簡(jiǎn)介：神經(jīng)外科學(xué),瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科二OO6年,HTTP//HEEFNEUROSURGERYATCHINACOM,顱腦外傷,1頭皮損傷2顱骨骨折3閉合性腦損傷4開(kāi)放性顱腦損傷,1頭皮損傷,1頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,,頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,皮下血腫,,頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,頭皮血腫皮下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,1頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,骨膜下血腫,2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,2顱骨骨折,1顱骨頂蓋骨骨折2顱底骨折,1顱骨頂蓋骨骨折,1、線狀骨折－－骨折線經(jīng)過(guò)腦膜中動(dòng)脈注意繼發(fā)性顱內(nèi)血腫2、凹陷性骨折－骨折1ＣＭ有手術(shù)指征3、粉碎性骨折－局部腦膜及腦組織損傷,線狀骨折,1顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,1顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,,凹陷性骨折,骨折1ＣＭ有手術(shù)指征,1顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,粉碎性骨折,局部腦膜及腦組織損傷,手術(shù)指征,2顱底骨折,部位瘀血ＣＳＦ漏顱Ｎ損傷顱前凹眶周廣泛瘀血鼻漏嗅，視N呈熊貓眼球結(jié)膜下出血顱中凹耳后及咽喉壁耳漏面，聽(tīng)N顱后凹枕下及乳突部少見(jiàn)少見(jiàn),,,,顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血,顱中凹顱底骨折耳后瘀血,顱底骨折診斷依據(jù)根據(jù)臨床,診斷,處理1禁止外耳道沖洗2平臥休息3抗菌素及止血?jiǎng)?3閉合性腦損傷,受傷機(jī)制1、直接損傷2、間接損傷,加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷,傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,加速性損傷,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,減速性損傷,腦對(duì)沖傷機(jī)理,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,擠壓傷,2、間接損傷傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷,揮鞭樣損傷機(jī)理,2、間接損傷傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷,1腦震蕩,1、短暫昏迷史＜30分鐘影響醒覺(jué)中樞，上行激動(dòng)系統(tǒng)2、近事遺忘逆行性遺忘3、頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無(wú)異常處理1、平臥休息2、對(duì)癥處理,2腦挫裂傷,1、意識(shí)障礙較嚴(yán)重，昏迷的時(shí)間較長(zhǎng)，30分鐘部分靜脈出血2、意識(shí)恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重3、并發(fā)腦水腫及血腫腦疝4、主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)現(xiàn)處理注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫,3顱內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫,腦震蕩或顳部線形骨折昏迷－清醒〔意識(shí)好轉(zhuǎn)〕－再昏迷〔中間清醒期〕頭部外傷隨著血腫增大－－出現(xiàn)腦疝出血來(lái)源腦膜中動(dòng)脈靜脈竇板障靜脈,,急性硬膜外血腫,出血來(lái)源1腦膜中動(dòng)脈2靜脈竇3板障靜脈,腦膜中動(dòng)脈,,板障靜脈,2、硬膜下血腫,急性頭部外傷后05CM3顱內(nèi)血腫形成幕上20ML,幕下10ML,4開(kāi)放性顱腦損傷,1病因分類非火器傷和平時(shí)期銳器傷，落物擊傷火器傷戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期10－20％。占全身第二位盲管傷貫通傷切線傷,2臨床表現(xiàn),1、局部損傷情況，腦組織膨出傷口外，CSF外漏2、顱內(nèi)壓增高，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫3、異物,3處理,1根據(jù)傷口情況，壓迫止血，擴(kuò)創(chuàng)取異物〔72小時(shí)〕2有腦疝時(shí)開(kāi)顱手術(shù),

簡(jiǎn)介：重慶省2016年下半年口腔外科學(xué)沖刺牙挺的使用考年下半年口腔外科學(xué)沖刺牙挺的使用考試題試題一、單項(xiàng)選擇題（共一、單項(xiàng)選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項(xiàng)中，只有分，每題的備選項(xiàng)中，只有1個(gè)事最符合個(gè)事最符合題意）題意）1、患者缺失，間隙小，切角缺損13，X線片檢查根長(zhǎng)大，牙周膜健康，為局部義齒，最好的設(shè)計(jì)是A雙端固定橋B單端固定橋C局部義齒D種植義齒E暫不修復(fù)2、正常人的開(kāi)口度為A37～45CMB27～35CMC47～55CMD55～65CME15～25CM3、可使尿液呈現(xiàn)紅色的抗腫瘤藥物為_(kāi)_A絲裂霉素B柔紅霉素C博來(lái)霉素D以上均不可以E以上均可以4、面神經(jīng)的鼓索支分出處遠(yuǎn)端損傷表現(xiàn)為A同側(cè)面肌麻痹B對(duì)側(cè)面肌麻痹C同側(cè)面肌麻痹，同側(cè)舌前23味覺(jué)喪失D對(duì)側(cè)面肌麻痹，對(duì)側(cè)舌前23味覺(jué)喪失E同側(cè)面肌麻痹，同側(cè)舌前23味覺(jué)喪失，聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏5、侵襲性牙周炎全身治療的首選藥物是A廣譜抗生素B維生素類藥C皮質(zhì)激素D大環(huán)內(nèi)酯類藥物甲硝唑E磷酸氯喹6、下述乳前牙形態(tài)特點(diǎn)哪個(gè)不正確A乳前牙色乳白，牙冠短小B乳前牙冠寬根窄C上頜乳尖牙尖頂偏遠(yuǎn)中D下頜乳切牙舌面邊緣嵴較恒切牙平坦E從鄰面看其唇舌側(cè)頸嵴都較恒牙顯著7、醫(yī)生的特殊干涉權(quán)在以下范圍內(nèi)有效，除了D酚妥拉明E普萘洛爾15、新生兒頜骨骨髓炎特點(diǎn)中正確的是A牙源性感染多見(jiàn)B起病及發(fā)展緩慢C臨床特點(diǎn)類似于一般性化膿性骨髓炎D常為邊緣性頜骨骨髓炎E主要發(fā)生在上頜骨16、以下哪種方法沒(méi)有去除菌斑的作用A漱口B刷牙C牙簽D牙線E潔治17、下列關(guān)于鑄造卡環(huán)的敘述正確的是A鑄造卡環(huán)較適合于三型觀測(cè)線B鑄造卡環(huán)固位臂一般需要075MM的水平倒凹C鑄造卡環(huán)臂一般設(shè)計(jì)為I桿D鑄造卡環(huán)較鍛絲卡環(huán)彈性、韌性好，不易折斷E鑄造卡環(huán)與基牙的接觸面積較鍛絲卡環(huán)大18、力的方法，不包括____A減小人工牙的頰舌徑B降低牙尖斜度C先用塑料牙D減少人工牙的咬合接觸E在游離端義齒修復(fù)中可減少人工牙數(shù)目19、完全固定橋是指A雙端固定橋B連接體均為固定連接的固定橋C復(fù)合固定橋D粘結(jié)固定橋E種植固定橋20、關(guān)于固定橋的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是A穩(wěn)定、固位、支持作用良好B無(wú)異物感C缺失牙的頜力主要通過(guò)缺牙區(qū)的牙槽骨承擔(dān)D美觀E通過(guò)粘結(jié)固位21、急性皰疹性口炎的臨床特征為A口腔黏膜散在的潰瘍B口腔黏膜出現(xiàn)簇集的小水皰C口腔黏膜上白色凝乳狀的絨膜D皰疹并沿神經(jīng)排列，不超過(guò)中線E口腔黏膜、手掌、足底出現(xiàn)水皰、丘疹等病損22、齲病的定義是A牙齒在多種因素的影響下，其組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病B在多種生物因素的共同作用下，牙齒硬組織發(fā)生急性嚴(yán)重性破壞的一

簡(jiǎn)介：第45章急腹癥的診斷與鑒別診斷,,概述急腹癥的臨床診斷分析常見(jiàn)急腹癥的診斷和鑒別診斷要點(diǎn),一、概述,,急腹癥定義,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。,急腹癥（ACUTEABDOMEN）,急腹癥特點(diǎn),,急,快,多,重,,,,,發(fā)病急,進(jìn)展快,變化多,病情重,一旦延誤診斷，治療不當(dāng)，會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重危害甚至死亡。,急腹癥分類,,,以上各型急腹癥，可兩類同時(shí)存在，也可相互轉(zhuǎn)化。,炎癥性急腹癥穿孔性急腹癥梗阻性或絞窄性急腹癥臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥,二、急腹癥鑒別診斷的臨床分析,大多數(shù)急腹癥來(lái)自消化道和婦產(chǎn)科疾病,建立正確診斷依賴于,詳細(xì)的詢問(wèn)病史細(xì)心的體格檢查相關(guān)的實(shí)驗(yàn)資料必要的影像學(xué)檢查綜合分析,（一）病史,1、年齡和性別2、現(xiàn)病史3、月經(jīng)史4、既往史,病史1、年齡和性別,,,嬰幼兒,,兒童,,青壯年、男性,,老年人,,育齡女性,先天性消化道畸形,腸套疊、蛔蟲(chóng)癥,消化道潰瘍穿孔,消化道腫瘤,異位妊娠破裂,病史2、現(xiàn)病史,腹痛為重點(diǎn),,,程度,緩急,性質(zhì),始發(fā)部位,誘因,（1）腹痛,1）腹痛的誘因,與飲食的關(guān)系劇烈活動(dòng)驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng),（1）腹痛,2）腹痛的部位疼痛開(kāi)始的部位或最顯著的部位往往與病變的部位一致根據(jù)臟器的解剖部位，可作出病變所在臟器的初步判斷,,,（1）腹痛,3）腹痛發(fā)生的緩急,,梗阻,扭轉(zhuǎn),絞窄,,穿孔、破裂,,突發(fā),,炎癥性,輕,,重,逐漸,,惡化,迅速,（1）腹痛,4）腹痛性質(zhì)①持續(xù)性鈍痛或隱痛炎癥性或出血性病變②陣發(fā)性腹痛空腔臟器發(fā)生痙攣或梗塞性病變③持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥和梗阻并存,不同規(guī)律的腹痛可出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，并相互轉(zhuǎn)化,反映了腹內(nèi)臟器病變性質(zhì),（1）腹痛,5）腹痛的程度可反映腹內(nèi)病變的輕重。炎癥性腹痛較輕空腔臟器痙攣梗阻、扭轉(zhuǎn)嵌頓或絞窄缺血化學(xué)刺激,個(gè)體對(duì)疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差別,,缺少客觀指標(biāo),,,,,腹痛較重，難于忍受,（2）消化道癥狀,1）厭食小兒急性闌尾炎先有厭食，后有腹痛,（2）消化道癥狀,2）惡心、嘔吐,嘔吐常由于胃腸道疾病所致。嘔吐常發(fā)生在腹痛后。,嘔吐物的顏色、內(nèi)容及嘔吐的量與梗阻的部位密切相關(guān)。,（2）消化道癥狀,3）排便情況,應(yīng)注意有無(wú)排便、排氣、便秘或腹瀉、大便顏色和性狀、腹脹等。,（3）其他伴隨癥狀,發(fā)熱腹腔內(nèi)炎癥貧血、休克腹腔出血、消化道出血梗阻性黃疸肝、膽、胰疾病膀胱刺激癥泌尿系疾病,病史3、月經(jīng)史,準(zhǔn)確的月經(jīng)史、近期月經(jīng)開(kāi)始和終止日期對(duì)腹痛的診斷有重要意義。,,尤其育齡婦女,病史4、既往史,以往疾病、手術(shù)對(duì)腹痛診斷也有價(jià)值。,既可排除已根除疾病，也可提示次此腹痛的原因。,,（二）體格檢查,全身情況一般檢查腹部體征重點(diǎn)檢查直腸指檢足夠重視,體檢1、全身情況,病人神志、應(yīng)答、表情、體位、疼痛或不適的程度,體檢2、腹部,1）視診有無(wú)切口瘢痕、腹脹、胃腸型蠕動(dòng)波、出血點(diǎn)或出血斑腹型是否對(duì)稱腹式呼吸是否存在兩側(cè)腹股溝有無(wú)腫塊臍周有無(wú)曲張靜脈,體檢2、腹部,2）觸診著重檢查腹膜刺激征壓痛、反跳痛、肌緊張的部位、范圍、程度。有無(wú)腫塊有無(wú)肝脾腫大男性有無(wú)睪丸扭轉(zhuǎn),,手法宜輕柔，先無(wú)痛區(qū)，后病變部位。,注意老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常較輕。,,,,,肌緊張是壁層腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痙攣所致，且不受病人的意志所支配，為腹膜炎的重要客觀體征。,,,高度肌緊張呈板狀腹,,體檢2、腹部,3）叩診,,從無(wú)痛區(qū)開(kāi)始用力均勻,,移動(dòng)性濁音,,有,,腹腔積液,,腹腔內(nèi)滲液或出血,,叩痛最明顯的部位,,病變存在部位,,肝濁音界,,消,失,膈下游離氣體,,消化道穿孔,體檢2、腹部,4）聽(tīng)診腸鳴音有無(wú)，頻率、音調(diào)。有助于對(duì)胃腸蠕動(dòng)功能作出判斷。,體檢3、直腸指檢,,肛門是否松弛，直腸溫度，直腸有無(wú)腫塊、觸痛，指套有無(wú)血、粘液。,（三）輔助檢查,,實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查,內(nèi)鏡檢查,輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查,,血常規(guī),,WBC,,,炎癥,,RBC、HB、HCT,,內(nèi)臟出血,有無(wú),尿常規(guī),,RBC,,泌尿系結(jié)石、腎挫傷,,WBC,,泌尿系感染,,尿膽紅素＋,,梗阻性黃疸,血、尿、腹腔穿刺液AMS,,有無(wú),急性胰腺炎,,,輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查,腹腔穿刺膿液涂片,,革蘭氏陰性桿菌,溶血鏈球菌,革蘭氏陰性雙球菌,,,,繼發(fā)性腹膜炎,原發(fā)性腹膜炎,淋菌感染,尿HCG,,,幫助,異位妊娠,輔助檢查2）X線檢查,胸腹立位片或透視肺炎、胸膜炎、膈肌位置及運(yùn)動(dòng)，小腸、結(jié)腸內(nèi)有無(wú)氣體，有無(wú)陽(yáng)性結(jié)石影等。,氣液平面,彈簧癥,膈下游離氣體,,,,輔助檢查3）B超檢查,B超和彩超是肝膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔病變、腹腔積液迅速評(píng)價(jià)的首選方法。,膽囊結(jié)石,,超聲內(nèi)鏡有特殊的價(jià)值。,輔助檢查4）CT,應(yīng)用增加診斷速度與B超相似，且不受腸管氣體干擾。對(duì)實(shí)質(zhì)臟器破裂出血、急性胰腺炎等具有重要的診斷價(jià)值。,,輔助檢查5）內(nèi)鏡,,在上、下消化道出血部位、病變性質(zhì)方面有確定價(jià)值。,內(nèi)鏡下應(yīng)用硬化劑、微波、激光進(jìn)行止血。,輔助檢查6）動(dòng)脈造影,肝破裂、膽道出血、小腸出血等選擇性動(dòng)脈造影確定診斷選擇性動(dòng)脈栓塞止血。,輔助檢查7）診斷性腹腔穿刺或灌洗,診斷不確定的急腹癥。抽出液可根據(jù)其顏色、混濁度、氣味、涂片革蘭氏染色鏡檢等幫助鑒別，還可作淀粉酶、膽紅素測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)診斷和鑒別診斷有很大幫助。對(duì)診斷明確、嚴(yán)重腹脹者不宜采用。,診斷性腹腔灌洗,腹腔灌洗作為診斷手段，其應(yīng)用指征已逐漸縮小。,,穿刺點(diǎn)兩下腹臍和髂前上棘的中外1/3交界處。,三、常見(jiàn)急腹癥的診斷和鑒別診斷要點(diǎn),,,結(jié)語(yǔ),診斷雖不能確定，但病情重，有手術(shù)指征，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。,診斷難于確定者，應(yīng)觀察，以免漏診、誤診,

