簡(jiǎn)介：第五節(jié)心臟檢查體檢方法視、觸、叩、聽(tīng)診,一、視診體位可取坐位／臥位。1心前隆起正常無(wú)隆起見(jiàn)于兒童期患心臟病，如法洛四聯(lián)癥、風(fēng)心病二尖瓣狹窄,2心尖搏動(dòng)注意其位置、強(qiáng)度與搏動(dòng)范圍正常坐位時(shí)位左第5肋間鎖中線內(nèi)05～10CM，搏動(dòng)范圍直徑20～25CM，體胖／乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。變異肥胖、超力型者移向上（第4肋間）外，瘦弱無(wú)力型者下移至第6肋間；右側(cè)臥位右移10～25CM，左側(cè)臥位左移20～30CM；如左、右側(cè)臥時(shí)位置不動(dòng)，提示有心包胸膜炎可能妊娠時(shí)，因膈位升高而上移。,異常心臟病左室肥大向左下移位，搏動(dòng)增強(qiáng)呈抬舉性，且范圍擴(kuò)大。右室增大向左移位，明顯肥大則可見(jiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)（向內(nèi)凹陷）。粘連性心包炎亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)，說(shuō)明與周?chē)鷱V泛粘連。,肺／胸膜疾病肺不張／胸膜粘連移向患側(cè)胸腔積液／氣胸移向健側(cè)腹部疾病任何使膈位升高疾病向上移位。（妊娠晚期、腹水、巨大腫瘤等）其他甲亢、發(fā)熱、貧血時(shí)搏動(dòng)增強(qiáng)、范圍擴(kuò)大但不移位,3其他部位心臟搏動(dòng)胸骨左Ⅱ肋間提示肺動(dòng)脈高壓胸骨右Ⅱ肋間見(jiàn)于主動(dòng)脈瘤劍突下見(jiàn)于右室肥大、腹主動(dòng)脈搏動(dòng)鑒別輔以觸診檢查方法及意義見(jiàn)觸診項(xiàng),二、觸診內(nèi)容有心尖、心前區(qū)搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感1心尖搏動(dòng)協(xié)助視診準(zhǔn)確判斷心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度與范圍，確定第1心音和抬舉性心尖搏動(dòng)；觸診手指被強(qiáng)有力心尖搏動(dòng)抬（頂）起，為判斷左室肥大可靠體征,2劍突下搏動(dòng)仰臥位觸診手法2指并攏，平貼于劍突下腹壁，指尖直對(duì)劍突，稍加壓感受搏動(dòng)來(lái)源與方向。自上向下沖擊指尖則為心臟搏動(dòng)，提示右室大；自后向前沖擊指腹則為腹主A搏動(dòng)。3震顫用右手小魚(yú)際部或指尖觸診又稱(chēng)貓喘，有則提示有器質(zhì)性心臟病，觸診應(yīng)注意其出現(xiàn)的時(shí)期與部位。,心前區(qū)震顫的臨床意義,4心包摩擦感用手指及掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)面觸診有則提示存在纖維蛋白性心包炎似粗糙物摩擦感出現(xiàn)于收縮、舒張兩期前傾坐位及呼氣末清楚，屏住呼吸依然存在,三、叩診確定心界、心臟大小、形狀及其位置一般叩診心界是指叩心臟相對(duì)濁音界，因其反映心臟實(shí)際大小。1叩診方法與順序體位坐位或臥位,叩診方法和順序指一指叩診法，板指平行心緣垂直肋骨，臥位時(shí)板指亦可沿肋間垂直心緣進(jìn)行；叩打力度適宜（瘦弱者，一般為中度）、均勻。先左后右、自下而上（先由第5肋間開(kāi)始）、由外向內(nèi)逐個(gè)肋間進(jìn)行，當(dāng)由清變濁時(shí)按規(guī)范手法標(biāo)記后，將各點(diǎn)連線，即得到心臟相對(duì)濁音界，亦即心臟各部在胸壁的投影,正常成人心臟相對(duì)濁音界,注左鎖骨中線距前正中線為8～10CM,2心濁音界改變及其臨床意義心臟移位胸部疾病積液／氣胸時(shí)心界移向健側(cè)，胸膜粘連增厚／肺不張則移向患側(cè)腹部疾病腹水／腹腔巨大腫瘤使膈位上移時(shí)，心界向左移位。心臟本身病變左室增大心界向左下擴(kuò)大見(jiàn)于高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心界似靴形。右室增大輕度增大，心界無(wú)明顯改變；顯著增大時(shí)，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左擴(kuò)大為主。,左房增大＋肺動(dòng)脈擴(kuò)大心腰消失，第2、3肋間心界增大，致心外形如梨。見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄心包積液心界全般擴(kuò)大呈三角形，坐、臥位有變化（臥位心底部增寬）特征性體征。,四、聽(tīng)診體位宜取臥位，必要時(shí)取前傾坐位、左側(cè)臥位，可配合運(yùn)動(dòng)深吸氣或深呼氣末屏住呼吸聽(tīng)診1心瓣膜聽(tīng)診區(qū)與聽(tīng)診順序心臟瓣膜關(guān)閉和開(kāi)放所產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)至體表聽(tīng)診最清楚的部位，即瓣膜聽(tīng)診區(qū)，共有5個(gè)。,二尖瓣區(qū)位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)又稱(chēng)心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)胸骨左緣第3肋間，又稱(chēng)第5點(diǎn)、ERB區(qū)三尖瓣區(qū)胸骨下端左緣第4、5肋間聽(tīng)診順序自心尖區(qū)開(kāi)始，多沿逆時(shí)針?lè)较?，至肺?dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→ERB區(qū)→三尖瓣區(qū),心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽(tīng)診區(qū),M二尖瓣區(qū)A主動(dòng)脈瓣區(qū)E主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（ERB區(qū)）P肺動(dòng)脈瓣區(qū)T三尖瓣區(qū),2聽(tīng)診內(nèi)容心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音心率正常成人60～100次／分＞150次／分為心動(dòng)過(guò)速，＜60次／分為心動(dòng)過(guò)緩，可能是病態(tài)，也可能無(wú)臨床意義（運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者）,心律正常規(guī)整，或慢時(shí)稍有呼吸性不整（吸氣快、呼氣慢），常見(jiàn)心律不齊是期前收縮與心房顫動(dòng)（房顫）期前收縮在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇如每一正常心跳后均出現(xiàn)一次期前收縮則為二聯(lián)律。每?jī)纱握Ｐ奶蟪霈F(xiàn)一次則為三聯(lián)律，余類(lèi)推。,房顫聽(tīng)診特點(diǎn)①心律絕對(duì)不齊②第1心音強(qiáng)弱不等③脈率少于心率（脈搏短絀）常見(jiàn)于二尖瓣窄、冠心病、甲亢,3心音正常人可聽(tīng)到三個(gè)心音，一般出現(xiàn)第4心音（S4）即有病理意義。