切除： 肝細(xì)胞分裂增生→改建→新肝小葉,肝的再生（二）,網(wǎng)架不完整（塌陷／破壞）—膠原纖維分隔—假小葉,★,第二節(jié) 瘢痕性修復(fù),概念：由于組織、細(xì)胞損傷過(guò)重或有感 染等，不能用完全再生方式加以修復(fù)；而以增生的纖維母

10、細(xì)胞和毛細(xì)血管組成的肉芽組織，進(jìn)而變成纖維組織進(jìn)行修復(fù)的過(guò)程稱為瘢痕性修復(fù)。 瘢痕性修復(fù)的病理學(xué)基礎(chǔ)是肉芽組織。,(一) 概念：新生的富含毛細(xì)血 管的幼稚纖維結(jié)締組織 (二) 肉芽組織成分和形態(tài)特點(diǎn) 纖維母細(xì)胞、新生毛細(xì)血 管及一定量的炎性細(xì)胞,一、肉芽組織,1. 肉芽組織的病變?nèi)庋郏罕砻娉始?xì)顆粒狀，鮮紅色柔軟濕潤(rùn)，觸之易出血而無(wú)痛覺(jué),形似嫩肉.,表面覆蓋一層炎性滲

11、出物及壞死組織,其下面為大量新生毛細(xì)血管平行排列,與表面垂直, 并在近表面處互相吻合形成弓狀突起.在毛細(xì)血管吻合網(wǎng)絡(luò)間,散布纖維母細(xì)胞膠原纖維少，還 有多少不等的炎癥細(xì)胞。其下深部為纖維細(xì)胞和大量膠原纖維及少量小血管構(gòu)成的成熟的纖維結(jié)締組織。,（2）鏡下：,,肉芽組織（低倍鏡）,肉芽組織（高倍鏡）,↑毛細(xì)血管 ▲纖維母細(xì)胞 ^炎性細(xì)胞,,,（三）肉芽組織的作用 1. 抗感染保護(hù)創(chuàng)面； 2. 填補(bǔ)創(chuàng)口及其他組

12、織缺損； 3. 機(jī)化或包裹壞死、血栓、炎性 滲出物及其他異物。 機(jī)化（Organization ）是指由新生的 肉芽組織吸收并取代各種失活物質(zhì)或 異物的過(guò)程。,,（四）肉芽組織的結(jié)局 毛細(xì)血管閉塞減少, 纖維母細(xì) 胞成熟為纖維細(xì)胞, 膠原纖維 大量增多, 成熟為纖維結(jié)締組 織最后玻璃樣變, 并且轉(zhuǎn)入老 化階段瘢痕組織。,二、瘢痕組織,（一）概念 瘢痕（scar）組織是肉芽 組織成熟轉(zhuǎn)

13、變?yōu)槔匣A段的 纖維結(jié)締組織。,（二）瘢痕組織的形態(tài)特點(diǎn)鏡下：瘢痕組織由大量平行或交錯(cuò)分 布的膠原纖維束組成，纖維束往往 呈均質(zhì)性紅染即玻璃樣變，纖維細(xì) 胞很稀少，核細(xì)長(zhǎng)而深染，小血管 稀少。肉眼：局部呈收縮狀態(tài)，顏色蒼白或 灰白色半透明、質(zhì)硬韌，缺乏彈性,瘢痕組織,（三）瘢痕組織的作用和危害,1．瘢痕組織的形成對(duì)機(jī)體有利的一面：①它能把損傷的創(chuàng)口或其他缺損長(zhǎng)期地填 補(bǔ)連接起來(lái)，可使

14、組織器官保持完整性②瘢痕組織抗拉力強(qiáng)(雖比肉芽組織的抗 拉力強(qiáng)但比原有組織要弱得多，缺乏彈 性，故可造成瘢痕膨出，在腹壁可形成 疝，在心室壁可形成室壁瘤)。,2．瘢痕組織對(duì)機(jī)體的不利和危害：①瘢痕收縮，可引起變形②瘢痕性粘連,可引起的梗阻③瘢痕組織增生過(guò)度，又稱肥大性瘢痕。如果這種肥大性瘢痕突出于皮膚表面并向周圍不規(guī)則地?cái)U(kuò)延，稱為瘢痕疙瘩（keloid）。臨床上又常稱為“蟹足腫”。瘢痕組織內(nèi)的膠原纖維在膠原酶的作用

15、下，可以逐漸地分解、吸收，從而使瘢痕縮小、軟化。,CPC病例3,王××，男，12歲，因“車禍左小腿疼痛活動(dòng)受限2小時(shí)“入院?；颊?小時(shí)前被車撞倒在地，當(dāng)時(shí)左小腿彎曲、疼痛，不能活動(dòng)。入院檢查：體溫37º脈搏100次/分，血壓90/60mmHg，左小腿腫脹，短縮，局部有壓痛，可觸及骨擦感，左小腿不能活動(dòng)。 B超：腹內(nèi)臟器未見(jiàn)異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)均正常.,X線檢查：,左脛骨中下段1/3斜形