簡(jiǎn)介：上海外科主治醫(yī)上海外科主治醫(yī)師（神（神經(jīng)外科學(xué)）外科學(xué)）試題試題一、單項(xiàng)選擇題（共一、單項(xiàng)選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項(xiàng)中，只有分，每題的備選項(xiàng)中，只有1個(gè)事最符合個(gè)事最符合題意）題意）1、惡性腫瘤的診斷，最重要的依據(jù)是____A病程短，發(fā)展快B腫塊質(zhì)硬、固定C血清酶學(xué)及免疫學(xué)檢查DX線、放射性核素或超聲波檢查E病理學(xué)檢查2、假如該證失于治療，日久出現(xiàn)腰膝酸軟、陽(yáng)痿、脈沉細(xì)無(wú)力，治當(dāng)__A散寒祛濕為主，兼補(bǔ)腎陽(yáng)B祛風(fēng)祛濕為主，兼補(bǔ)腎元C補(bǔ)腎培元為主，兼除風(fēng)濕D補(bǔ)腎助陽(yáng)為主，兼除寒濕E補(bǔ)腎為主，兼以活血化瘀3、影響乳腺癌預(yù)后的最主要因素A病人年齡B癌腫本身生物學(xué)特性C腫塊大小D手術(shù)切除范圍E是否絕經(jīng)4、女性，40歲，因陣發(fā)性腹痛2天入院，入院前因經(jīng)常腹痛伴不規(guī)則腹部腫塊出現(xiàn)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行輸液等非手術(shù)治療1個(gè)月。入院后經(jīng)非手術(shù)治療，腹痛消失，肛門排氣排便恢復(fù)正常，住院10天后出院。出院當(dāng)天又發(fā)生腹痛，為陣發(fā)性發(fā)作，伴惡心嘔吐。查體右下腹可捫及一腫物，似為擴(kuò)張腸袢。大便1次，隱血試驗(yàn)。第2天檢查發(fā)現(xiàn)腫物移至臍下正中腹，壓痛，質(zhì)軟。第3天陣發(fā)性腹痛加重，下腹腫物移至左腹。應(yīng)考慮的診斷是A慢性腸套疊B粘連性腸梗阻C腸扭轉(zhuǎn)D腸結(jié)核E乙狀結(jié)腸癌5、下列哪項(xiàng)檢查可以明確診斷A血常規(guī)、肝功能和乙肝五項(xiàng)BCT檢查C口服美藍(lán)后注意腹腔引流管是否流出D胃鏡檢查E腹平片6、下頜第二磨牙萌出的一般時(shí)間段為A5～6歲B7～8歲C腹部X線D腹腔穿刺E急診胃鏡14、男性，29歲，肝膿腫破裂引起彌漫性腹膜炎。面色蒼白，肢體濕冷，脈搏122MIN，血壓1078KPA8060MMHG，尿少，血PH729。下列治療措施中哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的A輸液補(bǔ)充血容量B聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物C糾正酸中毒D手術(shù)引流感染灶E大量多次應(yīng)用氫化可的松15、膽總管內(nèi)正常壓力為A＜0059KPAB0059～088KPAC088～147KPAD147～196KPAE196～245KPA16、該病例為何種類型腰痛__A寒濕腰痛B濕熱腰痛C瘀血腰痛D腎虛腰痛E風(fēng)濕腰痛17、此時(shí)最適宜的治療為A胃癌根治術(shù)B胃大部切除術(shù)肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)C姑息性手術(shù)D大劑量化療E放療18、該病例為何種類型腰痛__A寒濕腰痛B濕熱腰痛C腎虛腰痛D血瘀腰痛E風(fēng)濕腰痛19、女性，48歲，腹痛伴嘔吐10小時(shí)，吐后痛不減輕，查體體溫38℃，上腹部壓痛，白細(xì)胞15乘以十的九次方L，血淀粉酶560索氏單位，尿淀粉酶256索氏單位，診斷為A急性胃炎B急性膽囊炎C急性胰腺炎D潰瘍病穿孔E克隆病20、膽道疾病首選的診斷方法是

簡(jiǎn)介：2017年浙江省主治醫(yī)年浙江省主治醫(yī)師骨外科學(xué)骨外科學(xué)A級(jí)模擬試題擬試題一、單項(xiàng)選擇題（共一、單項(xiàng)選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項(xiàng)中，只有分，每題的備選項(xiàng)中，只有1個(gè)事最符合個(gè)事最符合題意）題意）1、下列哪種股骨頸骨折最易發(fā)生股骨頭壞死A股骨頭下骨折B經(jīng)頸股骨頸骨折C經(jīng)基底部股骨頸骨折D不完全移位的股骨頸骨折E穩(wěn)定型股骨頸骨折2、某男性，煤礦采煤工，年齡45歲，工齡10年以上。近來(lái)主訴咳嗽、胸痛、氣短。X線胸片呈肺紋理增加，伴有塊狀陰影和結(jié)節(jié)。此工人最可能患何種肺塵埃沉著病A石棉沉著病B硅酸鹽肺C煤硅沉著病D肺塵埃沉著病E鋁肺3、下列良性腫瘤的特點(diǎn)中，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A細(xì)胞分化程度高B多呈膨脹性生長(zhǎng)，不發(fā)生轉(zhuǎn)移C永不威脅生命D有包膜，與周圍組織明顯界限E少數(shù)可以惡變4、下列哪一項(xiàng)不是導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合的因素A反復(fù)多次復(fù)位B不適當(dāng)?shù)那虚_(kāi)部位C清創(chuàng)時(shí)丟失骨片D固定不確定E沒(méi)有達(dá)到解剖復(fù)位5、X線片上成人的椎體結(jié)核和椎體腫瘤的主要鑒別點(diǎn)是A椎體的破壞程度B是否有死骨形成C椎旁軟組織陰影D椎間隙是否狹窄或消失E椎體骨質(zhì)疏松的程度6、對(duì)統(tǒng)計(jì)圖和統(tǒng)計(jì)表標(biāo)題的要求是A兩者標(biāo)題都在上方B兩者標(biāo)題都在下方C統(tǒng)計(jì)表標(biāo)題在下方，統(tǒng)計(jì)圖標(biāo)題在上方D統(tǒng)計(jì)表標(biāo)題在上方，統(tǒng)計(jì)圖標(biāo)題在下方E可由研究者隨意設(shè)定位置CCTDLACHMAN試驗(yàn)E抽屜試驗(yàn)14、直線回歸系數(shù)假設(shè)檢驗(yàn)，其自由度為ANBN1CN2D2N1E2N215、該種暴力最不可能導(dǎo)致下列哪種損傷A肩胛骨骨折B肩鎖關(guān)節(jié)脫位C肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折D肱骨干骨折E肱骨髁上骨折16、四格表X2檢驗(yàn)，可用于A兩均數(shù)差別的假設(shè)檢驗(yàn)B兩中位數(shù)比較的假設(shè)檢驗(yàn)C兩樣本率比較的假設(shè)檢驗(yàn)D樣本率與總體率比較的假設(shè)檢驗(yàn)E樣本均數(shù)與總體均數(shù)比較的假設(shè)檢驗(yàn)17、對(duì)于清創(chuàng)術(shù)，下列哪項(xiàng)觀點(diǎn)不正確（）A創(chuàng)口中的異物、血凝塊都應(yīng)清除B對(duì)于開(kāi)放性的傷口，都應(yīng)馬上清創(chuàng)縫合，關(guān)閉創(chuàng)口C靜脈滴注抗生素，預(yù)防感染D出現(xiàn)神經(jīng)斷裂，不易吻合時(shí)，可留待二期處理E不影響患肢血運(yùn)供應(yīng)的血管，可以不予吻合18、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人，體質(zhì)虛弱、寒性膿腫混合感染、膿液黏稠。對(duì)膿腫最好的處理方法是A單純非手水治療B穿刺抽膿，注入抗癆藥物C小切口引流D徹底的病灶清除術(shù)E脊椎融合手術(shù)19、下列哪種并發(fā)癥主要發(fā)生于骨折早期A骨化性肌炎B創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎C脂肪栓塞D關(guān)節(jié)僵硬E墜積性肺炎20、頸椎病頜枕吊帶牽引下列錯(cuò)誤的是A可解除肌痙攣B適用于除交感神經(jīng)型外的各型頸椎病C牽引重量為2～6KG

簡(jiǎn)介：第五節(jié)乳巖,目的要求掌握早期乳巖的診斷和治療。,乳巖,一、定義乳巖是指乳房部的惡性腫瘤。西醫(yī)乳腺癌流行病學(xué)是人類最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。約占乳房腫瘤的80；我國(guó)成年婦女患病率約為1（美國(guó)為78），為女性惡性腫瘤之首。,乳巖,好發(fā)人群無(wú)生育史或無(wú)哺乳史的婦女；月經(jīng)過(guò)早來(lái)潮或絕經(jīng)期晚的婦女；有乳腺癌家族史的婦女，乳腺癌的發(fā)病率相對(duì)較高。男性乳腺癌較少發(fā)生（占乳腺癌的1）。,,特點(diǎn)乳房部出現(xiàn)無(wú)痛、不熱、皮色不變而質(zhì)地堅(jiān)硬的腫塊，推之不移，表面凹凸不平，或乳頭溢血，晚期潰爛，凹如泛蓮。,乳巖,二、病因病機(jī)1、肝郁氣滯2、飲食失節(jié)3、沖任不調(diào)4、體虛外感,乳巖,西醫(yī)認(rèn)為，乳腺癌相關(guān)因素有1、卵巢內(nèi)分泌因素雌激素密切相關(guān)；2、生育因素20歲前孕育者很少患乳癌；3、其他因素如病毒感染、遺傳、飲食、乳房疾病或損傷等。,乳巖,三、診斷１、臨床表現(xiàn)（1）好發(fā)年齡40～60歲；（2）常見(jiàn)癥狀及體征A、乳房腫塊初為乳房?jī)?nèi)無(wú)痛腫塊，邊界不清，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不光滑，不易推動(dòng)，常與皮膚粘連；,乳巖,B、乳房疼痛晚期乳癌可產(chǎn)生不同程度疼痛；C、乳頭溢液血性或漿液性；D、乳頭及乳暈異常乳頭凹陷或抬高，乳頭及乳暈部糜爛或濕疹樣變；E、皮膚異常橘皮樣變、酒窩征等；F、區(qū)域性淋巴結(jié)腫大,乳巖,２、輔助檢查鉬靶X線攝片邊緣呈現(xiàn)毛刺狀或結(jié)節(jié)狀，密度不均勻；B超檢查可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性占位病變；病理切片可確診。,乳腺癌,乳腺癌,乳巖,四、鑒別診斷1、乳癖；2、乳核。,乳巖,五、治療早期診斷是乳巖治療的關(guān)鍵。原則上以手術(shù)治療為主。中醫(yī)藥治療①術(shù)后調(diào)治；②對(duì)放、化療有減毒增效作用；③提高抗癌能力。,乳巖,1、辨證論治①肝郁氣滯疏肝解郁，化痰散結(jié)方藥逍遙散加減②沖任失調(diào)調(diào)攝沖任，理氣散結(jié)方藥二仙湯合開(kāi)郁散加減,乳巖,③正虛毒熾調(diào)補(bǔ)氣血，清熱解毒方藥八珍湯加減④氣血兩虧補(bǔ)益氣血，寧心安神方藥人參養(yǎng)榮湯加味⑤脾虛胃弱健脾和胃方藥參苓白術(shù)散或理中湯加減,乳巖,2、其他療法1手術(shù)治療手術(shù)是乳腺癌治療的首選方法。2化療、放療（3）內(nèi)分泌治療適用于ER、PR陽(yáng)性患者。,乳巖,雌激素拮抗劑他莫昔芬（TAM）為治療乳癌的第一線內(nèi)分泌藥，已在世界廣泛使用。適用于各期乳癌及術(shù)后輔助治療。ER、PR陽(yáng)性者效果好。孕酮類藥甲孕酮、甲地孕酮（美可治）,乳巖,六、預(yù)防與調(diào)護(hù)1、普及防癌知識(shí)宣傳，推廣和普及乳房自我檢查。２、重視乳腺癌高危人群的定期檢查。３、積極治療乳腺良性疾病。,乳巖,小結(jié)思考題1、乳巖有哪些主要癥狀2、乳巖有哪些治療方法陸德銘主編實(shí)用中醫(yī)乳房病學(xué)（上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社）P284322,

簡(jiǎn)介：03年級(jí)臨床、婦產(chǎn)科、眼科外科學(xué)（一）試題A卷一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共50分）【A1型題】每一道題有ABCDE五個(gè)備選答案，問(wèn)題表述形式為肯定陳述，在1基礎(chǔ)代謝率的計(jì)算公式是A脈率＋脈壓B脈率－111C脈壓－111D（脈率＋脈壓）－111E（脈率＋脈壓）＋1112診斷乳房深部膿腫主要依據(jù)是A乳房紅、腫、熱B全身發(fā)熱、乳房壓痛C超聲波檢查提示液平段D穿刺抽得膿液E局部檢查有波動(dòng)感3球部尿道損傷最常見(jiàn)的原因A尿道器械損傷B騎跨傷C骨盆骨折D槍彈傷E手術(shù)損傷4診斷急性蛛網(wǎng)膜下隙出血最可靠的依據(jù)是A癥狀、體征B頭部CT掃描C頭部MRI成像D頭部DSA檢查E腰椎穿刺5腫瘤性血尿多是A初始血尿B終末血尿C全程血尿D痛性血尿E無(wú)痛血尿6泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn)的感染途徑是A上行感染B血行感染C下行感染D淋巴感染E直腸感染7休克時(shí)補(bǔ)鉀每小時(shí)尿量必須超過(guò)A20MLB30MLC40MLD40MLE60ML8SIRS是指A休克指數(shù)B肺毛細(xì)血管楔壓C全身炎癥反應(yīng)綜合征D中心靜脈壓E呼吸窘迫綜合征9輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥是A發(fā)熱反應(yīng)B循環(huán)超負(fù)荷C變態(tài)反應(yīng)D溶血反應(yīng)E細(xì)菌污染反應(yīng)10污染傷口是指A已化膿的傷口B有細(xì)菌存在但尚未發(fā)生感染的傷口C有細(xì)菌存在并已發(fā)生感染的傷口D局部紅腫并有分泌物的傷口E手術(shù)切口11慢性膿胸的首選治療原則是A積極抗炎治療B消除病因閉合膿腔C反復(fù)穿刺抽膿D有效的支持療法E單純胸腔閉式引流12男患60歲持續(xù)干咳二個(gè)月偶有痰中帶血絲胸部正側(cè)位X光片顯示右上葉不張除痰細(xì)胞學(xué)檢查外還應(yīng)首選哪項(xiàng)檢查A經(jīng)皮肺穿刺活檢B纖維支氣管鏡檢查C放射核素肺掃描檢查D剖胸肺活檢E縱膈鏡檢探查13最有確定腎結(jié)核診斷價(jià)值的是A腎圖B尿細(xì)菌培養(yǎng)CB超檢查D尿抗酸桿菌的檢出E膀胱鏡檢查所見(jiàn)1460歲男性近三年來(lái)無(wú)任何誘因排尿次數(shù)逐漸增多夜間明顯排尿費(fèi)力尿線細(xì)而無(wú)力射程短最應(yīng)考慮為下列哪種疾病A泌尿系結(jié)核B膀胱結(jié)石C尿道陜窄D慢性前列腺炎E前列腺增生癥15慢性膿胸最常見(jiàn)的原因是A膈下膿腫破入胸腔B急性膿胸處理不當(dāng)C支氣管胸膜瘺或食管瘺D化膿性心包炎E胸腔內(nèi)異物存留16幽門梗阻的病人長(zhǎng)期胃腸減壓可引起A代謝性酸中毒B低血鈣C低氯低鉀性堿中毒D高氯性堿中毒E低氯高鉀性堿中毒17皮樣囊腫系由A腫瘤細(xì)胞增殖分裂形成B皮脂腺囊腫擴(kuò)展形成C胚胎發(fā)育時(shí)內(nèi)胚葉遺留而形成D胚胎發(fā)育時(shí)外胚葉遺留而形成E胚胎發(fā)育皮脂腺汗腺異常發(fā)展形成18煮沸消毒殺滅一般細(xì)菌所需的時(shí)間為A1015分鐘B1520分鐘C2030分鐘D3040分鐘E4050分鐘19高鉀血癥引起心律失常的緊急處理A10葡萄糖酸鈣20ML靜推B25葡萄糖鈣20ML靜推C10葡萄糖鈣20ML靜推D25葡萄糖鈣20ML靜推E10氯化鉀20ML靜推20病人睡眠后自覺(jué)左側(cè)肢體不能動(dòng)查體左側(cè)肢體不全癱肌力Ⅱ級(jí)左側(cè)鼻唇溝線左側(cè)BABINSKI發(fā)病后5小時(shí)檢查頭CT未見(jiàn)明顯異?？