（1）正常心音1）第一心音（S1）聽(tīng)診特點(diǎn)心尖部清楚、與心尖搏動(dòng)／頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，低、鈍、強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（01S）,產(chǎn)生機(jī)制①房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）關(guān)閉②半月瓣（主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣）開(kāi)放③心室肌收縮④血流沖擊室壁與大血管壁⑤心房收縮終末部分。,2）第二心音（S2）聽(tīng)診特點(diǎn)心底部尤其肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚，調(diào)高、清脆、占時(shí)短（008S）產(chǎn)生機(jī)制半月瓣關(guān)閉，房室瓣開(kāi)放，心肌舒張與腱索、乳頭肌振動(dòng)和血流對(duì)大血管壁沖擊。S1與S2鑒別音調(diào)高低，音響強(qiáng)度，心音持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，聽(tīng)診清楚部位，與心尖搏動(dòng)、頸A搏動(dòng)關(guān)系。,3）第三心音（S3）聽(tīng)診特點(diǎn)低、弱、鈍、占時(shí)短（004S）,心尖／其上方清楚。運(yùn)動(dòng)后、左側(cè)臥、呼氣末清楚，坐位／立位消失，多見(jiàn)于青少年與兒童。4）第四心音（S4）聽(tīng)診特點(diǎn)低、弱、濁，出現(xiàn)于S1之前，主要與心房收縮振動(dòng)有關(guān)。聽(tīng)到即有臨床意義。,心動(dòng)周期圖,（2）心音的變化包括心音強(qiáng)度、性質(zhì)的改變和心音分裂1）心音強(qiáng)度變化S1↑①心室充盈減少，見(jiàn)于二窄、PR間期縮短二窄心室開(kāi)始收縮時(shí)，二尖瓣處于心腔由低垂位置，關(guān)閉過(guò)程中瓣葉運(yùn)動(dòng)幅度大；又因瓣口窄，左室充盈少，收縮時(shí)室內(nèi)壓上升迅速，振動(dòng)加大，致S1調(diào)高清脆、拍擊樣，但變僵硬、纖維化、鈣化時(shí)則S1↓,②完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，如恰值房、室同時(shí)收縮時(shí)，S1↑↑，稱(chēng)大炮音。③心肌收縮力增強(qiáng)，如甲亢。S1↓①心室充盈過(guò)度②PR間期延長(zhǎng)③心肌收縮力減弱，如心肌炎、心肌病,S2含A2、P2兩個(gè)主要成分，P2在肺A瓣區(qū)清楚，A2在主A瓣區(qū)清楚。正常P2與A2的比較青年、兒童P2＞A2，中年A2＝P2，老年A2＞P2，,A2↑原因主動(dòng)脈內(nèi)壓↑，見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈硬化?！蛑鲃?dòng)脈內(nèi)壓↓及主動(dòng)脈瓣病，見(jiàn)于主閉、主窄。,P2↑原因肺動(dòng)脈內(nèi)壓↑，見(jiàn)于二窄、肺瘀血、肺心病。左至右分流的先心?。ǚ咳?、室缺、A導(dǎo)管未閉）↓原因肺動(dòng)脈內(nèi)壓↓及肺A瓣病，見(jiàn)于肺A瓣窄／關(guān)閉不全。,2）心音性質(zhì)變化單音律S1↓失去原有性質(zhì)，與S2相似，似單一心音，見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損時(shí)。鐘擺律胎心律后者心率增快，一般＞120次／分,心率增快，收縮期＝舒張期見(jiàn)于大面積心?；驀?yán)重心肌炎,,3）心音分裂正常兩側(cè)房室瓣、半月瓣的關(guān)閉均不完全同步，相差約003S，但聽(tīng)診時(shí)感覺(jué)為一個(gè)聲音（心音）；若兩個(gè)成分的時(shí)間間隔延長(zhǎng)，則聽(tīng)成兩個(gè)性質(zhì)相同的心音，即心音分裂,S2分裂臨床常見(jiàn)，在肺A瓣區(qū)聽(tīng)診清楚生理性分裂深吸氣時(shí)出現(xiàn)（P2在前、A2在后），見(jiàn)于青少年機(jī)制深吸氣回心血量↑→右心排血時(shí)間延長(zhǎng)→肺A瓣關(guān)閉延遲通常分裂最常見(jiàn)見(jiàn)于完全性右束支阻滯、二尖瓣狹窄、肺心病，吸氣時(shí)分裂增寬呼氣時(shí)則不甚清楚。,固定分裂吸、呼均存在，P2與A2均等寬，見(jiàn)于房間隔缺損。機(jī)制吸氣右心回心血量↑→右房壓↑→左向右分流↓呼氣右心回心血量↓→左向右分流↑右室排血量穩(wěn)定反常分裂（逆分裂）呼氣時(shí)出現(xiàn)（A2在前、P2在后），吸氣不清楚，主要見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。,第二心音分裂示意圖A2第二心音主動(dòng)脈瓣成分P2第二心音肺動(dòng)脈瓣成分,4額外心音在原有S1、S2外額外出現(xiàn)的病理性附加心音，多在舒張期S2之后，形成三音節(jié)律，主要有奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音；出現(xiàn)在收縮期S1后的附加音有收縮期噴射音和喀喇音。重點(diǎn)學(xué)習(xí)前者。（1）奔馬律有4種，重點(diǎn)了解其中一種舒張?jiān)缙诒捡R律又稱(chēng)第3心音奔馬律、病理性第3心音,機(jī)制舒張期心室負(fù)荷↑、心肌張力↓、心室順應(yīng)性↓，血流在舒張期快速注入時(shí)引起室壁振動(dòng)。聽(tīng)診特點(diǎn)心率＞100次／分，3個(gè)心音間距、性質(zhì)相近，似奔跑的馬蹄聲。左室奔馬律于心尖部、呼氣末聽(tīng)診清楚右室奔馬律于劍突／胸骨左緣第5肋間，吸氣時(shí)清楚,與S3區(qū)別,心率3個(gè)心音體位影響S3不快（由S3距S2近，坐位/立位消失快變慢時(shí)）似S2的回音奔馬律＞100次／分間距、性質(zhì)相近無(wú)關(guān),,,,（2）開(kāi)瓣音OS又稱(chēng)二尖瓣開(kāi)放拍擊音機(jī)制血流于舒張?jiān)缙诳焖僮⑷胄氖視r(shí)，彈性尚好的二尖瓣迅速開(kāi)放過(guò)程中突然中止，引起張帆樣振動(dòng)（似開(kāi)傘），距S2007S。聽(tīng)診特點(diǎn)①心尖部及其內(nèi)上方清楚；②調(diào)高、清脆、短促、響亮；③呼氣清楚。其后緊隨舒張期雜音。,意義示狹窄的二尖瓣屬輕、中度，瓣膜柔軟、彈性好，是行分離手術(shù)的參考指征。（3）心包叩擊音PK見(jiàn)于縮窄性心包炎機(jī)制心包增厚，致心室快速充盈時(shí)，心室舒張受阻，驟然停止所致振動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn)于心尖／胸骨下段左緣，S2后約01S（與S3時(shí)距非常接近）聽(tīng)到較響、短促聲音。,幾種主要的三音律及心音分裂的聽(tīng)診特性比較,（4）收縮期（早期、中晚期）喀喇音和醫(yī)原性額外心音略,幾種主要的三音律示意圖S1第一心音，S2第二心音，S3第三心音，S4第四心音，VG室性奔馬律，AG房性奔馬律，SG重疊性奔馬律，OS開(kāi)瓣音，PK心包叩擊音，EC收縮早期噴射音MLC收縮中晚期喀喇音,5心臟雜音是指心音和額外心音之外，在收縮期或舒張期血流在心腔／血管內(nèi)由層流變?yōu)橥牧鲿r(shí)所致室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)而發(fā)出持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音。,（1）機(jī)制①血流加速如甲亢、貧血、發(fā)熱；②瓣膜／大血管狹窄③瓣膜關(guān)閉不全；④異常血液通道如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房缺、室缺；⑤心腔內(nèi)漂浮物或結(jié)構(gòu)異常如心室內(nèi)假腱索、乳頭?。