16、完全性骨折，左腓骨上1/3骨折,臨床處理：術(shù)后,X線報(bào)告對(duì)位、對(duì)線尚可。術(shù)后一周再次復(fù)查，結(jié)果同前。一月后復(fù)查，對(duì)位、對(duì)線良好，見(jiàn)少量骨痂形成。牽引一月后改為石膏固定二月。術(shù)后三月復(fù)查：,骨性骨痂形成,討論： 1. 該骨折愈合屬于哪種類型的修 復(fù)? 2. 骨折愈合的基本過(guò)程如何？ 3. 哪些因素可影響骨折的愈合？,第三節(jié) 創(chuàng)傷愈合,一、概念 創(chuàng)傷愈合(wound healin

17、g)是指機(jī)體受人為的（如手術(shù)）或意外傷害作用后，機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行修補(bǔ)恢復(fù)的愈合過(guò)程。,（一）皮膚的創(chuàng)傷愈合類型及過(guò)程 1. 創(chuàng)傷愈合的基本過(guò)程 (1) 傷口的早期變化： 壞死、出血、炎癥反應(yīng)， 局部紅腫，血液滲出形成 凝血塊、表面成痂皮。,二、皮膚創(chuàng)面愈合的類型,(2) 傷口收縮： 收縮使創(chuàng)面縮小，是由肌纖維 母細(xì)胞收縮引起的。(3) 肉芽組織增生和瘢痕形成： 使傷口填平與皮膚

18、表面平行 (4) 表皮及其他組織再生： 覆蓋創(chuàng)面，達(dá)到完全再生。,2. 皮膚創(chuàng)傷愈合的基本類型 1）一期愈合： 組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無(wú)感染、創(chuàng)面對(duì)合嚴(yán)密，如手術(shù)切口，可在一周左右時(shí)間內(nèi)完全愈合，留下一條線狀瘢痕。,2）二期愈合: 組織損傷較大、創(chuàng)緣不整齊, 哆開(kāi)、無(wú)法整齊對(duì)合或伴有感染的創(chuàng)口。往往需要清創(chuàng)后才能愈合。二期愈合不同一期愈合: ①組織壞死多, 炎癥反應(yīng)明顯。②傷口大、收縮明顯, 傷口

19、內(nèi)肉芽組織形成量多 ③愈合的時(shí)間較長(zhǎng),形成的瘢痕明顯, 抗拉力強(qiáng)度較弱.,3）痂下愈合: 傷口表面的血液、滲出液及壞死組織干燥后形成硬痂，在其下面進(jìn)行上述愈合過(guò)程，稱痂下愈合。上皮再生后痂皮脫落,,,(二) 骨折愈合 1. 骨折愈合的基本過(guò)程 ⑴ 血腫形成：1-2天 ⑵ 纖維性骨痂形成： 2-3天開(kāi)始機(jī)化，肉芽組織形成 ⑶ 骨性骨痂: 分化出骨母細(xì)胞和軟骨母細(xì)胞， 形成類骨組

20、織，以后鈣鹽沉積， 轉(zhuǎn)變?yōu)榫幙椆?，形成骨性骨痂?⑷ 骨痂改建或再塑: 編織骨改建成板層骨，皮質(zhì)骨和髓腔的正常關(guān)系重新恢復(fù)。通過(guò)破骨細(xì)胞吸收，骨母細(xì)胞形成新骨質(zhì)，協(xié)調(diào)而成正常結(jié)構(gòu)。,,,,骨痂,,假關(guān)節(jié) 纖維性愈合,2. 影響骨折愈合因素 ⑴ 骨折斷端的及時(shí)正確復(fù)位 ⑵ 骨折斷端的及時(shí)牢靠的固定 ⑶早日進(jìn)行全身和局部功能鍛煉, 保持局部良好的血液供應(yīng)。,三、再生修復(fù)的分子

21、機(jī)制,不但取決于組織細(xì)胞的再生能力，同時(shí)也受許多細(xì)胞因子及其他因素的調(diào)控。,,,(一)促增生因子(常見(jiàn)的生長(zhǎng)因子) 1. 血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)來(lái)源于膠質(zhì)細(xì)胞血小板及顆粒促進(jìn)纖維母細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞和單核細(xì)胞增生 2. 纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF) 刺激幾乎所有的間葉細(xì)胞，主要作用于 內(nèi)皮細(xì)胞 3. 角化細(xì)胞生長(zhǎng)因子(KGF) 對(duì)角化細(xì)胞有特異趨化性和促有絲分裂 還能刺激毛 囊、皮脂腺和汗

22、腺,4.表皮生長(zhǎng)因子(FGF) 從頜下腺分離出的轉(zhuǎn)6KD2多肽對(duì)上皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、脂質(zhì)細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞有促增生作用5.轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)許多細(xì)胞有分泌TGF TGF-α與EGF33%-44%同源序列，也可與EGF受體結(jié)合，故有相同作用。TGF-β對(duì)纖維母細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增生的作用因其濃度而異,低濃度誘導(dǎo)PDGF合成分泌為間接 分裂源.高濃度抑制PDGF受體表達(dá)，生長(zhǎng) 受抑制.TGF-β