赡艿募膊锳抗結(jié)核藥物治療B病灶清除術(shù)C腎切除術(shù)D腎造瘺術(shù)E腎部分切除術(shù)39一側(cè)腎自截結(jié)核性對(duì)側(cè)腎積水合并尿毒癥時(shí)應(yīng)先做40局限于腎臟一極與腎盂相通的結(jié)核灶經(jīng)藥物治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者應(yīng)做問(wèn)題4142A胸痛B反常呼吸C肋骨骨折D胸腹聯(lián)合傷E呼吸困難41胸部損傷的主要癥狀是42最常見(jiàn)的胸部的損傷是問(wèn)題4344A房間隔缺損B室間隔缺損C動(dòng)脈導(dǎo)管未閉D肺動(dòng)脈口狹窄E主動(dòng)脈窒痛破裂下列疾病最可能的診斷是43七歲女孩胸骨左緣第二肋間可觸及收縮期震顫，聽(tīng)到Ⅲ級(jí)收縮期雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱X線檢查肺缺血4415歲男孩肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣雜音無(wú)震顫伴第二心音亢進(jìn)，固定分裂心電圖右室肥大問(wèn)題4546A呼吸困難發(fā)紺三聯(lián)征B面肌震顫驚厥C蕁麻疹喉水腫支氣管痙攣D哮喘咳嗽紫紺E呼吸急促右肺下葉呼吸音消失45局麻藥中毒癥狀是46局麻藥過(guò)敏癥狀是問(wèn)題4748A部分生發(fā)層健存B傷及表皮C殘留皮膚附件D急救需用大量清水沖洗E局部皮革樣硬下列疾病有以上哪種特點(diǎn)47淺Ⅱ燒傷48Ⅲ燒傷問(wèn)題4950A膿毒癥B菌血癥C毒血癥D膿血癥E復(fù)數(shù)菌敗血癥下列所述為哪種疾病49少量致病菌侵入血液循環(huán)內(nèi)迅速被人體防御系統(tǒng)所清除不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)是指50大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)所致可引起劇烈的全身反應(yīng)是指二、名詞解釋（每題4分，共20分）1最低肺泡有效濃度2法洛氏四聯(lián)癥3橘皮樣改變4休克5腦疝三、問(wèn)答題（每題10分，共30分）1顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)是什么2前列腺增生癥的臨床表現(xiàn)以及鑒別診斷。3急診剖胸探查的指征試題A卷標(biāo)準(zhǔn)答案一、單項(xiàng)選擇題1D2D3B4B5E6A7C8C9D10D11B12B13E14E15B16C17D18B19A20D21E22E23C24A25C26E27B28A29C30A31D32E33A34C35E36C37A38C39D40E41A42C43D44A45B46C47A48E49B50C二、名詞解釋（每題4分，共20分）1最低肺泡有效濃度是某種吸入麻醉藥（1分）在一個(gè)大氣壓與純氧同時(shí)吸入時(shí)（1分），能使50％病人（1分）在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度（1分）。2法洛氏四聯(lián)癥肺動(dòng)脈狹窄，室間隔缺損，主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。（各1分）3橘皮樣改變?nèi)橄侔┑闹匾w征之一（1分），發(fā)生乳腺癌時(shí)，腫瘤表面的皮膚因皮內(nèi)和皮下的淋巴管（1分）被癌細(xì)胞堵塞而引起局部淋巴水腫（1分），因皮膚在毛囊處與皮下組織的連結(jié)緊密，在毛囊處出現(xiàn)很多點(diǎn)狀凹陷4休克是一個(gè)由多種病因引起（1分）、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足（1分），細(xì)胞代謝紊亂和功能受損（1分）為主要病理生理改變的綜合征（1分）。5腦疝當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)（1分），該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織聰高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位（1分），導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位（1分），被擠入硬腦膜的間隙和孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征（1分），稱為腦疝。三、問(wèn)答題（每題10分，共30分）1（1）頭痛。程度不一。（2）嘔吐。常呈噴射狀。（3）視神經(jīng)乳頭水腫。可出現(xiàn)視力減退，繼發(fā)性神經(jīng)萎縮。（4）意識(shí)障礙及脈搏、血壓及呼吸的變化。呈不同程度的意識(shí)障礙，如意識(shí)模糊、嗜睡等。（5）生命體征紊

簡(jiǎn)介：第九章鼻變應(yīng)性疾病,【目的要求】掌握變應(yīng)性鼻炎炎的診斷與鑒別、治療原則?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1、主要講解變應(yīng)性鼻炎的病因及發(fā)病機(jī)理2、重點(diǎn)講解變應(yīng)性鼻炎的臨床特點(diǎn)、診治要點(diǎn)【教學(xué)時(shí)數(shù)】04學(xué)時(shí)（16分鐘）,,,變應(yīng)性鼻炎ALLERGICRHINITIS,ALLERGICRHINITISISCLINICALLYDEFINEDASSYMPTOMATICDISORDEROFNOSE,INDUCEDAFTERALLERGENEXPOSURE,BYANIGEMEDIATEDINFLAMMATIONOFTHENASALMEMBRANESWHOARIA2001變應(yīng)性鼻炎是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IGE介導(dǎo)的以炎癥介質(zhì)主要是組胺釋放為開(kāi)端的、并有多種免疫活性細(xì)胞和促炎細(xì)胞以及細(xì)胞因子等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)2004,變應(yīng)性鼻炎分類,ARIAALLERGICRHINITISIMPACTONASTHMA,2001）根據(jù)病程和對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，推薦新的分類方法。我國(guó)2004,蘭州采用“季節(jié)性SEASONALAR間歇型/持續(xù)性INTERMITTENT/PERSISTENT；常年性PERENNIALAR間歇型/持續(xù)性”分類,變應(yīng)性鼻炎病因?qū)W,患者多為易感個(gè)體，即特應(yīng)性ATOPY某些抗原物質(zhì)作用于易感個(gè)體后引起變態(tài)反應(yīng)，這類抗原物質(zhì)稱變應(yīng)原變應(yīng)原是誘發(fā)本病的直接原因。,吸入性變應(yīng)原,食物性變應(yīng)原有牛乳、魚蝦、雞蛋和水果等其它一些化學(xué)物質(zhì)如洗滌劑、各種燃料燃燒后釋放出的二氧化琉等。接觸物如化妝品、假首飾、油漆等。,變應(yīng)性鼻炎病因?qū)W,,,,,,,,,,,食物性變應(yīng)原,AR發(fā)病有兩個(gè)階段致敏階段激發(fā)階段,發(fā)病機(jī)理I型變態(tài)反應(yīng),變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制,Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)變應(yīng)原→機(jī)體→致敏變應(yīng)原與IGE（吸附在肥大細(xì)胞）結(jié)合肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺作用于細(xì)胞、血管腺體,變應(yīng)性鼻炎的基本病理,介質(zhì)（祖胺）鼻黏膜阻力血管收縮（鼻黏膜蒼白），容量血管擴(kuò)張（鼻黏膜淺藍(lán)色、鼻塞）毛細(xì)血管通透性↑（黏膜水腫），嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)副交感神經(jīng)活性↑（腺體增生，分泌↑）感覺(jué)神經(jīng)敏感性↑（噴嚏）鼻黏膜超敏狀態(tài)，非特異刺激（冷、熱）,變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)理,變應(yīng)性鼻炎以鼻癢、多次陣發(fā)性噴嚏、大量樣鼻溢和鼻塞為臨床特征。可伴有嗅覺(jué)減退、胸悶、喉癢咳嗽和哮喘,變應(yīng)性鼻炎臨床表現(xiàn),在季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎SEASONALAR，上述癥狀較重，嚴(yán)重者可發(fā)生阻塞性睡眠呼吸紊亂綜合征OBSTRUCTIVESLEEPBREATHDISORDEREDSYNDROME,變應(yīng)性鼻炎臨床表現(xiàn),變應(yīng)性鼻炎檢查,一般檢查鼻粘膜水腫、蒼白；鼻腔有水樣或粘液樣分泌物。鼻甲水腫，收縮反應(yīng)好，中鼻道有小息肉或中鼻甲息肉樣變。常年性變應(yīng)性鼻炎PERENNIALAR間歇期鼻粘膜暗紅色。,變應(yīng)性鼻炎檢查,季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎SEASONALAR患者眼瞼腫脹結(jié)膜充血伴有胸悶患者肺部有喘鳴音。發(fā)作期鼻分泌物涂片檢查見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多,鼻息肉形成,,,變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn),AR的診斷主要依靠病史、一般檢查和特異性檢查。,嗜酸性細(xì)胞增多,非活化嗜酸性細(xì)胞,,活化嗜酸性細(xì)胞,變應(yīng)性鼻炎特異性檢查,變應(yīng)皮膚試驗(yàn)IGE測(cè)定,變應(yīng)性鼻炎特異性檢查,,變應(yīng)性鼻炎的治療原則,

簡(jiǎn)介：ANATOMYOFOTOLARYNGOLOGY耳鼻咽喉應(yīng)用解剖學(xué),第一章鼻的應(yīng)用解剖學(xué),【目的要求】1、了解鼻腔粘膜的分區(qū)及其構(gòu)造特點(diǎn)2、了解鼻腔動(dòng)脈血液供應(yīng)、神經(jīng)走向及其分布3、熟悉外鼻支架、鼻腔各壁的結(jié)構(gòu)。4、熟悉竇口鼻道復(fù)合體的結(jié)構(gòu)及臨床意義。5、掌握外鼻靜脈循環(huán)的特點(diǎn)。6、掌握鼻出血的常見(jiàn)部位。7、鼻竇的部位、分組、開(kāi)口的部位，及其與顱腔、眼眶和口腔的毗鄰關(guān)系。,一、外鼻二、鼻腔三、鼻竇,鼻的應(yīng)用解剖學(xué),,,一外鼻（EXTERNALNOSE）,外鼻,外鼻支架,骨支架上頜骨額突、鼻骨及額骨鼻部軟骨支架鼻外側(cè)軟骨、大翼軟骨及鼻中隔軟骨,鼻骨骨折,,二．鼻腔NASALCAVITY,鼻前庭固有鼻腔,NASALVESTIBULE鼻前庭經(jīng)鼻閾與固有鼻腔相通，表面覆蓋皮膚，富于粗硬的鼻毛，并富有皮脂腺和汗腺，是鼻癤的好發(fā)部位。NASALCAVITYPROPER固有鼻腔,,,固有鼻腔前接鼻前庭，后止于后鼻孔，分頂、底、內(nèi)及外側(cè)四壁。有兩個(gè)易出血區(qū),鼻腔血管,1、動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈頸外動(dòng)脈上頜動(dòng)脈蝶腭動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈、腭大動(dòng)脈,鼻動(dòng)脈,鼻動(dòng)脈,鼻腔靜脈,外鼻靜脈特點(diǎn),主要經(jīng)面靜脈和內(nèi)眥靜脈回流到頸內(nèi)靜脈。內(nèi)眥靜脈經(jīng)眼上、眼下靜脈與顱內(nèi)海綿竇相通，該區(qū)靜脈無(wú)瓣膜，故外鼻或上唇感染（危險(xiǎn)三角區(qū)），有引起海綿竇血栓性靜脈炎之可能。,鼻出血部位1LITTLE’SAREA,頸外動(dòng)脈的上頜動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈。,易出血區(qū),LITTLE動(dòng)脈叢頸內(nèi)、外動(dòng)脈在鼻中隔前下部形成的動(dòng)脈血管網(wǎng)?？耸响o脈叢靜脈系統(tǒng)在鼻中隔前下部形成的靜脈血管網(wǎng)。,2WOODRUFF，SPLEXUS（鼻咽靜脈叢）老年人下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽部有擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢，是鼻腔后部出血的重要來(lái)源。,總鼻道、嗅溝嗅區(qū)、呼吸區(qū)粘膜,三、鼻竇ACCESSARYNASALSINUSES,四對(duì),鼻竇,前組上頜竇、前組篩竇及額竇后組后組篩竇，蝶竇,1上頜竇MAXILLARYSINUS,容積最大開(kāi)口最高前壁尖牙窩眶下孔后外壁與翼額窩、顳下窩毗鄰（結(jié)扎上頜動(dòng)脈）上壁眼眶的底壁底壁為牙槽突內(nèi)壁鼻腔外側(cè)壁下部,2篩竇ETHMOIDSINUS,蜂房樣前后兩組（中、上鼻道）外壁紙樣板及淚骨內(nèi)壁鼻腔外側(cè)壁上部（上、中鼻甲）下壁為篩泡頂壁顱前窩前壁額骨篩切跡、鼻骨嵴和上頜骨額突（額隱窩）,3額竇FRONTALSINUS,開(kāi)口額隱窩前（外）壁額骨外骨板后（內(nèi)）壁額骨內(nèi)骨板，顱前窩底部眼眶頂壁（外3/4）和前組篩竇的頂壁內(nèi)壁兩側(cè)額竇中隔,額竇,4蝶竇SPHENOIDSINUS,頂壁顱中窩、蝶鞍（腦垂體）外側(cè)壁毗鄰顱中窩，海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)管后壁枕骨斜坡前壁蝶篩隱窩下壁后鼻孔上緣和鼻咽頂,鼻道竇口復(fù)合體OSTIOMEATALCOMPLEX,篩漏斗中鼻甲鉤突篩泡半月裂,額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開(kāi)口,思考題,1、什么是鼻易出血區(qū)2、竇口復(fù)合體病變的定義及意義,

簡(jiǎn)介：周圍神經(jīng)損傷,北華大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科李凡,一周圍神經(jīng)的顯微結(jié)構(gòu)二神經(jīng)損傷的病理變化三神經(jīng)損傷的分類四神經(jīng)損傷的處理原則五神經(jīng)損傷的診斷六神經(jīng)損傷修復(fù)方法七神經(jīng)移植材料來(lái)源八影響神經(jīng)恢復(fù)的因素九臨床常見(jiàn)的神經(jīng)損傷,一周圍神經(jīng)的顯微結(jié)構(gòu),（一）神經(jīng)元,組成神經(jīng)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)和功能單位，它具有感受刺激（后根）傳導(dǎo)興奮作用（前根）,周圍神經(jīng)傳導(dǎo)示意圖,（二）神經(jīng)干由,神經(jīng)纖維支持組織三部分組成營(yíng)養(yǎng)血管,,（1）神經(jīng)纖維,軸索髓鞘神經(jīng)內(nèi)膜,（2）支持組織,外膜束膜內(nèi)膜內(nèi)叢結(jié)構(gòu),,起支持作用,神經(jīng)束反復(fù)分支組合的錯(cuò)綜復(fù)雜的情況,（3）營(yíng)養(yǎng)血管,二神經(jīng)損傷的病理變化,SUNDERLAND試驗(yàn),免坐骨N，20CM有血運(yùn)，斷7CMN延長(zhǎng)8％?傳導(dǎo)障礙，15％傳導(dǎo)受阻因此7CM15％＝105CM,神經(jīng)剝離在沒(méi)斷的情況下應(yīng)該不超過(guò)20CM，如斷，則只能剝離7CM，牽拉不能超過(guò)15％，所以斷端只能牽拉1CM，神經(jīng)斷端超過(guò)2CM應(yīng)該神經(jīng)移植。張力過(guò)高是神經(jīng)吻合的一個(gè)禁忌癥。,1850年，德國(guó)醫(yī)生WALLRIAN曾描述蛙的咽神經(jīng)切斷以后，傷斷神經(jīng)的病理變化，后人稱此變化為華勒氏變性（WALLERIANDEGENERATION）,同樣發(fā)生WALLERIANDEGENERATION變性范圍局限到上行12個(gè)朗飛結(jié)處,48小時(shí)后,5－6天后,軸索髓鞘,分裂成碎片,吞噬細(xì)胞增生,消化清除碎片,,,,,神經(jīng)干塌陷,神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi)SCHWANNCELL,神經(jīng)內(nèi)膜增粗,新生N纖維長(zhǎng)入,,,,,遠(yuǎn)端,近端,N生長(zhǎng)速度１～２MM/日,斷裂的神經(jīng)修復(fù)以后,傷口處SCHWANNCELL及成纖維細(xì)胞,斷端之間支持組織愈合,進(jìn)入SHWAMMSHEATH,SCHWANNSHEATH被溝通,近側(cè)的AXON軸素以3－4位數(shù)目長(zhǎng)入,進(jìn)入間質(zhì),,,,,,,近來(lái)研究證明,WALLERIANDEGENERATION和再生相互重疊，相互影響的過(guò)程傷后神經(jīng)軸芽定向生長(zhǎng)感覺(jué)?感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)?