焖鲾嗔?，瓣膜穿孔或贅生物；⑥大血管瘤樣擴(kuò)張。,（2）聽(tīng)診要點(diǎn)對(duì)識(shí)別心雜音非常重要要點(diǎn)注意雜音的部位（部）、時(shí)期（時(shí)）、性質(zhì)（性）、強(qiáng)度（強(qiáng)）、傳導(dǎo)方向（傳）及其與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。,1）最響部位雜音最響部位提示病變部位位于該區(qū)相應(yīng)瓣膜。如心尖部，二尖瓣病變。胸骨右緣Ⅱ肋間主動(dòng)脈瓣病變。,,,2）時(shí)期不同時(shí)期的雜音反映不同的病變。按心動(dòng)周期可分為◆收縮期雜音◆舒張期雜音◆連續(xù)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音相連續(xù)◆雙期雜音收縮期與舒張期均出現(xiàn)，但不連續(xù),如二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全主、肺動(dòng)脈瓣窄,收縮期雜音,分早、中、晚期全期雜音,,二尖瓣窄主肺動(dòng)脈瓣窄,,舒張期雜音,,（器質(zhì)性、功能性）,病理性,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉為連續(xù)性雜音，不包括主窄兼主閉所致往返性雜音雙期雜音，舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音。收縮期雜音分器質(zhì)性和功能性兩種，一般全收縮期雜音并掩蓋S1或收縮期中期雜音均為器質(zhì)性。,,3）性質(zhì)指雜音的音調(diào)和音色，與產(chǎn)生雜音的振動(dòng)頻率有關(guān)。描述以生活中類(lèi)似的聲音形容，如吹風(fēng)樣隆隆樣（雷鳴樣）嘆氣樣（吹氣、灌水、潑水）機(jī)器樣（拉鋸樣）樂(lè)音樣（鳥(niǎo)鳴、鷗鳴、鴿鳴）,音調(diào)柔和、粗糙，后者提示為器質(zhì)性。樂(lè)性由于瓣膜穿孔、乳頭肌/腱索斷裂所致，見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎。性質(zhì)變化提示為感染性心內(nèi)膜炎。,4）傳導(dǎo)雜音的傳導(dǎo)方向有助于判斷雜音的來(lái)源及其病理性質(zhì)，傳導(dǎo)方向循產(chǎn)生雜音的血流方向、或經(jīng)周?chē)M織向外傳播。,如二閉向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。主窄向上、頸部傳導(dǎo)主閉向左下傳，可至心尖三閉可傳至心尖部二窄局限，不傳導(dǎo)肺窄較局限或向周?chē)鷤鞑?5）強(qiáng)度（響度）與形態(tài),強(qiáng)度取決于瓣膜狹窄程度血流速度狹窄口/異常通道兩側(cè)壓力階差心肌收縮力,一般與強(qiáng)度呈正相關(guān)，（但過(guò)度狹窄時(shí)可減弱/消失）,,分級(jí)收縮期雜音分6級(jí)，舒張期音一般分輕、中、重3級(jí),3/6級(jí)以上為器質(zhì)性雜音，2/6以下多為功能性形態(tài)（強(qiáng)度變化的形態(tài)）遞增型二尖瓣狹窄遞減型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全遞增遞減型主動(dòng)脈瓣狹窄連續(xù)型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,各類(lèi)型心臟雜音示意圖,6與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系二窄時(shí)左側(cè)臥位主閉坐位前傾、呼氣末三閉、肺動(dòng)脈瓣窄/關(guān)閉不全平臥、深吸氣,清楚,,3雜音的臨床意義根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無(wú)器質(zhì)性病變，將雜音分為器質(zhì)性雜音和功能性雜音功能性雜音生理性雜音無(wú)害性雜音相對(duì)性雜音，有臨床意義,包括,,收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn),1收縮期雜音二尖瓣區(qū),功能性原因運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢聽(tīng)診特點(diǎn)柔和、吹風(fēng)樣、2/6級(jí)、局限相對(duì)性原因左室擴(kuò)大所致二閉器質(zhì)性原因風(fēng)心病二閉、二尖瓣脫垂聽(tīng)診特點(diǎn)吹風(fēng)樣、粗糙、3/6級(jí)、持續(xù)長(zhǎng)，掩蓋S1、左傳。,主動(dòng)脈瓣區(qū)相對(duì)性原因高血壓、動(dòng)脈硬化聽(tīng)診特點(diǎn)柔和、吹風(fēng)樣、A2↑器質(zhì)性原因風(fēng)心病主窄聽(tīng)診特點(diǎn)吹風(fēng)樣，噴射性、粗糙響亮，上傳，A2↓，伴震顫,肺動(dòng)脈瓣區(qū)生理性見(jiàn)于青少年聽(tīng)診特點(diǎn)吹風(fēng)樣、柔和、短，2/6↓級(jí)相對(duì)性原因肺動(dòng)脈高壓聽(tīng)診特點(diǎn)吹風(fēng)樣，A2↑器質(zhì)性原因風(fēng)心病肺動(dòng)脈瓣窄，少見(jiàn)聽(tīng)診特點(diǎn)吹風(fēng)樣噴射性、粗糙3/6級(jí)、P2↓伴震顫,三尖瓣區(qū)相對(duì)性多見(jiàn)，任何原因所致右室大如二窄、肺心病聽(tīng)診特點(diǎn)吹風(fēng)樣柔3/6↓級(jí)吸氣增強(qiáng)可傳至心尖器質(zhì)性極少見(jiàn),2）舒張期二尖瓣區(qū)器質(zhì)性原因風(fēng)心病二窄聽(tīng)診特點(diǎn)S1↑、中晚期漸強(qiáng)性隆隆樣，局限不傳導(dǎo)，伴震顫相對(duì)性見(jiàn)于重度主閉患者,主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性原因風(fēng)心病主閉、梅毒性心臟病主閉。聽(tīng)診特點(diǎn)嘆氣樣、漸弱性（遞減），坐位前傾、呼氣后屏氣用膜式胸件聽(tīng)診清楚，傳向左下可達(dá)心尖部。,聽(tīng)診特點(diǎn)胸骨左緣Ⅱ肋間稍外，機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，響亮、粗糙、收縮期與舒張期連續(xù)性，可傳向上胸及肩胛區(qū)，伴震顫,3連續(xù)性雜音原因先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,6心包摩擦音聽(tīng)診特點(diǎn)高調(diào)搔抓樣，粗糙近耳，與心搏一致，收縮期與舒張期呈來(lái)回性，與呼吸無(wú)關(guān)，屏住呼吸仍存在，胸骨左緣Ⅲ、Ⅳ肋間，加壓聽(tīng)診器胸件清楚，可伴摩擦感原因心包膜變粗糙的各種疾病，如各種心包炎、腫瘤，高度脫水,