23、可促進(jìn)纖維化發(fā)生,6.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)從腫瘤組織中分離提純，對(duì)腫瘤血管形成有促進(jìn)作用，也可促進(jìn)正常胚胎的發(fā)育、創(chuàng)傷愈合及慢性炎癥時(shí)的血管增生，還可增加血管的通透性，為纖維母細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)入提供臨時(shí)基質(zhì),7. 胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)與胰島素有明顯的同源性，分為IGF-I和IGF-II，IGF-I對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有趨化作用，促進(jìn)血管的形成,8. 具有生長(zhǎng)作用的細(xì)胞因子 粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)，

24、激發(fā)單核細(xì)胞的化學(xué)趨化性和活性，進(jìn)一步分化為巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞對(duì)組織的修復(fù)過(guò)程有重要的調(diào)節(jié)作用,活化后產(chǎn)生多種細(xì)胞因子,9. 白細(xì)胞介素1(IL-1)和白細(xì)胞 介素2(IL-2)刺激單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，纖維母細(xì)胞增生及膠原合成.10. 腫瘤壞死因子(TNF)刺激纖維母細(xì)胞增生及膠原合成、血管再生.,,,,(二)抑素與接觸抑制 抑素 (Chalon) 具有組織特異性，似乎任何組織都可以產(chǎn)生一種抑素，抑制本身的增殖。

25、接觸抑制 (contact inhibition)皮膚劃傷時(shí)，缺損部周圍上皮細(xì)胞移動(dòng)，分裂增生，將劃傷面覆蓋而相互接觸時(shí)，細(xì)胞停止生長(zhǎng)，不至于堆積，這種現(xiàn)象稱接觸抑制。,(三)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)它不僅是把細(xì)胞連接在一起的連接和支持物，決定著細(xì)胞的形態(tài)，還通過(guò)信號(hào)傳遞控制細(xì)胞生長(zhǎng)分化，在器官發(fā)生、再生修復(fù)方面也起重要作用。,ECM的主要成分有1.膠原蛋白：有10余種2.蛋白多糖3.粘連糖蛋白,硫酸肝素硫酸軟骨素

26、硫酸皮膚素透明質(zhì)酸素纖維連接蛋白(FN)層粘連蛋白(LN),,,4.細(xì)胞粘附分子(CAMs)整合蛋白家族選擇素家族免疫球蛋白家族鈣粘素等,四、影響再生修復(fù)的因素,(1)全身因素 1. 年齡因素: 兒童與青年強(qiáng)于老年 2. 營(yíng)養(yǎng)因素: 蛋白質(zhì)、維生素C、鋅 元素 3. 內(nèi)分泌因素: 腎上腺皮質(zhì)類固醇 的抑制作用, 腎上腺鹽皮質(zhì)激素 和甲狀腺素促修復(fù)作用。,(2) 局部因素

27、 1. 感染與異物: 以清創(chuàng)術(shù)、抗感染 處置。 2. 局部血液循環(huán): 營(yíng)養(yǎng)、吸收，以 藥物、理療促循環(huán)。 3. 神經(jīng)支配: 植物神經(jīng)損傷致局部 循環(huán)紊亂。 4. 電離輻射: 破壞細(xì)胞、損傷血 管、抑制增生、阻止瘢痕形成,CPC病例3,王××，男，12歲，因“車禍左小腿疼痛活動(dòng)受限2小時(shí)“入院?；颊?小時(shí)前被車撞倒在地，當(dāng)時(shí)左小腿彎曲、疼痛，不能活動(dòng)。入院檢查：體

28、溫37。C，脈搏100次/分，血壓90/60mmHg，左小腿腫脹，短縮，局部有壓痛，可觸及骨擦感，左小腿不能活動(dòng)。 B超：腹內(nèi)臟器未見(jiàn)異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)均正常。,X線檢查：,左脛骨中下段1/3斜形完全性骨折，左腓骨上1/3骨折,臨床處理：術(shù)后X線報(bào)告對(duì)位、對(duì)線尚可。術(shù)后一周再次復(fù)查，

29、結(jié)果同前。一月后復(fù)查，對(duì)位、對(duì)線良好，見(jiàn)少量骨痂形成。牽引一月后改為石膏固定二月。術(shù)后三月復(fù)查：,骨性骨痂形成,討論： 1. 該骨折愈合屬于哪種類型的修復(fù)? 2. 骨折愈合的基本過(guò)程如何？ 3. 哪些因素可影響骨折的愈合？,病例三答案,1. 瘢痕性修復(fù)+再生性修復(fù) 2. (1)血腫形成 (2)纖維性骨痂 (3)骨性骨痂 (4)骨痂改建 3. (1)全身因素：年齡、營(yíng)養(yǎng)、內(nèi) 分泌