運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板可以再生,三神經(jīng)損傷的分類,1943年SEDDON分類法,神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙，而感覺(jué)存在，數(shù)天數(shù)周自行緩解，如術(shù)中止血帶麻痹神經(jīng)軸索斷裂神經(jīng)受鈍性損傷或持續(xù)性壓迫，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變，但多能自行恢復(fù)。神經(jīng)斷裂神經(jīng)完全斷裂，神經(jīng)功能完全喪失．需經(jīng)手術(shù)修復(fù)，方能恢復(fù)功能。,四神經(jīng)損傷的治療原則,盡快恢復(fù)連續(xù)性最基本的治療原則仔、早、顯、剖、殘、張、床、練,,殘端修復(fù)要整齊,,張力不可過(guò)高,,良好的軟組織床,80％－Ⅰ、Ⅱ類損傷－自愈,20％根據(jù)神經(jīng)再生速度去判斷,閉合傷,,開(kāi)放傷切割傷、撕裂傷、彈傷分別處理切割傷多數(shù)一期縫合撕裂傷可根據(jù)情況先將神經(jīng)斷端固定，二期縫合，一般是傷口愈合一個(gè)月后再手術(shù)。如感染，則須三個(gè)月后再手術(shù)。,五神經(jīng)損傷的診斷,（一）感覺(jué)功能障礙,單一支配區(qū)（正中神經(jīng)是示中指指端，尺神經(jīng)是小指，橈神經(jīng)是虎口區(qū)）兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn)1935年WEBER提出（TWOPOINTDISCRIMINATION）正常是3MM。測(cè)量神經(jīng)的單一支配區(qū)。TINELSIGN叩擊試驗(yàn)，陽(yáng)性是神經(jīng)的單一支配區(qū)的放射痛，卡壓及斷裂的神經(jīng)均出現(xiàn)此癥，還可以判斷神經(jīng)吻合后遠(yuǎn)端恢復(fù)的位置。植物神經(jīng)檢查指甲、皮膚,,植物神經(jīng)損傷后由于交感神經(jīng)控制失調(diào)，可出現(xiàn)肢體營(yíng)養(yǎng)變化；如皮膚顏色發(fā)紺、紫紅。皮膚干燥，變薄、脫屑。指甲易干裂，出現(xiàn)臺(tái)階狀橫紋，生長(zhǎng)變慢。原因是；支配汗腺分泌、血管舒縮的神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)。此檢查在兒童特別有意義,1、植物神經(jīng)損傷的檢查,2感覺(jué)功能檢查；,單一神經(jīng)支配區(qū)的檢查；是指無(wú)神經(jīng)支配交叉區(qū)的部位，如正中神經(jīng)在示、中指指腹。觸覺(jué)、痛覺(jué)檢查用棉花、紙片等，痛覺(jué)可用大頭針刺。溫度覺(jué)可用熱水杯、試管。實(shí)體感覺(jué)用手拿鋼筆、硬幣等物品。兩點(diǎn)鑒別試驗(yàn)正常指腹為35MM,中節(jié)為46MM。,正中神經(jīng)單一皮膚分布區(qū),尺神經(jīng)單一皮膚分布區(qū),橈神經(jīng)單一皮膚分布區(qū),兩點(diǎn)鑒別實(shí)驗(yàn),TWODISCRIMINATIONSIGH,TINNELSIGH,叩擊神經(jīng)吻合或神經(jīng)損傷部，如其所支配皮膚感覺(jué)區(qū)域有放電樣麻、串、刺痛感者為陽(yáng)性。,TINNELSIGH檢查的意義,這一體征對(duì)神經(jīng)損傷的診斷和神經(jīng)再生的進(jìn)程有較大的判斷意義。隨著再生過(guò)程的不斷進(jìn)展，可在遠(yuǎn)側(cè)相應(yīng)部位叩擊誘發(fā)此過(guò)敏現(xiàn)象。,（二）運(yùn)動(dòng)功能障礙,神經(jīng)損傷肌肉麻痹畸形出現(xiàn)正中NAPEHAND尺N麻痹CLAWHAND橈N麻痹DROPHAND正中神經(jīng)尺神經(jīng)FLATHAND,,,（三）肌電圖檢查,肌電檢查和體感誘發(fā)電位對(duì)于判斷神經(jīng)損傷的部位和程度以及幫助觀察損傷神經(jīng)再生及恢復(fù)情況有重要價(jià)值。,六神經(jīng)損傷的修復(fù)方法,1871年HUETER開(kāi)始將斷裂的N縫合,（一）神經(jīng)縫合法,神經(jīng)外膜縫合,神經(jīng)束膜縫合,不同部位神經(jīng)縫合的選擇,神經(jīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)纖維比部位束別縫合方法正中N感覺(jué)67％上臂混合束外膜運(yùn)動(dòng)33％肘、腕、掌、手指束分離束（組）膜尺N感覺(jué)60％上臂及前臂中部混合束外膜運(yùn)動(dòng)40％肘、腕、前臂中下1/3束分離束（組）膜橈N感覺(jué)29％上臂中1/3混合束外膜運(yùn)動(dòng)71％上臂上1/3、肘部束分離束（組）膜,,,,,,,,（二）神經(jīng)移植,外膜電纜式移植法束膜,,帶蒂神經(jīng)移植,,遠(yuǎn)端較短,,近端較短,（三）吻合血管的神經(jīng)移植,1976TAYLOR用橈N淺支帶橈A、V移植1985顧玉東帶小隱V的腓腸神經(jīng)移植適應(yīng)癥神經(jīng)缺損10CMN床疤痕化伴有大血管損傷N傷殘端有灼性痛者,七移植神經(jīng)來(lái)源,（一）腓腸神經(jīng),（二）切取腓腸N后并發(fā)癥,多年后均可恢復(fù),八影響神經(jīng)功能恢復(fù)的因素,損傷程度損傷神經(jīng)患者年齡損傷部位受傷時(shí)間殘端處理縫合張力縫合方法,,,殘端處理至神經(jīng)纖維露出,九常見(jiàn)的神經(jīng)損傷,C5,C6,C7,C8,T1,,正中神經(jīng),,肌皮神經(jīng),,尺神經(jīng),,橈神經(jīng),,腋神經(jīng),,臂叢,組成和分支,臂叢的體表定位并不十分的明確一個(gè)脊髓節(jié)段分出N個(gè)神經(jīng)，以及一個(gè)神經(jīng)受N個(gè)脊髓節(jié)段支配的現(xiàn)象，那是相當(dāng)?shù)钠毡椤?解剖,（一）臂叢神經(jīng)損傷,1、上臂叢損傷上臂叢包括頸5、6、7，由于頸7神經(jīng)單獨(dú)支配的肌肉功能障礙不明顯，主要臨床表現(xiàn)與上干神經(jīng)損傷相似，即腋神經(jīng)支配的三角肌麻痹致肩外展障礙和肌皮神經(jīng)支配的肱二頭肌麻痹所致的屈肘功能障礙。2、下臂叢損傷頸8、胸1神經(jīng)，其與下干神經(jīng)相同，主要臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)及部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹，即手指不能伸屈，并有手內(nèi)部肌麻痹表現(xiàn)，而肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常。3、全臂叢神經(jīng)損傷整個(gè)上肢肌呈弛緩性麻痹，全部關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)功能喪失。,診斷（表1）,頸5、6根部損傷,損傷部位麻痹神經(jīng)臨床表現(xiàn),肩胛背N，肩胛上N，肌皮N，腋N及部分橈N麻痹,大小菱形肌，提肩胛肌，崗上、下肌，肱二頭肌，喙肱肌，肱肌，三角肌、肱橈旋后肌及部分肱三頭肌麻痹,頸5、6、7、根部損傷,1麻痹N同C5、C62胸前外側(cè)N麻痹,1同C5、C6肌肉麻痹范圍旋前圓橈屈腕2橈側(cè)伸腕長(zhǎng)、短肌及胸大肌麻痹,頸8、胸1、根部損傷,1尺N麻痹2正中N內(nèi)側(cè)頭麻痹,1尺側(cè)腕屈肌，環(huán)小指深屈肌及尺N經(jīng)支配手內(nèi)在肌麻痹2掌長(zhǎng)肌、橈側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、示中指深屈肌、拇長(zhǎng)屈肌、旋前方肌麻痹，HORNER征,,,,,,,,診斷（表2）,頸7、8、1根部損傷,1正中N麻痹2尺N麻痹3部分橈N麻痹,1正中及尺N支配所有肌肉麻痹2指總伸肌、拇長(zhǎng)伸肌、部分伸肘肌麻痹,損傷部位麻痹神經(jīng)臨床表現(xiàn),上干損傷,與不含肩胛背N及胸長(zhǎng)N麻痹的C5、C6損傷相同,除前鋸肌，大、小菱形肌外同C5、C6根性損傷肌肉麻痹相同,下干損傷,與C8、T1根性損傷相同,1與C8、T1損傷的肌肉麻痹相同2HORNER征,,,,,,,,,1三角肌、小圓肌麻痹2伸肘、伸腕、伸指肌麻痹3背闊肌麻痹4大圓肌、肩胛下肌麻痹,診斷（表3）,損傷部位麻痹神經(jīng)臨床表現(xiàn),外側(cè)束損傷,1肌皮N麻痹2正中N外側(cè)頭麻痹,1肱二頭肌、肱肌、喙肱肌麻痹2旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌麻痹,內(nèi)側(cè)束損傷,1尺N麻痹2正中N內(nèi)則頭麻痹,1尺N支配所有肌肉麻痹2除旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌以外正中N支配的肌肉麻痹,后束損傷,1腋N麻痹2橈N麻痹3胸背N麻痹4肩下N麻痹,,,,,,,治療,開(kāi)放性損傷、手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查。閉合性牽拉傷，應(yīng)確定損傷部位、范圍和程度，定期觀察恢復(fù)情況，3個(gè)月無(wú)明顯功能恢復(fù)者應(yīng)行手術(shù)探查，根據(jù)情況行神經(jīng)松解、縫合或移植術(shù)。如為根性撕脫傷，則應(yīng)早期探查，采用膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)、肋間神經(jīng)和健側(cè)頸7神經(jīng)移位，以恢復(fù)患肢和手部部分重要功能。臂叢神經(jīng)部分損傷，神經(jīng)修復(fù)后功能無(wú)恢復(fù)者．可采用剩余有功能的肌肉行肌腱移位術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)重建部分重要功能。,上肢五大神經(jīng),1腋神經(jīng)支配三角肌、小圓肌2肌皮神經(jīng)支配肱二頭肌3正中神經(jīng)支配屈指、屈拇、拇對(duì)掌等4尺神經(jīng)支配手內(nèi)在肌5橈神經(jīng)支配伸肘、伸腕伸指、伸拇,上肢神經(jīng)損傷后的典型體征,腋神經(jīng)肩不能外展，方肩。肌皮神經(jīng)屈肘功能障礙。尺神經(jīng)爪形手畸形。正中神經(jīng)拇指旋后內(nèi)收位畸形。橈神經(jīng)“三垂”畸形。,腋神經(jīng)損傷,1、三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形。肩外展時(shí)觸不到三角肌肉收縮。2、肩外展受限。3、在三角肌皮膚表面中央部有直徑2CM左右的感覺(jué)減退區(qū)。,肌皮神經(jīng)損傷,1、上臂屈側(cè)肌肉萎縮，屈肘功能障礙。2、前臂橈側(cè)皮膚感覺(jué)障礙。,正中神經(jīng)C5T1在臂部一般無(wú)分支，在前臂除發(fā)出骨間前神經(jīng)外，支配除肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半以外的前臂前群肌及附近關(guān)節(jié)；在手掌發(fā)出返支，支配除拇收肌以外的大魚際肌拇對(duì)掌、拇短展、拇短屈；發(fā)出3條指掌側(cè)總神經(jīng)，下行至掌骨頭附近又分出指掌側(cè)固有神經(jīng)，沿手指的相對(duì)緣行至指尖。正中神經(jīng)在乎掌，管理手掌的橈側(cè)2/3及橈側(cè)三個(gè)半手指掌側(cè)面及中、遠(yuǎn)節(jié)指背的皮膚感覺(jué)，且支配第1、2蚓狀肌。,,,尺神經(jīng)ULNARNERVEC7T1發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝內(nèi)下行至臂中份，穿內(nèi)側(cè)肌間隔至臂后區(qū)內(nèi)側(cè)，下行至尺神經(jīng)溝，繼而向下穿尺側(cè)腕屈肌，行于尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌間，發(fā)出分支支配尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半，至橈腕關(guān)節(jié)上方約5CM處，分出手背支轉(zhuǎn)向手背，分布手背尺側(cè)半和小指、環(huán)指及中指尺側(cè)半背面皮膚；本干經(jīng)屈肌支持帶淺面分淺、深兩支。淺支分布于手掌尺側(cè)1/3、小指和環(huán)指尺側(cè)半掌面皮膚；深支分布于小魚際肌、拇收肌、骨間肌及第3、4蚓狀肌。,,,橈神經(jīng)RADIALNERVEC5T1發(fā)自臂叢后束，伴肱深動(dòng)脈沿橈神經(jīng)溝走行，在肱骨外上髁上方穿過(guò)外側(cè)肌間隔至肱撓肌與肱肌之間下行，至肱骨外上髁前方分為淺、深兩終支。在臂部的分支①皮支有臂后皮神經(jīng)、臂外側(cè)下皮神經(jīng)和前臂后皮神經(jīng)；②肌支分布于肱三頭肌、肘肌、肱橈肌和橈側(cè)腕伸??；③肘關(guān)節(jié)支分布于關(guān)節(jié)。終支之一撓神經(jīng)淺支，行于肱橈肌深面，在前臂中、下1／3交界處轉(zhuǎn)向背側(cè)，至手背分成45支指背神經(jīng)，分布于手背橈側(cè)半和橈側(cè)二個(gè)半手指近節(jié)背面的皮膚及關(guān)節(jié)。另一終支為橈神經(jīng)深支為肌支，穿旋后肌至前臂后面，移行為骨間后神經(jīng)，分布于前臂伸肌、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和掌骨間關(guān)節(jié)。,,,尺神經(jīng)損傷的體征,爪形手畸形,手指內(nèi)收、外展功能障礙,夾紙?jiān)囼?yàn)（FROMENT’SSIGH）,小指及環(huán)指尺側(cè)感覺(jué)麻木,,正中神經(jīng)損傷的體征,,,拇指旋后內(nèi)收位畸形（猿手畸形）,拇對(duì)掌功能障礙,手橈側(cè)三個(gè)半手指麻木,正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷的體征,扁平手或鏟狀手掌側(cè)全部手指感覺(jué)障礙,橈神經(jīng)損傷的體征,出現(xiàn)三垂垂腕、垂拇、垂指,腕背部腫脹,虎口背側(cè)區(qū)皮膚感覺(jué)障礙,腰叢,腰叢的組成由第12胸神經(jīng)前支一部分、第1～3腰神經(jīng)前支及第4腰神經(jīng)前支的一部分組成。,腰叢的分支,1髂腹下神經(jīng)2）髂腹股溝神經(jīng)3股外側(cè)皮神經(jīng)4股神經(jīng)FEMORALNERVE5閉孔神經(jīng)OBTURATORNERVE6）生殖股神經(jīng),標(biāo)本觀察髂腹下和髂腹股溝神經(jīng),,閉孔神經(jīng)OBTURATORN,,股神經(jīng)FEMORALN,腰大肌外緣穿出→經(jīng)腹股溝韌帶深面,腰大肌內(nèi)緣穿出沿盆側(cè)壁伴閉孔動(dòng)脈→穿閉膜管,,內(nèi)收肌群,,大腿前群?。珢u骨肌,隱神經(jīng),,小腿內(nèi)側(cè)皮膚,,伴大隱靜脈,行程,1髂腹下神經(jīng)（T12,L1）、髂腹股溝神經(jīng)L1皮支分布于臀外側(cè)區(qū)、腹股溝區(qū)、下腹部的皮膚、陰囊或大陰唇皮膚，肌支分布于腹壁肌。L1體表定位腹股溝區(qū)2股外側(cè)皮神經(jīng)（L2，3）分布于大腿前外側(cè)部的皮膚。,3股神經(jīng)FEMORALNERVE（L24）是腰叢最大的分支，自腰大肌外側(cè)緣穿出，繼而在腰大肌與髂肌之間下行，在腹股溝韌帶中點(diǎn)深面進(jìn)入股三角，分為①肌支，分布于髂肌、恥骨肌、股四頭肌和縫匠肌。②皮支，較短的皮支為股中間、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，分布大腿及膝關(guān)節(jié)前面的皮膚；最長(zhǎng)的皮支為隱神經(jīng)SAPHENOUSNERVE，伴隨股動(dòng)脈入收肌管下行，穿出此管至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)伴大隱靜脈下行，沿途分布于髕下、小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)緣皮膚。,,股神經(jīng)損傷較少見(jiàn)，且多為手術(shù)傷，傷后主要臨床表現(xiàn)為股四頭肌麻痹所致膝關(guān)節(jié)伸直障礙及股前和小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙。如為手術(shù)傷應(yīng)盡早予以修復(fù)。