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簡(jiǎn)介：2024/3/9,1,妊娠的皮膚改變和疾病及用藥選擇中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所曹元華,。,2024/3/9,2,前言孕婦在妊娠過(guò)程中可發(fā)生各種皮膚改變或疾病，將其可大致分為三類(lèi)，①妊娠后皮膚的生理性改變；②受妊娠影響但屬非特異性的皮膚改變和疾?。虎廴焉锏奶禺愋云つw改變或疾病。,2024/3/9,3,妊娠的分期為方便起見(jiàn)，將妊娠的前3個(gè)月稱(chēng)為妊娠早期，第4至6個(gè)月稱(chēng)為妊娠中期，第7個(gè)月至分娩則為妊娠晚期。,2024/3/9,4,一、與妊娠有關(guān)的皮膚生理性改變?nèi)焉锖篌w內(nèi)可發(fā)生一系列生理性變化，繼而引起各種皮膚改變，這些皮膚變化大多與體內(nèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、雌激素及雄性激素的水平改變有關(guān)。,2024/3/9,5,色素沉著約發(fā)生于90％的孕婦，常見(jiàn)于乳暈、腋下、外陰及肛門(mén)周?chē)?。色素沉著多在妊娠早期出現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重直到分娩，分娩后雖可自然消退，但大多不能恢復(fù)到原來(lái)的顏色。,2024/3/9,6,黃褐斑約有50％～75％的孕婦可出現(xiàn)，多在妊娠中期發(fā)生，常局限于面部。雖大多在產(chǎn)后1年內(nèi)消失，但亦有報(bào)告30％的人10年以后仍持續(xù)存在。,2024/3/9,7,妊娠紋通常在妊娠6～7個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，可見(jiàn)于90％以上的孕婦，主要分布于腹部，亦可發(fā)生于胸、背、臀部及四肢近端。,2024/3/9,8,掌紅斑出現(xiàn)于妊娠早期，可見(jiàn)于30％以上的白種人孕婦，而黃種人發(fā)生較少，據(jù)統(tǒng)計(jì)日本的發(fā)生率僅為02％。,2024/3/9,9,蜘蛛痣妊娠后2～5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，頸部、眼周及上肢為好發(fā)部位，分娩2～3個(gè)月后其顏色可變淡，但往往不能完全消退。,2024/3/9,10,多毛與脫發(fā)多毛見(jiàn)于妊娠初期，以上唇和面頰部最為明顯，亦可出現(xiàn)于四肢或背部。脫發(fā)則以分娩后4～20周內(nèi)為明顯，經(jīng)615個(gè)月可完全恢復(fù)。,2024/3/9,11,妊娠性齒齦炎盡管程度可很輕微，但幾乎發(fā)生于所有的孕婦，常于妊娠初期開(kāi)始，至第9個(gè)月達(dá)到高峰，分娩數(shù)日至數(shù)周內(nèi)消失。這種齒齦的變化可引起腫瘤樣增殖，臨床上呈化膿性肉芽腫樣外觀。,2024/3/9,12,妊娠性軟纖維瘤多發(fā)生于妊娠晚期，表現(xiàn)為針頭至綠豆大的軟纖維瘤，分娩后可部分或全部消失。,2024/3/9,13,下肢靜脈曲張發(fā)生率在40以上，其原因是妊娠后期腹中胎兒體積不斷增大，使下肢靜脈回流受阻，故靜脈曲張呈進(jìn)行性加重，分娩后可逐漸恢復(fù)。,2024/3/9,14,二、受妊娠影響的非特異性皮膚改變,2024/3/9,15,因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病,化膿性汗腺炎和大汗腺癢疹（FOXFORDYCE?。┰谌焉锖笃浒Y狀可減輕或好轉(zhuǎn)，據(jù)認(rèn)為這與頂漿分泌腺活動(dòng)減少有關(guān)。,2024/3/9,16,因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病,結(jié)節(jié)病妊娠中其癥狀常有不同程度的減輕，機(jī)理不明。,2024/3/9,17,因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病,銀屑病有人對(duì)妊娠與銀屑病的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析表明，銀屑病患者在妊娠后其癥狀減輕、不變及加重的比例分別為16％50％、約50％和4％～18％。,2024/3/9,18,因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病其它妊娠亦可使特應(yīng)性皮炎和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀有不同程度的減輕。,2024/3/9,19,因妊娠而加重的皮膚病,感染性疾病由于妊娠后細(xì)胞和體液免疫力下降，可使原患有的念珠菌病、陰道毛滴蟲(chóng)、麻風(fēng)、尖銳濕疣、內(nèi)臟結(jié)核等感染性疾病加重或惡化。,2024/3/9,20,因妊娠而加重的皮膚病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)ǔＵJ(rèn)為妊娠是使SLE加重的因素之一。據(jù)報(bào)告活動(dòng)期SLE患者在妊娠期間約有60％、在分娩后幾乎100％的人病情加重，非活動(dòng)期SLE患者在妊娠及分娩后加重者分別為25％和55％，均以分娩后加重為明顯。,2024/3/9,21,因妊娠而加重的皮膚病,神經(jīng)纖維瘤病NF可初發(fā)于妊娠期內(nèi)，或妊娠后原皮損增多、變大。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)1260例NF中有69例孕婦，其中32例在妊娠中皮損增多、增大，有15例病情及色素斑均加重，僅色素斑加重者3例，占69例孕婦總數(shù)的72％。尚有人報(bào)告1例NF孕婦，在其妊娠7個(gè)月時(shí)因頸部脊髓腔內(nèi)神經(jīng)纖維瘤體迅速增大，以致引起呼吸麻痹而死亡。該患者在分娩和絕經(jīng)期后皮損亦未見(jiàn)縮小。,2024/3/9,22,因妊娠而加重的皮膚病,惡性黑素瘤MM有人報(bào)告1例患者，初次妊娠時(shí)僅色素斑擴(kuò)大、輕度隆起，第2次妊娠后皮損迅速增大，呈帶蒂的黑色腫物，病理證實(shí)為MM，且已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。GEORGE等曾將115例的MM患者與330例非妊娠的MM患者進(jìn)行比較，指出兩者之間雖無(wú)本質(zhì)性差別，但前者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,2024/3/9,23,因妊娠而加重的皮膚病,化膿性肉芽腫可發(fā)生在1．2％5％的孕婦，常見(jiàn)于妊娠的30周以后，皮損突然出現(xiàn)，且迅速增大，好發(fā)部位為指腹、上唇、頰部、鼻背及口腔粘膜?？谇徽衬?nèi)以齒齦為多，其次為舌和頰粘膜。據(jù)認(rèn)為與妊娠后期雌激素水平升高有關(guān)，分娩1～2個(gè)月內(nèi)消退。,2024/3/9,24,因妊娠而加重的皮膚病,其它妊娠中加重的還有瘢痕疙瘩、血管瘤、血管內(nèi)皮瘤、血管球瘤、皮膚纖維瘤、平滑肌瘤、特發(fā)性斑狀萎縮、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、玫瑰糠疹、結(jié)節(jié)性硬化、卟啉癥、尋常型和落葉型天皰瘡等。,2024/3/9,25,三、妊娠的特異性皮膚改變或疾病,2024/3/9,26,妊娠瘙癢癥該病是出現(xiàn)于妊娠后期的全身性皮膚瘙癢，約占全部孕婦的17％，常無(wú)原發(fā)性皮疹，其主要原因是由膽汁郁積所致，瘙癢程度常與血及皮膚中的膽酸濃度呈正比，膽汁郁積的機(jī)理雖不清楚，但多認(rèn)為與雌激素有關(guān)。瘙癢于分娩后迅速消失，再次妊娠時(shí)易再發(fā)。,2024/3/9,27,妊娠性癢疹該病于1904年由BESNIER命名，據(jù)COSTELLO統(tǒng)計(jì)約有2％的孕婦發(fā)病，目前傾向于將該病分為三型。,2024/3/9,28,妊娠性癢疹早發(fā)型主要發(fā)生于妊娠的第3～4個(gè)月，再次妊娠時(shí)皮疹出現(xiàn)提前，軀干及四肢可見(jiàn)瘙癢性丘疹及抓痕。,2024/3/9,29,妊娠性癢疹遲發(fā)型此型的命名較為混亂，不同名稱(chēng)有以下幾種。①環(huán)狀癢疹；②妊娠中毒疹1962年由BOURNE報(bào)告24例，皮疹出現(xiàn)于妊娠晚期，瘙癢性丘疹往往初發(fā)于腹部妊娠紋上，患者多為身材矮小，體重增加明顯者。③遲發(fā)性妊娠癢疹1968年NURSE報(bào)告9例，皮疹于臨近分娩時(shí)出現(xiàn)，丘疹亦好發(fā)于腹部，可局限于妊娠紋上，但分娩后軀干及四肢上可見(jiàn)向外擴(kuò)展的多形性紅斑或蕁麻疹樣皮損，約見(jiàn)于1／200的孕婦。,2024/3/9,30,妊娠性癢疹（遲發(fā)型）④妊娠瘙癢性蕁麻疹樣丘疹斑塊PUPPP1979年由LAWLEY等首報(bào)7例，1984年他們又追加報(bào)告25例同樣患者，其特點(diǎn)是妊娠后期3個(gè)月發(fā)??；皮損均發(fā)生于腹部，其中48％的孕婦皮損僅限于臍周的妊娠紋上；呈劇烈瘙癢性蕁麻疹樣外觀或丘疹；病理無(wú)特異性改變；糖皮質(zhì)激素治療有效；分娩后迅速消退。目前認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)體重的急劇增加和腹部皮膚的過(guò)度伸展；N型變態(tài)反應(yīng)；小的免疫復(fù)合物漏出血管引起的炎癥反應(yīng)；胎盤(pán)的變性及胎盤(pán)中產(chǎn)生成纖維細(xì)胞增殖因子；體內(nèi)激素水平的改變等。,2024/3/9,31,妊娠性癢疹（遲發(fā)型）⑤HOLMES等命名的妊娠中毒性紅斑、妊娠多形性發(fā)疹實(shí)際上亦是妊娠性癢疹的遲發(fā)型。,2024/3/9,32,妊娠性癢疹重癥型SPANGLER等曾提議稱(chēng)為妊娠丘疹性皮炎。皮疹常泛發(fā)于全身、劇癢，呈3MM～5MM的紅斑性丘疹，不群集，710天后可不留瘢痕而自愈，尿中絨毛膜促性腺激素明顯增高，原報(bào)告若不治療胎兒死亡率可高達(dá)27％，WINTON等對(duì)SPANGLER等報(bào)告的胎兒死亡情況進(jìn)行重新調(diào)查表明，實(shí)際上胎兒死亡率應(yīng)為12．5％。HOLMES等認(rèn)為該病應(yīng)屬于BESNIER所命名的妊娠性癢疹的重癥型，而不是獨(dú)立的疾病。,2024/3/9,33,妊娠皰疹HG,發(fā)病于妊娠中或產(chǎn)褥期，臨床表現(xiàn)為小水皰或沿紅斑邊緣分布的環(huán)狀水皰，病理可見(jiàn)水皰位于表皮下，直接免疫熒光檢查中見(jiàn)基底膜處有C3沉積，補(bǔ)體法可發(fā)現(xiàn)幾乎100％的孕婦有HG因子。免疫電鏡示C3沉積于透明板內(nèi)，與大皰性類(lèi)天皰瘡BP的C3沉積部位相一致。最近，用免疫印跡法表明HG的抗體與180KD人表皮抗原相反應(yīng)，而在BP中亦可檢測(cè)到240KD和或180KD的抗原，因而認(rèn)為HG與BP是在免疫上相關(guān)或類(lèi)似的疾病。近來(lái)根據(jù)免疫學(xué)所見(jiàn)，傾向于將HG稱(chēng)為妊娠性類(lèi)天皰瘡。,2024/3/9,34,皰疹樣膿皰病,該病于1872年由HEBRA首報(bào)，其特點(diǎn)是主要發(fā)生于妊娠最后3個(gè)月孕婦，偶見(jiàn)于男性。膿皰呈集簇性或環(huán)狀排列，干燥后形成黃色結(jié)痂，痂皮下皮膚潮紅、浸潤(rùn)但無(wú)潰瘍，可伴有發(fā)熱等全身癥狀，通常不伴有瘙癢，愈后留有褐色色素沉著。通常不伴有瘙癢，可伴有發(fā)熱等全身癥狀，患者常合并有甲狀旁腺功能低下及低血鉀。組織病理可見(jiàn)KOGOJ海綿狀膿皰。LEVER認(rèn)為該病與全身性膿皰型銀屑病及連續(xù)性肢端皮炎發(fā)病機(jī)制、組織學(xué)所見(jiàn)相同，臨床上亦有許多類(lèi)似之處。最近傾向于將該病分類(lèi)為妊娠并發(fā)膿皰型銀屑病。,2024/3/9,35,妊娠自身免疫性黃體酮皮炎,1973年BIERMAN報(bào)告1例第3次妊娠的孕婦，皮疹初起為丘疹，此后變?yōu)槟摪?，末梢血及組織病理中有嗜酸粒細(xì)胞增多，前兩次妊娠亦出現(xiàn)同樣皮疹，流產(chǎn)后皮損消失，口服避孕藥后可使皮疹再發(fā)，黃體酮皮內(nèi)試驗(yàn)48小時(shí)后有膿皰形成，口服雌激素治療有顯著療效，但此后未見(jiàn)有追加報(bào)告。,2024/3/9,36,妊娠瘙癢性毛囊炎,1981年ZOBERMAN報(bào)告6例該病患者的臨床及病理變化，發(fā)病于妊娠4～9個(gè)月之間，皮疹遍及全身，為3MM5MM的紅斑性丘疹，病理呈急性毛囊炎樣改變，直接免疫熒光檢查陰性，皮疹于分娩后自然消退，雖該病至今尚無(wú)記載，但作者認(rèn)為似不必作為一獨(dú)立的疾病。,2024/3/9,37,妊娠線狀I(lǐng)GM皮病,1988年由ALCALAY等報(bào)告，妊娠期發(fā)病，前臂、腹部、大腿及小腿出現(xiàn)毛囊性紅色丘疹，劇癢，組織學(xué)上無(wú)特異性改變，但直接免疫熒光檢查可見(jiàn)基底膜處有IGM線狀沉積，血中未測(cè)到抗基底膜抗體。皮損在產(chǎn)褥期結(jié)束后消退。,2024/3/9,38,抗磷脂抗體綜合征,抗磷脂抗體綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有動(dòng)脈或靜脈血栓形成；②有習(xí)慣性流產(chǎn)；③有血小板減少；④實(shí)驗(yàn)室檢查有IGG或IGM型抗心磷脂抗體陽(yáng)性或狼瘡抗凝因子陽(yáng)性。具有臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查中的各一項(xiàng)陽(yáng)性者即可確診。,2024/3/9,39,抗磷脂抗體綜合征,抗磷脂抗體綜合征的皮膚癥狀可見(jiàn)網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、血栓性靜脈炎、肢端壞死、網(wǎng)狀青斑性腦血栓形成，以及白塞病和惡性萎縮性丘疹病樣的皮疹等。,2024/3/9,40,四、妊娠用藥的選擇,2024/3/9,41,美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí),A級(jí)在對(duì)照研究中，對(duì)妊娠頭3個(gè)用的孕婦未見(jiàn)對(duì)胎兒造成危害，且在其后6個(gè)月亦無(wú)造成危害胎兒的證據(jù)，對(duì)胎兒危害的可能性極少。,2024/3/9,42,美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí),B級(jí)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中未見(jiàn)對(duì)胎兒造成危害，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中雖然表現(xiàn)有副作用，但未在妊娠頭3個(gè)用的婦女中得到證實(shí)，也無(wú)對(duì)其后6個(gè)月中胎兒有危害的證據(jù)。,2024/3/9,43,美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí),C級(jí)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中已證明對(duì)胎兒有副作用，但無(wú)孕婦的對(duì)照研究，或未在孕婦和動(dòng)物中進(jìn)行研究。僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的益處大干危害之后方可應(yīng)用。,2024/3/9,44,美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí),D級(jí)已有對(duì)人類(lèi)胎兒造成危害的證據(jù)，但用于孕婦后的益處肯定能超過(guò)危害，需要預(yù)先征得患者同意后方可應(yīng)用。