,骶叢,骶叢的組成由第4腰神經(jīng)前支余部和第5腰神經(jīng)前支合成的腰骶干及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)前支組成。,骶叢的分支,1臀上神經(jīng)2臀下神經(jīng)3股后皮神經(jīng)4陰部神經(jīng)5坐骨神經(jīng)SCIATICNERVE,骶叢,L4,L5,CO1,臀上神經(jīng),臀下神經(jīng),穿出梨狀肌上孔,穿出梨狀肌下孔,坐骨神經(jīng),股后皮神經(jīng),陰部神經(jīng),SACRALPLEXUS,LUMBOSACRALTRUNK,腰骶干,,臀上神經(jīng)（L4S1）,出梨狀肌上孔，行于臀中、小肌之間，分上、下兩支支配臀中、小肌和闊筋膜張肌。,臀下神經(jīng)L5S2,出梨狀肌下孔，分布于臀大肌。,陰部神經(jīng)（S24）,出梨狀肌下孔，繞過(guò)坐骨棘經(jīng)坐骨小孔進(jìn)入坐骨直腸窩，主要分支有肛神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)、陰莖陰蒂背神經(jīng)，分布于會(huì)陰部、外生殖器和肛門的肌肉和皮膚。,坐骨神經(jīng)SCIATICNERVEL4S3,是全身最粗、最長(zhǎng)的神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔后，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間下行至股后區(qū)，在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩大終支。在股后區(qū)發(fā)出肌支分布股二頭肌、半腱肌和半膜肌（腘繩?。?分支,脛神經(jīng)TIBIALNERVE腓總神經(jīng)COMMONPERONEALNERVE,坐骨神經(jīng)損傷,損傷后表現(xiàn)依損傷平面而定。髖關(guān)節(jié)后脫位、臀部刀傷、臀肌攣縮手術(shù)傷以及臀部肌注藥物均可致其高位損傷，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部癱瘓，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不能屈、踝關(guān)節(jié)與足趾運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，呈足下垂。小腿后外側(cè)和足部感覺(jué)喪失，足部出現(xiàn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變。由于股四頭肌健全，膝關(guān)節(jié)里伸直狀態(tài)，行走時(shí)呈跨越步態(tài)。如在股后中、下部損傷，則腘繩肌正常，膝關(guān)節(jié)屈曲功能保存。高位損傷預(yù)后較差，應(yīng)盡早手術(shù)探查，根據(jù)情況行神經(jīng)松解或修復(fù)手術(shù)。,脛神經(jīng)TIBIALNERVE發(fā)出的分支1支配小腿后群諸肌及足底感覺(jué)；2于腘窩以遠(yuǎn)分出腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴小隱靜脈下行，在小腿下部與腓總神經(jīng)發(fā)出的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)吻合成腓腸神經(jīng)，經(jīng)外踝后方沿足外側(cè)前行，分布于足背及小趾外側(cè)皮膚,脛神經(jīng)損傷,股骨髁上骨折及膝關(guān)節(jié)脫位易損傷脛神經(jīng)，引起小腿后側(cè)屈肌群及足底內(nèi)在肌麻痹，出現(xiàn)足跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻，足趾跖屈、外展和內(nèi)收障礙，小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺(jué)障礙。此類損傷多為挫傷，應(yīng)觀察2～3個(gè)月，無(wú)恢復(fù)表現(xiàn)則應(yīng)手術(shù)探查。,腓總神經(jīng)COMMONPERONEALNERVE分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)分布于小腿外側(cè)、足背和第2～5趾背的皮膚。腓深神經(jīng)分布于小腿前群肌、足背肌和第1、2趾相對(duì)緣的皮膚。,腓總神經(jīng)損傷,腓總神經(jīng)易在腘部及腓骨小頭處損傷；導(dǎo)致小腿前外側(cè)伸肌麻痹，出現(xiàn)足背屈、外翻功能障礙，呈內(nèi)翻下垂畸形。以及伸踇、伸趾功能喪失，呈屈曲狀態(tài)；小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙。該處損傷位置表淺，神經(jīng)均可觸及，應(yīng)盡早手術(shù)探查。功能不恢復(fù)者，晚期行肌腱移位或踝關(guān)節(jié)融合矯正足下垂畸形。,脊神經(jīng)前支,,組成叢的位置主要分支,多數(shù)脊神經(jīng)前支交織成叢,頸叢,臂叢,胸神經(jīng)前支,腰叢,骶叢,C1－C4,胸鎖乳突肌上半深面,膈神經(jīng)和4條皮支,C5－T1,斜角肌間隙,,,鎖骨后上方,腋腔,干,,,股,束,胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng),肌皮神經(jīng),正中神經(jīng),尺神經(jīng),腋神經(jīng)和橈神經(jīng),不成叢,肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng),L4L5,全部S，CO,,腰骶干,腰大肌深面,髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng),股神經(jīng)閉孔神經(jīng),臀上神經(jīng)臀下神經(jīng),坐骨神經(jīng),陰部神經(jīng),,,,T1－T12,T12－L4,

簡(jiǎn)介：第三十五章小腸疾病,溫州醫(yī)科大附屬二院外科林海舵,第一節(jié)解剖和生理概要,小腸的解剖1。十二指腸2?？漳c3。回腸長(zhǎng)度355米。十二指腸長(zhǎng)約2530CM，分球部、降部、水平部、升部。十二指腸與空腸交界處位于橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎的左側(cè)，為十二指腸懸韌帶（TREITZ韌帶）固定。,,空、回腸通過(guò)小腸系膜固定于腹后壁。空、回腸沒(méi)有明確界線；空腸占2/5，回腸占3/5。小腸壁分為漿膜肌層粘膜下層粘膜空腸粘膜有高而密的皺襞，愈向下皺襞愈低而稀，回腸末端常消失，腸管變細(xì)。,,小腸供應(yīng)血管十二指腸球部、降部分別有胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈?？栈啬c血液供應(yīng)由腸系膜上動(dòng)脈。,,腹主動(dòng)脈→腸系膜上動(dòng)脈（在胰腺頸部下緣穿出）→十二指腸橫部→小腸系膜根部胰十二指腸下動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈1216支空、回腸動(dòng)脈,,,,,,,,,空回腸各支動(dòng)脈間均有吻合支，形成動(dòng)脈弓，再分直支?？漳c只有一個(gè)動(dòng)脈弓，回腸常有23個(gè)動(dòng)脈弓。（甚至34級(jí)血管弓）靜脈回流→腸系膜上V→脾V→門V,,淋巴回流空腸粘膜下散在性孤立淋巴小結(jié)。回腸有許多淋巴集結(jié)PEYEN集結(jié)→腸系膜根部淋巴結(jié)腸→系膜上部動(dòng)脈旁淋巴結(jié)→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)→乳糜池。小腸神經(jīng)支配來(lái)自交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)。,小腸疾病,分類腸感染性疾病腸炎性疾病腸梗阻腸系膜血管缺血性疾病短腸綜合征小腸腫瘤,腸炎性疾病,腸結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，好發(fā)部位為回腸末端和回盲部。在病理形態(tài)上表現(xiàn)為潰瘍型和增生型兩類，也可兩種病變并存。,臨床表現(xiàn)除可有結(jié)核病的全身癥狀外，主要為慢性腹部隱痛或痙攣性絞痛，腹瀉與便秘常交替出現(xiàn)。增生型腸結(jié)核常表現(xiàn)為低位部分腸梗阻癥狀，體檢?？捎谟蚁赂箳械焦潭ǖ哪[塊并有輕度的壓痛。,診斷根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，主要依靠X線鋇餐或鋇劑灌腸檢查，經(jīng)內(nèi)鏡活組織檢查有助確定診斷。外科手術(shù)治療的適應(yīng)證并發(fā)腸梗阻；急性腸穿孔；慢性腸穿孔形成局限性膿腫或腸外瘺；不能控制的腸道大出血。,傷寒腸穿孔,傷寒病并發(fā)腸穿孔是其嚴(yán)重的并發(fā)癥,死亡率高達(dá)1030病因與病理傷寒病系沙門菌屬傷寒桿菌引起的病變集中在小腸下段的淋巴集結(jié)中,引起腸粘膜壞死、脫落、形成潰瘍、并發(fā)腸出血、穿孔。多發(fā)于病程的第23周腸穿孔發(fā)生在距回盲部23CM以內(nèi)的末段回腸占80，多為單發(fā)性，亦有多發(fā)性腸穿孔，約占1020,臨床表現(xiàn)突發(fā)右下腹劇痛，很快擴(kuò)散至全腹，腹脹明顯，明顯腹膜刺激征、腸鳴音消失。X線腹平片表現(xiàn)氣腹。體溫初降后升，脈搏增快、白血球升高等與原傷寒病臨床癥狀不同。治療及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)穿孔腹腔引流術(shù)后抗感染、支持治療,克隆?。–ROHN’SDISEASE）可累及胃腸道的任何部分，最多見(jiàn)于回腸末端，病變可局限于腸管的一處或多處，呈節(jié)段性分布。而潰瘍型結(jié)腸炎最常累及直腸和乙狀結(jié)腸，也可侵犯全部結(jié)腸甚至波及末端回腸。CROHN’S病外科手術(shù)適應(yīng)證為腸梗阻，慢性腸穿孔后形成腹腔膿腫、腸內(nèi)瘺或腹壁腸瘺，長(zhǎng)期出血，以及診斷上難以排除癌腫、結(jié)核者。,急性出血性腸炎,急性出血性腸炎又稱急性壞死性腸炎，是種好發(fā)于小腸的局限性急性出血壞死性炎癥，病變主要在空腸或回腸，甚至整個(gè)小腸，偶爾也可累及結(jié)腸。是一種危及生命的暴發(fā)性疾病，病因不清。臨床表現(xiàn)1病史起病急，發(fā)病前多有不潔飲食史。受冷、勞累，腸道蛔蟲(chóng)感染及營(yíng)養(yǎng)不良為誘發(fā)因素。2腹痛起病急驟，突然出現(xiàn)腹痛，也常可為最先癥狀，多在臍周。病初常表現(xiàn)為逐漸加劇的臍周或中上腹陣發(fā)性絞痛，其后逐漸轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)性痛，并有陣發(fā)性加劇。,3腹瀉、便血腹痛發(fā)生后即可有腹瀉，長(zhǎng)者可達(dá)一月余，且可呈間歇發(fā)作，或反復(fù)多次發(fā)作。腹瀉嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水和代謝性酸中毒等。4惡心、嘔吐常與腹痛、腹瀉同時(shí)發(fā)生。嘔吐物可為黃水樣、咖啡樣或血水樣，亦可嘔吐膽汁。5全身癥狀起病后即可出現(xiàn)全身不適、虛弱和發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)熱，體溫一般在3839℃，少數(shù)可達(dá)4142℃，但發(fā)熱多于47天漸退，而持續(xù)2周以上者少見(jiàn)。6腹部體征相對(duì)較少。有時(shí)可有腹部飽脹、見(jiàn)到腸型。臍周和上腹部可有明顯壓,,,一非手術(shù)治療1一般治療注意休息、禁食，腹痛、便血和發(fā)熱期應(yīng)完全臥床休息和禁食、胃腸減壓。2糾正水電解質(zhì)紊亂3抗休克4抗生素5腎上腺皮質(zhì)激素6對(duì)癥療法,,二手術(shù)治療1腸管內(nèi)無(wú)壞死或穿孔者，可予普魯卡因腸系膜封閉，以改善病變段的血循環(huán)2病變嚴(yán)重而局限者可做腸段切除并吻合3腸壞死或腸穿孔者，可做腸段切除、穿孔修補(bǔ)或腸外置術(shù)。,腸梗阻,,一、定義,任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。腸梗阻是常見(jiàn)的外科急腹癥之一，其病因和類型很多，發(fā)病后可導(dǎo)致全身性病理改變，嚴(yán)重時(shí)可危機(jī)病人生命。因此，掌握腸梗阻的診斷及治療十分重要。,二、病因與分類,1按病因分類機(jī)械性腸梗阻腸腔堵塞、腸管受壓、腸壁病變。動(dòng)力性腸梗阻麻痹性痙攣性血運(yùn)性腸梗阻2按有無(wú)腸壁血供障礙單純性絞窄性腸梗阻。3按部位分類高位性腸梗阻、低位性腸梗阻。4按程度分類完全性腸梗阻、不完全性腸梗阻。5按病程分類急性腸梗阻、慢性腸梗阻。,三、病理和病理生理,各類型的病理變化不一致全身性病理生理變化體液?jiǎn)适Ц腥竞退嶂卸拘菘撕粑脱h(huán)功能障礙,腸梗阻的病理生理,診斷思路,1是否腸梗阻什么性質(zhì)是機(jī)械性還是麻痹性是單純性還是絞窄性是完全性還是不完全性的2是什么部位3是什么原因,是否腸梗阻,臨床表現(xiàn)四大癥狀腹痛，嘔吐，腹脹，肛門停止排氣排便（即”痛、吐、脹、閉”）；腹部可見(jiàn)腸形或蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)或減弱消失等,臨床表現(xiàn)痛,腹痛機(jī)械性陣發(fā)性絞痛麻痹性中度彌漫性脹痛血運(yùn)性中腹部或中背部持續(xù)劇痛絞窄性持續(xù)劇痛，彌漫或局限,臨床表現(xiàn)吐,嘔吐早期呈反射性，為胃內(nèi)容物機(jī)械性高位早而頻繁，為胃液、腸液或膽汁低位小腸,量多，先為胃腸內(nèi)容、后為糞樣結(jié)腸梗阻,遲而少，糞樣麻痹性嘔吐晚而輕血運(yùn)性或絞窄性劇烈持續(xù)，可為棕褐血性,臨床表現(xiàn)脹,腹脹與梗阻程度及部位相關(guān)機(jī)械性高位梗阻不明顯，有時(shí)可見(jiàn)胃型低位梗阻時(shí)明顯遍及全腹麻痹性早期出現(xiàn)，腹脹顯著遍及全腹腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻，腹部隆起不均勻?qū)ΨQ,臨床表現(xiàn)閉,肛門停止排氣排便高位梗阻早期可有梗阻以下殘存糞便、氣體排出絞窄性可排出血性粘液樣便,實(shí)驗(yàn)檢查單純性腸梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查變化不大，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)血液濃縮，尿比重升高，白細(xì)胞升高，水與電解質(zhì)紊亂及代謝紊亂,,,血常規(guī)單純性腸梗阻早期明顯改變。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)白細(xì)胞↑、中性粒細(xì)胞比例↑（多見(jiàn)于絞窄性梗阻性腸梗阻）血生化缺水血紅蛋白值、血細(xì)胞比容升高。水、電解質(zhì)鉀和酸堿失衡尿常規(guī)血液濃縮可尿比重增高嘔吐物及糞便腸血運(yùn)障礙時(shí)，可含大量紅細(xì)胞或潛血陽(yáng)性,,,,小腸梗阻－X線站立位時(shí)見(jiàn)小腸“階梯樣”液平。平臥位時(shí)見(jiàn)積氣腸管進(jìn)入盆腔。,§輔助檢查,結(jié)腸梗阻CT平掃見(jiàn)結(jié)腸腸腔擴(kuò)張及結(jié)腸內(nèi)氣液平,,腸套疊乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),空氣灌腸可見(jiàn)腸套疊處呈“杯口”狀改變,鋇劑灌腸X線檢查見(jiàn)扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥(niǎo)嘴”形,麻痹性腸梗阻X線平片見(jiàn)小腸、結(jié)腸均脹氣明顯。