,2024/3/9,45,美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí),X級(jí)在動(dòng)物和人類(lèi)已觀察到對(duì)胎兒有致畸作用，應(yīng)用這類(lèi)藥物的危害性明顯超過(guò)任何可能的益處，此類(lèi)藥物禁止用于妊娠或?qū)⒁焉锏膵D女。,2024/3/9,46,抗組胺藥物,苯海拉明撲爾敏賽庚啶去敏靈酮替芬（朱大勛，2001，3，2晚，明日大酒店）雷尼替丁阿斯咪唑安太樂(lè)西替利嗪中、晚期色甘酸鈉（醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期19P）阿伐斯丁氯雷他定茶苯海明組織胺丙種球蛋白法莫替丁（中國(guó)藥品手冊(cè)香港200212）,2024/3/9,47,抗生素,青霉素類(lèi)頭孢類(lèi)紅霉素羅紅霉素阿齊霉素克林霉素林可霉素,2024/3/9,48,抗病毒,無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷萬(wàn)乃洛韋（英國(guó)國(guó)家性病治療指南，SEXTRANSMINFECT1999,75S24）泛昔洛韋噴昔洛偉（中國(guó)藥品手冊(cè)香港200212）疊氮胸苷（齊多夫定）拉米夫定（DRUGSANDTHERAPEUTICSBULLETIN,1999,NO9）（中國(guó)藥品手冊(cè)香港200212，F(xiàn)DA定為C類(lèi)）,2024/3/9,49,抗真菌藥,制霉菌素克霉唑咪康唑,2024/3/9,50,抗結(jié)核藥,乙胺丁醇異煙肼（醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期19P）,2024/3/9,51,抗滴蟲(chóng)藥,甲硝唑（前3月陰道給藥，此后口服）可全程給藥（SEXTRANSMINFECT1999,75S21，）（中國(guó)藥品手冊(cè)香港200212）,2024/3/9,52,解熱鎮(zhèn)痛,對(duì)乙酰氨基酚（首選，醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期，18P）撲熱息痛非那西丁阿司匹林（小劑量，醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期，17P）布洛芬萘普生（不用于妊娠晚期及分娩時(shí)）,2024/3/9,53,鎮(zhèn)靜劑,苯巴比妥氯丙嗪三氟拉嗪（不用于分娩前，醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期，19P）,2024/3/9,54,糖皮質(zhì)激素,潑尼松潑尼松龍,2024/3/9,55,免疫抑制劑,硫唑嘌呤“D類(lèi)”盡管對(duì)新生兒有所影響，但越來(lái)越多的報(bào)告指出服用硫唑嘌呤的患者可正常妊娠。（醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期，19P）環(huán)孢素（不用于哺乳期）,2024/3/9,56,抗糖尿病藥,胰島素,2024/3/9,57,抗高血壓藥,甲基多巴硝苯地平可預(yù)防因高血壓所致的早產(chǎn)醫(yī)學(xué)進(jìn)展（20022）,2024/3/9,58,妊娠禁用、慎用外用藥,林丹（Γ666）碘和碘伏可引起胎兒和新生兒甲減和甲狀腺腫。酚和氯化酚已有用2酚溶液處理新生兒臍帶后致死的報(bào)告。慎用于廣泛的傳染性軟疣?；前奉?lèi)外用制劑慎用于分娩期大面積皮損。（JURECKAW）維A酸類(lèi),2024/3/9,59,麻醉劑,利多卡因普魯卡因,2024/3/9,60,謝謝THANKYOUありがとうござぃました,

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簡(jiǎn)介：早期乳腺癌輔助化療進(jìn)展,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河,BREASTCANCERINCIDENCETRENDSOVERTIME,CANCERINCIDENCETRENDSINCHINA2005–2015INCIDENCERATESPROJECTIONBYCANCERTYPE,PER100,000,CAGR298,CAGR45,CAGR065,CAGR–235,CAGR099,CAGR260,,SOURCEESTIMATESOFCANCERINCIDENCEINCHINAFOR2000ANDPROJECTIONSFOR2005,YANGL,ETAL,中國(guó)乳腺癌發(fā)病概況,每年約有19萬(wàn)新發(fā)乳腺癌病例2002年全國(guó)乳腺癌年齡標(biāo)化發(fā)病率187/100,000；死亡率55/100,000發(fā)病率城市＞農(nóng)村高發(fā)年齡段45－50歲,近15年來(lái)乳腺癌發(fā)病率上升死亡率下降,死亡率下降的原因,,早期診斷綜合治療,THEBENEFITSOFCHEMOTHERAPYDATAFROMCLINICALTRAILS,EARLYBREASTCANCERTRIALISTSCOLLABORATIVEGROUPEBCTCG194RANDOMISEDTRIALSOFADJUVANTCHEMOTHERAPYCMF,CAF,CEFORHORMONALTHERAPYTAMTHATBEGANBY1995,LANCET2005,PLACEBO533,371,479,,TIMEYEARS,0,5,15,10,,,,,RECURRENCE,15YEARGAIN123SE16LOGRANK2P1CM,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療曲妥珠單抗（1類(lèi)）,淋巴結(jié)陽(yáng)性（指1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)轉(zhuǎn)移灶2MM）,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療曲妥珠單抗（1類(lèi)）,BINV5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輔助化療,不含曲妥珠單抗的化療方案（均為1類(lèi)）FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/環(huán)磷酰胺）或FEC/CEF（環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶）AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）±序貫紫杉醇EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）TAC（多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺）聯(lián)合非格司亭支持A→CMF（多柔比星序貫環(huán)磷酰胺/甲氨喋呤/氟尿嘧啶）E→CMF（表柔比星序貫環(huán)磷酰胺/甲氨喋呤/氟尿嘧啶）CMF（環(huán)磷酰胺/甲氨喋呤/氟尿嘧啶）AC4（多柔比星/環(huán)磷酰胺）＋序貫紫杉醇4，每2周1次，聯(lián)合非格司亭支持A→T→C（多柔比星序貫紫杉醇再序貫環(huán)磷酰胺）每2周1次，聯(lián)合非格司亭支持FEC→T（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺序貫多西他賽）TC（多西他賽和環(huán)磷酰胺）,含曲妥珠單抗的化療方案（均為1類(lèi)）首選的輔助方案AC→T＋同步曲妥珠單抗（