,絞窄性腸梗阻X線平片見(jiàn)孤立性腸襻,診斷,是否是腸梗阻是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻是單純性還是絞窄性梗阻是高位還是低位梗阻是完全性還是不完全性梗阻是什么原因引起梗阻,,,§診斷,1是否腸梗阻癥狀痛、吐、脹、閉體征全身及腹部體征影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷急性胃腸炎,急性胰腺炎,輸尿管結(jié)石,消化性潰瘍等,,,2機(jī)械性或動(dòng)力性腸梗阻麻痹性腸梗阻無(wú)陣發(fā)性絞痛,腸鳴音減弱；多繼發(fā)于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手術(shù),炎癥,脊髓損傷,§診斷,,,§診斷,3單純性或絞窄性腸梗阻以下情況應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻發(fā)作急驟、腹痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，間歇時(shí)間縮短伴腰痛病情發(fā)展迅速，休克不易糾正者有明顯腹膜刺激征，體溫升高，白細(xì)胞升高腹脹不對(duì)稱，腹部出現(xiàn)不隨時(shí)間而改變位置的痛性包塊嘔吐血性物或肛門排血性分泌物或腹腔穿刺抽出血性液體腹部X片見(jiàn)突出脹大腸袢不隨時(shí)間改變而改變部位保守治療無(wú)改善者,,,4高位或低位腸梗阻高位梗阻嘔吐早而頻繁,腹脹不明顯低位梗阻嘔吐晚而少，腹脹明顯,可嘔吐糞樣物低位小腸梗阻X線示擴(kuò)張腸袢于腹中部,液平呈階梯狀排列低位結(jié)腸梗阻則梗阻近端結(jié)腸擴(kuò)展、充氣,§診斷,,,5完全或不完全腸梗阻完全性高位梗阻則嘔吐頻繁,如低位梗阻則腹脹明顯,肛門完全停止排便排氣。不完全梗阻則癥狀相對(duì)較輕，肛門可有少量排氣排便。,§診斷,,,6腸梗阻原因粘連性腫瘤嵌頓性或絞窄性腹外疝腸套疊蛔蟲(chóng),糞塊堵塞先天性畸形等,§診斷,七、治療,基礎(chǔ)療法胃腸減壓糾正水與電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡防治感染與中毒解除梗阻手術(shù)治療非手術(shù)治療,粘連性腸梗阻,,一、定義,粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致的腸梗阻,二、病因與病理,粘連帶形成先天性、后天性。腸粘連形成腸袢間緊密年齡成團(tuán)或固定于腹壁→腸腔變窄腸管年齡扭折成銳角粘連帶壓迫腸管腸袢套入粘連帶形成的環(huán)孔腸袢以粘連為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn),,三、診斷急性小腸機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)過(guò)去史癥狀體征。四、預(yù)防及時(shí)治療腹腔炎癥、規(guī)范腹手術(shù)操作。五、治療非手術(shù)治療、手術(shù)治療。,腸扭轉(zhuǎn),定義腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢型腸梗阻，同時(shí)腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻。,,臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為急性機(jī)械性腸梗阻小腸梗阻劇烈腹部絞痛，嘔吐頻繁，捫及壓痛的擴(kuò)張腸袢，晚期易發(fā)生休克；X線平片表現(xiàn)為絞窄性腸梗阻的征象。乙狀結(jié)腸老年人，除明顯絞痛外，腹脹明顯，而嘔吐不明顯；X線平片表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥(niǎo)嘴”形。,,治療扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除術(shù)。,腸套疊,定義一段腸管套入其相連的腸管內(nèi)稱為腸套疊。,,臨床表現(xiàn)三大典型癥狀腹痛、血便和腹部腫塊。診斷空氣或鋇劑灌腸X線檢查可確診治療早期空氣或鋇劑灌腸復(fù)位。手術(shù)治療手術(shù)復(fù)位、腸切除吻合術(shù)。,腸系膜血管缺血性疾病,原因腸系膜上動(dòng)脈栓塞腸系膜上動(dòng)脈血栓形成腸系膜上靜脈血栓形成,,臨床表現(xiàn)與診斷腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成早期特點(diǎn)嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不相稱晚期癥狀與體征均明顯,,治療腸系膜上動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)腸系膜上動(dòng)脈血栓形成血栓內(nèi)膜切除術(shù)腸系膜上動(dòng)脈腹主動(dòng)脈“搭橋”術(shù)腸系膜上靜脈血栓形成腸切除術(shù),短腸綜合征,,,定義因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積減少導(dǎo)致的消化、吸收功能不良的臨床綜合征，稱為短腸綜合征。病因腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜上動(dòng)脈栓塞或血栓形成和CROHN病行廣泛腸切除術(shù)所致。,,病理生理食物的消化、吸收過(guò)程幾乎均在小腸內(nèi)進(jìn)行殘留小腸＜100CM短腸小腸具有代償能力臨床表現(xiàn)早期腹瀉后期嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良治療營(yíng)養(yǎng)支持治療、促代償治療,腸息肉、腸息肉病,,腸息肉（POLYPS）及腸息肉?。≒OLYPOSIS定義是一類從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。息肉數(shù)多于100個(gè)為息肉病。,部位任何部位，乙狀結(jié)腸、直腸多見(jiàn)，大小不等，有蒂或無(wú)蒂，2CM者約半數(shù)癌變。,腸息肉,,息肉性腺瘤單個(gè)，有蒂，良性，可能癌變?nèi)轭^狀腺瘤少見(jiàn)，基底廣，易癌變幼年型息肉單個(gè)，帶蒂，會(huì)自行脫落炎性息肉組織增生，癌變機(jī)會(huì)較少家族性息肉少見(jiàn)，大腸內(nèi)滿布息肉狀腺瘤，大小不一，到中年幾乎全部癌變,,腸息肉病,腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有特殊臨床表現(xiàn)，稱為腸息肉病色素沉著息肉綜合征青少年多見(jiàn)，有家族史，可癌變，屬于錯(cuò)構(gòu)瘤一類，小腸多發(fā)，口唇、口腔粘膜、手趾掌有黑色或棕黃色斑。無(wú)法手術(shù)根治。家族性腸息肉病與遺傳有關(guān)，開(kāi)始于青少年期，癌變傾向很大，直腸與結(jié)腸多見(jiàn)。治療腸切除或直腸鏡下電灼。腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤與遺傳有關(guān)，開(kāi)始于3040歲，癌變傾向明顯，治療同家族性腸息肉病。,腸息肉?。≒OLYPOSIS,圖2管狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)）,圖1絨毛狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)，可見(jiàn)增生不良細(xì)胞）,圖3管狀絨毛狀腺瘤伴重度增生不良,癥狀腸道剌激癥狀粘液血便,直腸者（大便周圍帶血便后出血鮮血、量少）誘發(fā)腸梗阻，或腸套疊,腸息肉,腺瘤癌變有關(guān)的因素,1腺瘤大小一般情況下隨著腺瘤的增大癌變機(jī)會(huì)顯著上升。2病理類型管狀腺瘤癌變率較低，絨毛狀腺瘤癌變率最高，混合性腺瘤介于二者之間。3腺瘤的外形有蒂腺瘤與無(wú)蒂腺瘤。4腺瘤的不典型增生程度5其他因素患者年齡、腺瘤部位、數(shù)目等。,結(jié)直腸腺瘤癌變的分子生物學(xué)基礎(chǔ),,,結(jié)直腸腺瘤的治療,一、手術(shù)方法圈套凝切法,,一、手術(shù)方法活檢鉗凝切法電凝器灼除法手術(shù)治療,,,結(jié)直腸腺瘤的治療,結(jié)直腸息肉腺瘤病,非新生物性息肉病幼年性息肉及息肉病炎性息肉病化生性（增生性）息肉新生物性息肉病家族性結(jié)直腸腺瘤?。‵AMILIALADENOMATOUSPOLYPOSIS,FAP）先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生（CONGENITALHYPERTROPHYOFTHERECTINALPIGMENTEPITHELIUMCHRPE）GARDNER氏綜合癥黑斑息肉?。≒EUTZJEGHERS綜合癥）CRONKHITCANADA綜合癥,家族性結(jié)直腸腺瘤病,先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生,結(jié)直腸息肉腺瘤病,息肉100顆者色素沉著息肉綜合征（PEUTZJEPHERS綜合征）家族史，青少年發(fā)病，口粘膜、手掌、足趾、手指、肛門周色素易發(fā)生腸梗阻家族性腸息肉病5號(hào)染色體長(zhǎng)臂，APC基因突變青年期發(fā)病，易癌變占大腸癌1,治療,小腸息肉反復(fù)發(fā)作性腹痛和腸道出血，不易被發(fā)現(xiàn)。有蒂者，鏡下摘除或圈套切除無(wú)蒂或1CM者，手術(shù)大腸息肉腸道刺激癥狀、便血、腸梗阻及腸套疊。炎性息肉表現(xiàn)為原發(fā)病表現(xiàn)。錯(cuò)構(gòu)瘤性兒童息肉，有時(shí)可脫出肛門。大腸息肉診斷直腸指診、乙狀結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸造影、纖維結(jié)腸鏡。大腸息肉治療鏡下摘除；局部腸壁切除、腸切除。,息肉處理原則一,1CM不作活檢直接作摘除并檢查近段結(jié)腸及隨訪。1CM直徑的息肉，活檢證實(shí)為腺瘤者則切除息肉并檢查近段結(jié)腸，定期隨訪。如為非新生物息肉，不作進(jìn)一步處理或隨訪（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉處理。如X線、鋇灌腸發(fā)現(xiàn)者則作結(jié)腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結(jié)腸排除同期息肉。,息肉處理原則二,息肉摘除者三年復(fù)查一次。息肉未全摘除以及廣底腺瘤者隨訪時(shí)間應(yīng)提前。如三年隨訪陰性者可改為五年后再訪。大的扁平不能內(nèi)鏡摘除者，則行手術(shù)。在內(nèi)鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年隨訪一次，隨訪陰性則改為五年。,息肉處理原則三,結(jié)腸鏡內(nèi)摘除惡性腺瘤息肉者（包括浸潤(rùn)性癌），根據(jù)摘除狀況進(jìn)一步處理。如全部切除者且切除切緣陰性，分化中或高，無(wú)淋巴管及血管內(nèi)浸潤(rùn)，經(jīng)內(nèi)鏡摘除已可。如若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸潤(rùn)，應(yīng)施行外科手術(shù)。對(duì)有家族史者JP綜合癥、FAP及HNPCC等要作為特殊篩檢對(duì)象進(jìn)行隨診。,小腸腫瘤,良性腺瘤、平滑肌瘤常見(jiàn)。惡性惡性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、類癌。,臨床表現(xiàn),很不典型腹痛腸道出血腸梗阻腹部腫塊穿孔類癌綜合征,再見(jiàn),

簡(jiǎn)介：腰椎間盤突出癥LUMBARDISCHERNIATION,LDH,廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室楊勁松主講,STRUCTURALSUPPORTANDBALANCEFORUPRIGHTPOSTURE,FUNCTIONSOFTHESPINE,PROTECTIONSPINALCORDANDNERVEROOTS,FUNCTIONSOFTHESPINE,INTERNALORGANS,FLEXIBILITYOFMOTIONINSIXDEGREESOFFREEDOM,FUNCTIONSOFTHESPINE,LEFTANDRIGHTSIDEBENDING,FLEXIONANDEXTENSION,LEFTANDRIGHTROTATION,VERTEBRALSTRUCTURES,BODY,,,PEDICLE,,LAMINA,,SUPERIORARTICULARPROCESS,,SPINOUSPROCESS,,TRANSVERSEPROCESS,,VERTEBRALFORAMEN,,VERTEBRALSTRUCTURES,ARTICULARPROCESSES,SUPERIORARTICULARPROCESS,,PARSINTERARTICULARIS,INFERIORARTICULARPROCESS,,,ZYGAPOPHYSEALJOINTFACETJOINT,,LUMBARVERTEBRAE,BODYL1TOL5PROGRESSIVEINCREASEINMASS,PEDICLESLONGERANDWIDERTHANTHORACICOVALSHAPED,SPINOUSPROCESSESHORIZONTAL,SQUARESHAPED,TRANSVERSEPROCESSESSMALLERTHANINTHORACICREGION,INTERVERTEBRALFORAMENLARGE,BUTWITHINCREASEDINCIDENCEOFNERVEROOTCOMPRESSION,INTERVERTEBRALDISC,VERTEBRALSTRUCTURES,ENDPLATE,CARTILAGINOUS,BONY,FIBROCARTILAGINOUSJOINTOFTHEMOTIONSEGMENTMAKESUP?THELENGTHOFTHESPINALCOLUMNPRESENTATLEVELSC2C3TOL5S1ALLOWSCOMPRESSIVE,TENSILE,ANDROTATIONALMOTION,INTERVERTEBRALDISC,INTERVERTEBRALDISC,ANNULUSFIBROSUSOUTERPORTIONOFTHEDISC,LAMELLAE,,,GREATTENSILESTRENGTH,MADEUPOFLAMELLAE,,ANNULUSFIBROSUS,,LAYERSOFCOLLAGENFIBERSARRANGEDOBLIQUELY30°REVERSEDCONTIGUOUSLAYERS,,INTERVERTEBRALDISC,NUCLEUSPULPOSUS,NUCLEUSPULPOSUS,,,INNERSTRUCTUREGELATINOUSHIGHWATERCONTENTRESISTSAXIALFORCES,THEINTERVERTEBRALDISC,HASTWOROLESSHOCKABSORBEROFAXIALFORCESPIVOTPOINTINMOTIONSEGMENT,LPNP病理分型,1纖維環(huán)膨出2纖維環(huán)局限性突出3椎間盤突出4椎間盤脫出5游離型椎間盤,HERNIATEDDISC4DEGREES,NUCLEARHERNIATIONNUCLEUSRUPTURESNODISRUPTIONOFOUTERANNULARFIBERSDISCPROTRUSIONRUPTUREDNUCLEUSCAUSESOUTERFIBERSTOBULGENUCLEAREXTRUSIONCOMPLETESPLITINANNULUSMATERIALLEAKSBUTREMAINSATTACHEDTONUCLEUSSEQUESTEREDNUCLEUSLEAKEDSUBSTANCENOLONGERATTACHEDTONUCLEUS,,INTRODUCTION,THEBACKANDLEGPAINSINCEGREEKSRECOGNIZEDITINTHEFIFTHCENTURYADAURELIANUSCLEARLYDESCRIBEDTHESYMPTOMSOFSCIATICATHESCIATICAAROSEFROMEITHERHIDDENCAUSESOROBSERVABLECAUSESAFALL,AVIOLENTBLOW,PULLING,ORSTRAINING,INTRODUCTION,MIXTERANDBARRINTHEIRCLASSICPAPERPUBLISHEDIN1934AGAINATTRIBUTEDSCIATICATOLUMBARDISCHERNIATION,DEFINITION,RUPTUREDDISCSAREAMONGTHEMOSTCOMMONANDPAINFULOFALLBACKAILMENTSTHECONDITIONOCCURSWHENTHEOUTERCOVEROFADISCISTORNANDTHESOFTINNERTISSUEEXTRUDESTHEEXTRUSIONOFTENPUTSPRESSUREONTHESPINALNERVES,CAUSINGBACKANDLEGPAINWHICHCANBESEVERE腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。,CIINICAIPRESENTATION,THEFOLLOWINGARERISKFACTORSFORHERNIATEDDISCDISEASEINTHELUMBARSPINESMOKING,PROLONGEDDAILYDRIVINGOFMOTORVEHICLES,ANDFREQUENTREPETITIVELIFTINGOFHEAVYOBJECTSANDTWISTINGITISMORECOMMONINMALESTHANFEMALESANDHASAMAXIMALINCIDENCEINTHETHIRDANDFOURTHDECADESOFLIFE,CIINICAIPRESENTATION,ASYMPTOMHNPSCIATICAISPAINALONGTHECOURSEOFTHESCIATICNERVETHECLASSICSYMPTOMISLOWBACKPAINWITHRADIATIONOFSEVEREPAINDOWNTHEBACKOFTHELEGTOTHEANKLEANDFOOTITMAYBEASSOCIATEDWITHNEUROLOGICALSIGNSSUCHASMOTORANDSENSORYLOSSANDOCCASIONALLYBLADDERINVOLVEMENT,神經(jīng)根性痛的原因,壓迫改變神經(jīng)根的傳導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，通過(guò)影響局部血運(yùn)和腦脊液的營(yíng)養(yǎng)，機(jī)械直接損傷神經(jīng)內(nèi)部，神經(jīng)根受壓變形，有張力，壓迫神經(jīng)根可引傳導(dǎo)性損傷，功能改變。同周圍神經(jīng)一樣，單純壓迫不引起根痛，沒(méi)有炎癥和刺激因素壓迫只產(chǎn)生感覺(jué)缺失，運(yùn)動(dòng)無(wú)力，反射異常，但無(wú)痛。如有化學(xué)炎癥和代謝因素產(chǎn)生炎性反應(yīng)存在,THELEVELSOFLUMBARHNP,THEMOSTCOMMONLEVELSL4L5ANDL5SLFORTHISREASON,RADICULARSYMPTOMSALMOSTALWAYSREFERTOSYMPTOMSBELOWTHELEVELOFTHEKNEE,INTHEL5ORS1DERMATOMELEGSYMPTOMSCANVARYFROMNUMBNESSTODYSESTHESIATOTRUEPAINTHEHERNIATIONOFTHEL4L5DISCCANCOMPRESSTHES5ANDTHELUMBOSACRALDISCCAUSESCOMPRESSIONOFTHES1NERVEROOT,臨床表現(xiàn)－癥狀,1腰痛和坐骨神經(jīng)痛－95％2下腹痛或大腿前側(cè)痛－L234N根受累3麻木－按受累N區(qū)域皮節(jié)分布4間歇性跛行－行走時(shí)加重對(duì)N根壓迫5馬尾綜合征－會(huì)陰部麻木刮約肌功能障礙6肌癱瘓－L5N根脛前肌腓骨長(zhǎng)短肌拇趾長(zhǎng)伸肌S1N根小腿三頭肌但少見(jiàn),臨床表現(xiàn)－體征,1脊柱外形2壓痛點(diǎn)3腰椎運(yùn)動(dòng)4肌肉萎縮與肌力改變5感覺(jué)減退6腱反射改變7特殊試驗(yàn),1直腿抬高試驗(yàn),2直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（BRAGARD征）,,THEMOSTNOTABLEOFTHESEISTHELASèGUESIGN,ORSTRAIGHTLEGRAISINGTEST,DESCRIBEDBYFORSTIN1881BUTATTRIBUTEDTOLASèGUE,HISTEACHER,THISTESTWASDEVISEDTODISTINGUISHHIPDISEASEFROMSCIATICA,PROTRUSIONOFTHEL4/5DISC,ITMAYCAUSEL5ROOTPRESSUREWITHPAINRADIATINGDOWNTHELEGTOTHEDORSUMOFTHEFOOTTHEREMAYBENUMBNESSONTHEOUTERSIDEOFTHECALFANDMEDIALTWOTHIRDSOFTHEDORSUMOFTHEFOOTWITHWEAKNESSOFDORSIFLEXION,PARTICULARLYOFTHEFOOTANDTOES,PROTRUSIONOFTHEL4/5DISC,,,PROTRUSIONSATTHEL4/5LEVELWILLTHUSCOMPRESSTHEL5ROOT,WHILEPROTRUSIONSATTHEL5/S1LEVELWILLCOMPRESSTHEFIRSTSACRALROOT,PROTRUSIONOFTHEL5/S1DISC,ITWILLPRESSONTHES1NERVEROOTANDMAYLEADTOPAINANDNUMBNESSONTHEOUTERSIDEOFTHEFOOTANDUNDERSIDEOFTHEHEEL,PROTRUSIONOFTHEL5/S1DISC,THEREMAYBEWEAKNESSOFBOTHEVERSIONANDPLANTARFLEXIONOFTHEFOOTWITHADIMINISHEDORABSENTANKLEJERK,影像學(xué)檢查,注意1必須與臨床表現(xiàn)相結(jié)合2不能僅以影像學(xué)檢查為依據(jù)3不能片面強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查1腰椎X線平片2CTCTM3MRI,PLAINXRAYS,PLAINXRAYSAREOFVERYLIMITEDVALUEINTHEINVESTIGATIONOFALUMBARRADICULOPATHYBESIDEMARKEDFOCALDISCSPACENARROWING,PLAINXRAYSAREOFTENNORMALBUTITSMOSTIMPORTANTVALUEISRULEOUTTHEBONYDISORDERSOFTHELUMBARSPINE,TB,TUMOR,腰椎X線平片,,正位,側(cè)位,PLAINCT,CTISRECOMMENDEDASTHEINITIALINVESTIGATIONFORTHEEVALUATIONOFLUMBARDISCDISEASE,ITCANSHOWMANYDISORDERSOFTHELEVEL,,,解剖結(jié)構(gòu)變化,,MRI,MRIISNOWTHESCREENINGTECHNIQUEOFCHOICEFORTHEACCURATEDEFINITIONOFLUMBARDISCHERNIATIONUSINGT2WEIGHTEDIMAGES,THENUCLEUSPULPOSUSANDANNULUSFIBROSUSCANBEDISTINGUISHEDSAGITTALIMAGINGUSINGBOTHTLANDT2SEQUENCESDEFINESTHEDEGREEOFDISCPROTRUSIONANDTHEEXTENTOFANYSPINALSTENOSIS,,,MRI,AXIALVIEWSAREMOREVALUABLEINASSESSINGNERVEROOTCOMPRESSIONEVENINTHEABSENCEOFDISCPROTRUSION,MRICANIDENTIFYTEARSINTHEANNULUSFIBROSUSWHICHSOMETIMESENHANCEWITHGADOLINIUM,,,臨床表現(xiàn),流行病學(xué)常見(jiàn)于20～50歲患者男女比4～61多有彎腰勞動(dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史,癥狀腰痛坐骨神經(jīng)痛馬尾神經(jīng)受壓體征腰椎側(cè)突腰部活動(dòng)受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺(jué)異常肌力下降反射異常,診斷,根據(jù)病史、癥狀、體征及X線平片可作出初步診斷結(jié)合CT、MRI，能更準(zhǔn)確作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷與腰腿痛的其他疾病鑒別,治療,非手術(shù)治療適應(yīng)癥年輕、初次發(fā)作者病程短者休息后癥狀可自行緩解者X線檢查無(wú)椎管狹窄方法絕對(duì)臥床休息持續(xù)牽引理療、推拿、按摩皮質(zhì)激素硬膜外注射髓核化學(xué)溶解法手術(shù)治療,INDICATIONSFOROPERATIONONPROLAPSEDDISCS,NOIMPROVEMENTINTHESYMPTOMSANDSIGNSAFTER6WEEKSRESTANINCREASEINTHENEUROLOGICALDEFICITBLADDERORBOWELINVOLVEMENTSUGGESTINGACAUDAEQUINESYNDROMEITISMANDATORYANDURGENTONLYINCAUDAEQUINASYNDROMEWITHSIGNIFICANTNEUROLOGICALDEFICIT,ESPECIALLYBOWELORBLADDERDISTURBANCEINTRACTABLEPAINTHEPAINSHOULDHAVEBEENDECREASEDBYREST,ANTIINFLAMMATORYMEDICATION,RECURRINGAFTERTHECONSERVATIVECARETHEPROGRESSIVEORUNRESPONSIVELESIONSWITHAPPRECIABLENEUROLOGICALSIGNSDESPITECONSERVATIVEMANAGEMENT,與腰痛為主要表現(xiàn)疾病鑒別腰肌勞損和棘上棘間韌帶損傷第三腰椎橫突綜合征椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥腰椎腫瘤或結(jié)核與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤椎管狹窄癥與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別梨狀肌綜合征盆腔疾病,HERNIATEDNUCLEUSPULPOSUSCASESTUDY,LATERALXRAY,LATERALMRI,HNPL45,AXIALMRI,HNPL45,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：第一節(jié)鎖骨骨折,上面觀,下面觀,病因與分類,,短斜形骨折成人，間接暴力青枝骨折兒童，間接暴力粉碎性骨折直接暴力，可為開(kāi)放性骨折近端向上，后移位，遠(yuǎn)端向下，前，內(nèi)移位，斷端可重疊,臨床表現(xiàn)和診斷,骨折后局部畸形易于發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)托肘頭偏，結(jié)合X線表現(xiàn)見(jiàn)骨折線,診斷一般較容易。,2024/3/23,鎖骨骨折臨床表現(xiàn)，診斷,局部腫脹，壓痛，可捫及骨折端典型體姿，患肢活動(dòng)障礙幼兒局部體征不明顯，患肢不愿活動(dòng)少見(jiàn)血管，神經(jīng)并發(fā)癥X光片可明確診斷,鎖骨粉碎性骨折移位明顯,,,治療,對(duì)大多數(shù)骨折而言，手法整復(fù)及8字繃帶固定均可取得滿意效果。一般不需手術(shù)治療。１）、無(wú)移位、青枝骨折三角巾懸吊23周。２）、有移位的中段骨折手法復(fù)位后外固定。,“8”字繃帶石膏固定,３）、不能忍受８字繃帶、影響外觀、合并神經(jīng)、血管損傷的,開(kāi)放、陳舊不愈合；鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。,第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位,第二型,脫位機(jī)制與分類,有直接暴力與間接暴力所致兩種，以直接暴力多見(jiàn)?？煞譃槿?第一型,第三型,臨床表現(xiàn)和診斷,疼痛、腫脹，局部壓痛，鎖骨外側(cè)端比較高。Ｘ線檢查可以顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位情況。,治療,第一型三角巾懸吊數(shù)天第二型外固定或手術(shù)固定第三型手術(shù)治療,第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位,分類,前脫位（最為常見(jiàn)）又可分為喙下脫位、盂下脫位、鎖骨下脫位。后脫位有肩峰下脫位、盂下脫位和岡下脫位。盂下脫位盂上脫位,肩關(guān)節(jié)前脫位機(jī)制,常因間接暴力所致，如跌倒時(shí)上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。,臨床表現(xiàn)與診斷,有外傷史，肩部出現(xiàn)外展外旋等。疼痛、腫脹，不敢活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。方肩畸形ＤUGAS征陽(yáng)性Ｘ線表現(xiàn),治療,復(fù)位以手法復(fù)位為主。固定方法功能鍛煉,第四節(jié)肱骨外科頸骨折,,,2024/3/23,肱骨外科頸骨折解剖概要,位于解剖頸下23厘米大小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干交界處為松，堅(jiān)質(zhì)骨相鄰之處易發(fā)生骨折內(nèi)側(cè)有掖神經(jīng)向后進(jìn)入三角肌，后有臂叢，掖動(dòng)靜脈經(jīng)過(guò)，骨折可合并血管，神經(jīng)損傷,病因與分類,1無(wú)移位2外展型3內(nèi)收型4粉碎型骨折,臨床表現(xiàn)和診斷,局部表現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，Ｘ線檢查可見(jiàn)骨折。,１）復(fù)位、與原畸形作用力相反２）固定超肩小夾板、Ｕ型石膏３）手術(shù),3、治療,第五節(jié)肱骨干骨折,,,肱骨干,2024/3/23,肱骨干骨折解剖概要,肱骨外科頸下1厘米至肱骨髁上2厘米為肱骨干肱骨干中下1/3交界處后外側(cè)有撓神經(jīng)溝，撓神經(jīng)緊帖經(jīng)過(guò)，骨折易傷及撓神經(jīng),病因與分類,直接暴力橫形或粉碎形骨折間接暴力中下1/3斜形或螺旋形骨折旋轉(zhuǎn)暴力扭轉(zhuǎn)螺旋骨折，骨折線為螺旋型。,臨床表現(xiàn)和診斷,局部表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形。合并橈神經(jīng)損傷可見(jiàn)三垂癥。垂腕，垂指（掌指關(guān)節(jié)不能伸直），垂拇，手背撓側(cè)皮膚有大小不等的感覺(jué)麻木區(qū)（虎口背側(cè)）Ｘ線表現(xiàn)可見(jiàn)骨折線。,2024/3/23,肱骨干骨折移位,上中1/3骨折多為直接暴力，為橫行或粉碎骨折，移位主要與肌肉牽拉及肢體位置有關(guān)下1/3骨折多由間接暴力所致，多為斜形，螺旋形骨折，移位因暴力方向，前臂，肘關(guān)節(jié)位置而異，多有成角,治療,1）、手法復(fù)位外固定肱骨干骨折,不強(qiáng)求完全復(fù)位,輕度的重疊移位和成角畸形,不影響上肢功能。固定一般用夾板或U形石膏固定。,,,2）、手術(shù)治療,鋼板固定,帶鎖釘固定,第六節(jié)肱骨髁上骨折,,,2024/3/23,肱骨髁上骨折概要,小兒常見(jiàn)骨折分伸直型和屈曲型兩種，以伸直型最常見(jiàn)肘關(guān)節(jié)為屈戍關(guān)節(jié)，活動(dòng)度為0150度，伸直前臂旋后有1020度的正常攜帶角，肱骨遠(yuǎn)端有3050度的前傾角，肱骨髁上骨質(zhì)薄弱，易發(fā)生骨折因解剖位置鄰近，可有血管，神經(jīng)損傷，至前臂缺血性肌攣縮等嚴(yán)重并發(fā)癥,病因與分類,間接暴力，跌倒時(shí)重力向下，前臂向上，形成剪力，側(cè)方暴力致尺、橈移位。分為伸直型、屈曲型、粉碎型，以伸直型最多，約占90以上。,臨床表現(xiàn)和診斷,局部表現(xiàn)，肘部疼痛、功能障礙、畸形、肘后三角關(guān)系正常，Ｘ線可見(jiàn)骨折線。,2024/3/23,肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn),局部腫脹，壓痛，向后突出半屈畸形以骨镲音，反?；顒?dòng)，觸及折端及肘后三角與肘關(guān)節(jié)后脫位相鑒別必須檢查撓動(dòng)脈搏動(dòng)及正中，撓，尺神經(jīng)的功能,2024/3/23,肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn),血管挫傷和壓迫后發(fā)生血管痙攣早期表現(xiàn)疼痛（難以忍受，燒灼，不定位性，過(guò)伸痛），無(wú)脈，蒼白，麻痹，感覺(jué)異常（PAIN,PULSELESSNESS,PALLOR,PARALYSIS,PARESTHESIA簡(jiǎn)稱5P征）晚期表現(xiàn)前臂肌肉缺血性壞死，纖維化，缺血性肌孿縮，爪形手,治療,1）、非手術(shù)治療A無(wú)移位者僅用三角巾懸吊3周即可，有移位者應(yīng)先試行手法復(fù)位。B尺骨鷹嘴懸吊牽引。,2）、手術(shù)治療,五、肱骨內(nèi)上髁骨折,內(nèi)上髁,1、損傷機(jī)制和骨折類型,內(nèi)上髁是前臂屈肌群的總附著點(diǎn)，當(dāng)摔倒時(shí)內(nèi)上髁被牽拉撕脫，骨塊被拉向前下方并可旋轉(zhuǎn)。