多柔比星/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇＋曲妥珠單抗其他輔助方案多西他賽＋曲妥珠單抗→FECTCH（多西他賽、卡鉑、曲妥珠單抗）化療后序貫曲妥珠單抗AC→多西他賽＋曲妥珠單抗新輔助化療T＋曲妥珠單抗→CEF曲妥珠單抗（紫杉醇＋曲妥珠單抗序貫環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶＋曲妥珠單抗）,BINVJ,,,ADVERSEEVENTPROFILESOFCHEMOTHERAPYVSTAMOXIFEN,TAMOXIFEN,CHEMOTHERAPYCMF/FAC/FEC,HOTFLUSHESVAGINALDRYNESSVAGINALDISCHARGETHROMBOEMBOLICEVENTSENDOMETRIALCANCER,NAUSEAVOMITINGFATIGUEHAIRLOSSPAINCNSPROBLEMSIMMUNESYSTEMPROBLEMS,EBCTCGLANCET200536516871717,CMFCYCLOPHOSPHAMIDE,METHOTREXATEANDFLUOROURACILFACFLUOROURACIL,DOXORUBICINANDCYCLOPHOSPHAMIDEFECFLUOROURACIL,EPIRUBICINANDCYCLOPHOSPHAMIDE,,,,THERISEOFAISINTHETREATMENTOFBREASTCANCER,THEADJUVANTTREATMENTOFHREARLYBREASTCANCERHASBEENREVOLUTIONISEDINTHELAST5YEARSAISHAVECHALLENGED5YEARS’TAMOXIFENUSEASTHEOPTIMUMADJUVANTTREATMENTFORPOSTMENOPAUSALWOMENINTHISSETTINGAISHAVEBEENINVESTIGATEDINNEWLYDIAGNOSEDPATIENTSPATIENTSWHOHAVESTARTEDADJUVANTTAMOXIFENPATIENTSWHOHAVECOMPLETED5YEARS’TAMOXIFENTREATMENT,AIAROMATASEINHIBITORHRHORMONERECEPTORPOSITIVE,芳香化酶抑制劑用于乳腺癌術(shù)后輔助治療,MA17試驗(yàn)三苯氧胺5年＋來(lái)曲唑5年VS三苯氧胺5年IES031試驗(yàn)三苯氧胺＋依西美5年VS三苯氧胺5年ATAC試驗(yàn)阿那曲唑5年VS三苯氧胺5年BIG198試驗(yàn)三苯氧胺5年VS來(lái)曲唑5年VS三苯氧胺2年?來(lái)曲唑3年VS來(lái)曲唑2年?三苯氧胺3年,輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)后,芳香化酶抑制劑5年（1類(lèi)）,,他莫昔芬23年,芳香化酶抑制劑直至5年（1類(lèi)）或更久2B類(lèi)）,他莫昔芬456年,芳香化酶抑制劑5年（1類(lèi)）,患者有芳香化酶抑制劑禁忌證或不能接受芳香化酶抑制劑，或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以服用他莫昔芬5年（1類(lèi)）,,,,,,,,,,BINV1,輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)前,他莫昔芬23年（1類(lèi)）±卵巢抑制/切除（2B類(lèi)）,絕經(jīng)后,絕經(jīng)前,BINVI,,,,,,,,,,,輔助內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)后,他莫昔芬直至5年（1類(lèi)）,芳香化酶抑制劑直至5年（1類(lèi)）或更久（2B類(lèi)）,芳香化酶抑制劑5年（1類(lèi)）,絕經(jīng)前,絕經(jīng)后,芳香化酶抑制劑5年（1類(lèi)）,絕經(jīng)前,不進(jìn)行進(jìn)一步內(nèi)分泌治療,BINVI,,,,,他莫昔芬直至5年（1類(lèi)）,,,,,,,,CONCLUSIONS,ENDOCRINETHERAPYISANEFFECTIVEANDWELLTOLERATEDLONGTERMTREATMENTSTRATEGYINREDUCINGTHERISKOFRECURRENCEAFTERPRIMARYSURGERYTHIRDGENERATIONAISAREBECOMINGTHENEW‘GOLDSTANDARD’INENDOCRINETHERAPY,NOVELTREATMENTS,THEERBBFAMILYTARGETINGHER2ANDEGFRINBREASTCANCERANTIANGIOGENESISTARGETINGVEGFSIGNALINGPATHWAYSWITHMONOCLONALANTIBODIESANDTKISOTHERIMPORTANTPATHWAYSPOTENTIALBENEFITSTHROUGHINHIBITIONOFPARP,SRCANDOTHERPATHWAYSTAILOREDTHERAPY,個(gè)體化治療（TAILOREDTHERAPY,化療,,,,化療,化療,THREEBREASTCANCERSTUDIESUSEDTOSELECT21GENEPANEL,PROLIFERATIONKI67STK15SURVIVINCYCLINB1MYBL2,ESTROGENERPRBCL2SCUBE2,INVASIONSTROMOLYSIN3CATHEPSINL2,HER2GRB7HER2,BAG1,GSTM1,REFERENCEBETAACTINGAPDHRPLPOGUSTFRC,CD68,16CANCERAND5REFERENCEGENES,BESTRTPCRPERFORMANCEANDMOSTROBUSTPREDICTIONS,PAIKS,ETALNEJM2004,RECURRENCESCORERSALGORITHM,,,SCALE0TO100,PAIKS,ETALSABCS2003,21基因RTPCR檢測(cè)的應(yīng)用,限于ER、淋巴結(jié)陰性腫瘤僅對(duì)接受初次化療和他莫昔芬治療的患者有效絕大多數(shù)HER2陽(yáng)性的患者RS較高因而主要應(yīng)用于ER、HER2陰性、淋巴結(jié)陰性腫瘤。,激素受體陽(yáng)性、HER2陰性乳腺癌的全身輔助治療,組織學(xué)類(lèi)型導(dǎo)管癌小葉癌混合型癌化生性癌,PT1，PT2，或PT3；和PN0或PN1MI（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2MM）,淋巴結(jié)陽(yáng)性（1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)轉(zhuǎn)移灶2MM）,腫瘤≤05CM或微浸潤(rùn)或腫瘤0610CM，且高分化，無(wú)不良預(yù)后因素,PN0不進(jìn)行輔助治療PN1MI考慮進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療,腫瘤0610CM，中/低分化或伴不良預(yù)后因素腫瘤1CM,考慮21基因RTPCR分析（2B類(lèi)）,未做,復(fù)發(fā)評(píng)分為低危（1CM,考慮21基因RTPCR分析（2B類(lèi)）,未做,復(fù)發(fā)評(píng)分為低危（18）,復(fù)發(fā)評(píng)分為中危（1830）,復(fù)發(fā)評(píng)分為高危（≥31,輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療（1類(lèi)）,輔助內(nèi)分泌治療（2B類(lèi)）,輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療（2B類(lèi)）,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