依骨塊移位程度可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。,2、臨床表現(xiàn)與診斷,傷后肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹、疼痛，可見(jiàn)淤血斑，有時(shí)可觸及活動(dòng)骨折塊。常合并有尺神經(jīng)損傷，應(yīng)注意檢查。X線可明確診斷。,3、治療,1）、非手術(shù)治療無(wú)移位者無(wú)需特殊處理，僅用石膏托固定35周。移位明顯者，均應(yīng)先試行手法復(fù)位。2）、手術(shù)治療,六、肱骨髁骨折,,1、損傷機(jī)制和骨折類型,骨折塊可有不同程度的移位，類似于內(nèi)上髁骨折之分類。髁間骨折骨折線多分為“T”、“Y”或粉碎形，可分為伸直型和屈曲型。,2、臨床表現(xiàn)和診斷,外傷后肘部一側(cè)疼痛、腫脹，壓痛偏于一側(cè)，有時(shí)可觸及骨折塊，關(guān)節(jié)呈半伸直位。X線有助于診斷。,3、治療,無(wú)移位者石膏固定，有移位者試行可手法復(fù)位。復(fù)位困難者手術(shù)治療。,七、尺骨鷹嘴骨折,尺骨鷹嘴骨折較常見(jiàn)，多發(fā)生在成年人。占全身骨折的117％。1、損傷機(jī)制及骨折類型按骨折累及鷹嘴窩關(guān)節(jié)面范圍分為Ⅰ、骨折不累及關(guān)節(jié)面Ⅱ、骨折波及1/3關(guān)節(jié)面Ⅲ、骨折累及遠(yuǎn)1/3關(guān)節(jié)面,2、臨床表現(xiàn)和診斷,腫脹、壓痛。有移位的骨折及合并脫位的骨折，腫脹范圍較廣泛。肘后方可觸到凹陷部、骨折塊及骨擦音。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。多數(shù)診斷容易。,3、治療,任何治療方法的治療結(jié)果，應(yīng)達(dá)到伸肘有力。屈伸范圍良好，及對(duì)合優(yōu)良的關(guān)節(jié)面。常用的治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。,第七節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位,脫位機(jī)制,肘關(guān)節(jié)后脫位最為常見(jiàn)，大多發(fā)生于青壯年，由傳達(dá)暴力和杠桿作用所造成。跌倒時(shí)用手撐地，關(guān)節(jié)在半伸直位，作用力沿尺、橈骨長(zhǎng)軸向上傳導(dǎo)，使尺、橈骨上端向近側(cè)沖擊，并向上后方移位。,臨床表現(xiàn)與診斷,患處疼痛、腫脹，不能活動(dòng)。肘后空虛感。肘部三角關(guān)系破壞。Ｘ線檢查可明確診斷。,治療,復(fù)位固定功能鍛煉,第八節(jié)橈骨頭半脫位,脫位機(jī)制,橈骨小頭半脫位常見(jiàn)于24歲小兒，因橈骨頭尚未發(fā)育完全，環(huán)狀韌帶較松弛，當(dāng)強(qiáng)力牽拉時(shí)，易發(fā)生脫位，橈骨頭被拉至漏斗環(huán)狀韌帶的遠(yuǎn)側(cè)，有時(shí)部分韌帶嵌于肱橈關(guān)節(jié)之間。,臨床表現(xiàn)與診斷,有上肢被牽拉史肘部疼痛檢查所見(jiàn)體征很少Ｘ線檢查陰性,治療,手法復(fù)位復(fù)位后不必固定,（附）尺骨上1/3骨折伴橈骨頭脫位,1、損傷機(jī)制和骨折類型,伸直型肘關(guān)節(jié)伸直或過(guò)伸位跌倒，前臂旋后。作用力順肱骨傳向下前方，先造成尺骨斜形骨折，殘余暴力轉(zhuǎn)移于橈骨上端，迫使橈骨頭沖破，滑出環(huán)狀韌帶，向前外方脫位。,屈曲型多見(jiàn)于成人。肘關(guān)節(jié)微屈曲，前臂旋前位，橈骨頭向后外方脫位，骨折斷端向背側(cè)，橈側(cè)成角。內(nèi)收型多發(fā)生幼兒。肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前位，上肢略內(nèi)收位向前跌倒，暴力自肘內(nèi)方推向外方，造成尺骨喙突處橫斷或縱行劈裂骨折，移位較少，而橈骨頭向外側(cè)脫位,2、臨床表現(xiàn)和診斷,外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見(jiàn)尺骨成角或凹陷畸形。肘關(guān)節(jié)前外或后外方可摸到脫出的橈骨頭。前臂旋轉(zhuǎn)受限。腫脹嚴(yán)重摸不清者，局部壓痛明顯。約有10病例合并有橈神經(jīng)損傷，應(yīng)注意檢查。,3、治療,A手法復(fù)位外固定B切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,第九節(jié)前臂雙骨折,2024/3/23,前臂雙骨折解剖概要,尺撓骨皆為微弓形長(zhǎng)管骨二者之間有上下尺撓關(guān)節(jié)及骨間膜相連，前臂中立位，骨干間距最寬，骨間膜緊張前臂肌肉可分屈伸，旋前旋后四組，其牽拉力為骨折移位的主要因素,2024/3/23,前臂雙骨折病因與分類,直接暴力兩骨同一平面的橫行或粉碎性骨折，可合并較嚴(yán)重的軟組織損傷（單根尺骨骨折阻擋骨折）間接暴力多為跌倒所至，呈斜形或螺旋形，不位于同一平面骨折移位與暴力大小，方向及骨折的部位有關(guān),病因與分類,按骨折部位分為上1/3、中1/3、下１/3骨折。,臨床表現(xiàn)與診斷,外傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形，旋轉(zhuǎn)功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可確定骨折類型及移位情況。但應(yīng)包括上下尺橈關(guān)節(jié)。注意有無(wú)關(guān)節(jié)脫位,治療,手法復(fù)位外固定。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。,第十節(jié)橈骨下端骨折,損傷機(jī)制及分類1）、無(wú)移位骨折2）、伸直型骨折COLLES3）、屈曲型骨折SMITH4）、BARTON骨折5）、橈骨莖突骨折,2024/3/23,橈骨遠(yuǎn)端骨折概要,發(fā)生在橈骨下端3厘米內(nèi)，多見(jiàn)老人COLLES背側(cè)移位SMITH掌側(cè)移位BARTON背側(cè)緣或掌側(cè)緣骨折1015度的掌傾角，2025度的尺傾角，橈骨莖突較尺骨莖突低115CM多由間接暴力發(fā)生，骨折可合并下尺橈關(guān)節(jié)分離,臨床表現(xiàn)與診斷,腕部疼痛腫脹，活動(dòng)受限。骨折移位嚴(yán)重者，可出現(xiàn)餐叉狀畸形或槍刺樣畸形。橈骨遠(yuǎn)端有壓痛，可移位的骨折端，粉碎骨折可觸及骨擦音。,治療,除開(kāi)放性損傷外，早期手法復(fù)位外固定療效可靠。方法牽引掌屈尺偏固定,十一、舟狀骨骨折,1、損傷機(jī)制和分類腕舟骨骨折比較常見(jiàn)，多發(fā)生青狀年，常由間接暴力致傷。跌倒手掌觸地，手腕強(qiáng)度背屈，輕微橈偏，橈骨背側(cè)緣切斷舟骨。按骨折位置分三型A．腰部骨折，B．近端骨折，C．結(jié)節(jié)骨折,2、臨床表現(xiàn)及診斷,傷后局部腫脹，疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限并疼痛加重。鼻咽窩處及舟骨結(jié)節(jié)處有壓痛。第2、3掌骨頭縱向叩擊痛。有時(shí)輕微骨折癥狀不明顯，與腕扭傷癥狀相似，易誤診忽略，腕關(guān)節(jié)正側(cè)斜三種方位X片可確診骨折部位及方向。若骨折不清楚，臨床癥狀懷疑骨折時(shí)，應(yīng)暫按骨折處理，待10天后，復(fù)查X片。由于骨折處骨質(zhì)吸收，骨折線能明顯認(rèn)出。,3、治療,新鮮舟骨骨折，或者超過(guò)一個(gè)月以上骨折，治療原則是嚴(yán)格固定。采用短臂石膏管型。固定范圍從肘下至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，包括拇指近節(jié)指骨。固定中堅(jiān)持手指功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。腰部骨折固定2－4月，有時(shí)半年甚至1年，每2－3月定期照片復(fù)查。,十二、掌骨骨折,1、骨折機(jī)制和類型A、第一掌骨基底骨折B、第一掌骨基底骨折伴腕掌關(guān)節(jié)脫位C、第25掌骨頸骨折D、掌骨干骨折,2、診斷與治療,A、第一掌骨基底骨折,B、第一掌骨基底骨折伴腕掌關(guān)節(jié)脫位C、第25掌骨頸骨折D、掌骨干骨折,↙,

簡(jiǎn)介：黑龍江中江中級(jí)主治醫(yī)主治醫(yī)師骨外科學(xué)骨外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)考試試試試卷一、單項(xiàng)選擇題（共一、單項(xiàng)選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項(xiàng)中，只有分，每題的備選項(xiàng)中，只有1個(gè)事最符合個(gè)事最符合題意）題意）1、骨關(guān)節(jié)結(jié)核竇道形成繼發(fā)化膿感染，與慢性化膿性脊椎炎在X線片上鑒別診斷的要點(diǎn)是A一般只影響單個(gè)椎體，椎間隙正常B椎體骨質(zhì)密度增高，硬化，椎間隙變窄C椎體骨質(zhì)疏松，脊柱呈竹節(jié)樣融合D椎體邊緣破壞，椎間隙變窄，椎旁軟組織陰影增寬E一般影響多個(gè)椎體，椎體變形，椎間隙正常2、兩小樣本數(shù)值變量資料比較的假設(shè)檢驗(yàn)，可選用AX2檢驗(yàn)BU檢驗(yàn)CQ檢驗(yàn)DT檢驗(yàn)E秩和檢驗(yàn)3、對(duì)該患者最簡(jiǎn)便有效的診斷方法為A血常規(guī)及血沉B攝胸腰段X線片CCTD結(jié)核菌素試驗(yàn)E核素骨掃描4、男性，12歲，學(xué)生。1年來(lái)常出現(xiàn)寫作業(yè)時(shí)鉛筆跌落，伴呆坐不動(dòng)約10秒。腦電圖顯示陣發(fā)性對(duì)稱，同步的3HZ棘慢波發(fā)放。最可能的診斷是A癲癇小發(fā)作B癲癇大發(fā)作C精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作D局限性發(fā)作E兒童良性中央回顳葉癲癇5、SALTER截骨術(shù)適合于A小于18個(gè)月B18個(gè)月～6歲C6歲～12歲D成人E所有患者6、出現(xiàn)股動(dòng)脈槍擊音的疾病有A室缺B房缺C動(dòng)脈導(dǎo)管未閉D法洛四聯(lián)癥E主動(dòng)脈瓣狹窄E胸部核素掃描檢查14、下列哪項(xiàng)韌帶的變化和腰腿痛關(guān)系最為密切A黃韌帶和后縱韌帶B黃韌帶和前縱韌帶C黃韌帶和棘間韌帶D棘上韌帶和棘間韌帶E棘間韌帶15、3行5列的列聯(lián)表作X2檢驗(yàn)，其自由度是A6B8C10D12E1516、術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥A下肢深靜脈血栓B假體松動(dòng)C肺栓塞D股骨干骨折E假體感染17、女性，44歲，拇指掌面基底部疼痛及彈響1年，加重2周。體格檢查該部位可捫及一小結(jié)節(jié)，有壓痛，伸屈拇指時(shí)可感到彈響，最可能的診斷是A腱鞘囊腫B皮樣囊腫C神經(jīng)瘤D狹窄性腱鞘炎E滑膜瘤18、前臂骨折導(dǎo)致骨筋膜室壓力增高，當(dāng)壓力達(dá)到多少可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉A40MMHGB45MMHGC50MMHGD60MMHGE65MMHG19、下列哪種情況，不是骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)的適應(yīng)證__A有明顯死骨或較大膿腫不易自行吸收者B竇道流膿經(jīng)久不愈者C單純骨或骨膜結(jié)核，即將發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核者D脊柱結(jié)核合并截癱者E病人全身中毒癥狀重，抗結(jié)核藥物效果不佳或產(chǎn)生耐藥者20、在控制吸煙的健康教育干預(yù)前，目標(biāo)人群中有些吸煙者贊成吸煙，有些吸煙者的家人反對(duì)在親人面前吸煙，這些因素在診斷中屬于A強(qiáng)化因素B傾向因素和促成因素C傾向因素和強(qiáng)化因素

簡(jiǎn)介：甘肅省2015年上半年骨外科學(xué)年上半年骨外科學(xué)職業(yè)職業(yè)醫(yī)生考醫(yī)生考試試題試試題一、單項(xiàng)選擇題（共一、單項(xiàng)選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項(xiàng)中，只有分，每題的備選項(xiàng)中，只有1個(gè)事最符合個(gè)事最符合題意）題意）1、以下哪種骨折要求解剖復(fù)位A股骨干骨折B肱骨干骨折C掌骨骨折D腓骨骨折E踝關(guān)節(jié)骨折2、不是感染性發(fā)熱病因的是__A立克次體B肺炎支原體C血清病D真菌E細(xì)菌3、下列各術(shù)式中，屬于無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的是A利用人工合成材料進(jìn)行的疝修補(bǔ)術(shù)BFERGUSON法CMCVAY法DHALSTED法EBASSINI法4、當(dāng)某種篩檢試驗(yàn)用于患病率較高的人群時(shí)，下列哪項(xiàng)敘述是正確的A陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值降低B陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值升高C陽(yáng)性預(yù)測(cè)值降低，陰性預(yù)測(cè)值降低D陽(yáng)性預(yù)測(cè)值降低，陰性預(yù)測(cè)值升高E陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值沒(méi)有改變5、女性，69歲，不慎摔倒，自覺(jué)左髖、左膝關(guān)節(jié)疼痛，不能站立、行走。查體左下肢外旋45；髖部無(wú)腫脹及瘀血；有縱軸叩擊痛；膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、壓痛。最應(yīng)考慮診斷A粗隆間骨折B髖關(guān)節(jié)后脫位C股骨頸骨折D髕骨骨折E股骨干骨折6、電生理學(xué)檢查有助于臂叢神經(jīng)損傷的定位檢查，下列敘述錯(cuò)誤的是A神經(jīng)損傷一般于3周后顯著變性，所以肌電圖檢查應(yīng)在損傷后3周進(jìn)行，隔3個(gè)月復(fù)查B凡肌電顯示去神經(jīng)性纖維顫動(dòng)電位，為椎間孔外臂叢損傷C凡顯示無(wú)正常電位，表示椎間孔外臂叢神經(jīng)損傷D凡受神經(jīng)根支配的任何肌肉存在主動(dòng)活動(dòng)，表示不完全神經(jīng)根損傷14、下列哪些創(chuàng)傷需注射破傷風(fēng)抗毒素A污染明顯的創(chuàng)傷B深的創(chuàng)傷C開(kāi)放性創(chuàng)傷包括大面積燒傷D創(chuàng)傷未能及時(shí)處理或處理欠妥E以上都對(duì)15、在治療期間左髖大轉(zhuǎn)子處出現(xiàn)一8CM6CM包塊，表面皮膚紅熱，有波動(dòng)感，體溫39℃，為了解包塊的性質(zhì)，下列穿刺進(jìn)針部位的選擇哪項(xiàng)最正確A膿腫波動(dòng)明顯處B于膿腫低位處C于膿腫高位處D于膿腫外周健康皮膚處E只要能抽出膿液，進(jìn)針部位不限16、一般多采用非手術(shù)治療的骨關(guān)節(jié)結(jié)核是A破壞較明顯，進(jìn)展快，又很靠近關(guān)節(jié)軟骨的單純骨型B全關(guān)節(jié)型早期C病灶內(nèi)有較大死骨D單純滑膜型E竇道長(zhǎng)期不愈合17、急性化膿性骨髓炎局部穿刺到膿液后，應(yīng)采取的治療是A骨膜切開(kāi)術(shù)B骨鉆孔減壓術(shù)C病灶清除術(shù)D病骨切除術(shù)E竇道切除術(shù)18、下述影響中心靜脈壓的諸因素中，哪一項(xiàng)是最重要的A血容量B動(dòng)脈壓C回心血量和右室排血量之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系D胸內(nèi)壓E靜脈血管張力19、OILIER病屬于A骨組織腫瘤B軟骨組織腫瘤C纖維組織腫瘤D骨髓組織腫瘤E滑膜組織腫瘤20、下列輔助檢查中，可顯示半月板損傷的檢查是哪一項(xiàng)AMRIBCTCX線DCT造影E骨掃描21、腓總神經(jīng)在腓骨小頭處位置表淺，易于損傷，關(guān)于其敘述下列說(shuō)法錯(cuò)誤的