療（2B類(lèi)）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SENSITIVITY,SENSITIVITY,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RESPONDERPROBABLESURVIVALBENEFIT,NONRESPONDERSTOXICITYWITHOUTSURVIVALBENEFITDELAYINEFFECTIVETREATMENT,ANTICANCERAGENT,TODAYONESIZEFITSALLTHERAPY,,,,,,SENSITIVITY,SENSITIVITY,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RESPONDERSURVIVALBENEFIT,NONRESPONDERSTOXICITYWITHOUTSURVIVALBENEFITDELAYINEFFECTIVETREATMENT,THEFUTURETAILOREDTHERAPY,,,,MOLECULARPROFILING,1,2,2,,,,RIGHTTHERAPYFORRIGHTPATIENT,,,3,,,,,,,乳腺癌輔助化療（結(jié)論）,化療改善無(wú)病生存和總生存率聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療化療時(shí)間6個(gè)月以上不能增加療效蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合方案優(yōu)于CMF方案紫杉類(lèi)聯(lián)合方案對(duì)一些病人療效更好。對(duì)HER2陽(yáng)性乳腺癌，應(yīng)考慮化療聯(lián)合曲妥珠單抗對(duì)受體陽(yáng)性的患者要給予內(nèi)分泌治療,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：抗生素的臨床合理應(yīng)用中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院王愛(ài)霞,,抗生素在各領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用除醫(yī)學(xué)外涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類(lèi)）、漁均在應(yīng)用抗生素，有些是治療但絕大部分是預(yù)防。如防止細(xì)菌、病毒、和昆蟲(chóng)的繁殖，影響動(dòng)植物的生長(zhǎng)，直接影響經(jīng)濟(jì)的收獲。少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的用帶來(lái)的后果不堪設(shè)想。如BMJ報(bào)道鮭魚(yú)池塘內(nèi)一英畝放5060KG，可造成長(zhǎng)期危害。另外我國(guó)出口的蟹等因抗生素超標(biāo)而被退回。此外在人體內(nèi)進(jìn)食含抗生素的肉（雞鴨魚(yú)肉）進(jìn)入暢內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)的細(xì)菌，不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無(wú)效。,目前抗生素應(yīng)用狀況應(yīng)用范圍應(yīng)用類(lèi)型有疑問(wèn)的應(yīng)用人類(lèi)用（50）醫(yī)院202050不需要社區(qū)80農(nóng)業(yè)用（50）治療性204080高度懷疑預(yù)防或促生長(zhǎng)80（BMJ1998317609）,抗生素濫用的后果1、耐藥性耐藥基因的傳播2、實(shí)驗(yàn)失敗用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果3、經(jīng)濟(jì)損失大量產(chǎn)品退回消毀4、歸罪于醫(yī)師病人化了高昂醫(yī)療費(fèi)用未能挽救生命，表現(xiàn)在G、G、結(jié)核桿菌耐藥5、真菌感染迅速增加臨床診治難度大6、影響機(jī)體免疫功能,,細(xì)菌耐藥機(jī)制1、降低細(xì)菌胞膜的通透性或改變PORIN通道2、產(chǎn)霉使抗生素滅活產(chǎn)?內(nèi)酰胺酶、AG滅活酶等3、變抗生素的靶位PBP、DNA旋轉(zhuǎn)酶、RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加細(xì)胞膜上的改變,嚴(yán)重感染患者的抗生素選用,對(duì)非發(fā)酵菌，如綠膿等，先使用喹諾酮類(lèi)藥物，可以使細(xì)胞膜及其通透性發(fā)生改變，抗生素進(jìn)入細(xì)菌菌體內(nèi)減少，泵出增加，這種現(xiàn)象可以影響其他抗生素的使用，也產(chǎn)生耐藥。頭孢三代的使用可以誘導(dǎo)ESBL的產(chǎn)生，而頭孢四代相對(duì)少些。伊米培南和美羅培南長(zhǎng)期大劑量使用可誘發(fā)真菌感染。應(yīng)用抗生素以前，必須要有痰、分泌物、血等送檢做培養(yǎng)，以便日后更改抗生素。,嚴(yán)重感染患者的抗生素選用,必須APPROPRIATE和ADEQUATEAPPROPRIATE合適的抗生素是指所分離的細(xì)菌對(duì)該抗生素敏感的。ADEQUATE是指不僅敏感而且劑量要足夠例如伊米培南1GQ8H,05Q6HIV美洛培南1GQ68HIV環(huán)丙沙星400MGQ8H左氧氟沙星750MGQD萬(wàn)古15MG/KGQ12H利乃唑酮600MGQ12H頭胞他定2GQ8H頭胞吡肟2GQ812H阿米卡星20MG/KG/D,,,抗生素的作用機(jī)制,1阻斷細(xì)胞壁的合成3損傷細(xì)胞漿膜影響通透性如B內(nèi)酰胺類(lèi)、萬(wàn)古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素5阻斷RNA2阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4影響葉酸代謝如氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)喹諾酮類(lèi)、利福平如磺胺類(lèi)、異菸肼、素、紅和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇,,,,,,,,,?內(nèi)酰胺類(lèi),,,,,,,,,,,,,,RCONH,RCONH,RCONH,RCONH,O,O,O,O,CO2,CO2,CH2R,CH2R,S,S,,,,,BL,CH3,CH3,CH3,CH3,,,CO2,CO2,青霉素,頭孢菌素,,影響B(tài)內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的因素1抗生素的濃度2抗生素透過(guò)細(xì)胞膜的能力3對(duì)酶作用的抵抗力4對(duì)靶酶的親和力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,B內(nèi)酰胺酶,肽糖層,細(xì)胞漿膜層,青霉素結(jié)合蛋白,革藍(lán)陽(yáng)性菌的結(jié)構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,革蘭陰性菌的結(jié)構(gòu),PORIN通道,,,細(xì)胞壁,,B內(nèi)酰胺酶,,肽糖層,細(xì)胞膜層,,,青霉素結(jié)合蛋白,,,,,,,?內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的給藥方法,A頭孢唑啉B(niǎo)頭孢唑啉C頭孢唑啉2GIV小壺入2G5葡糖液100MLIV1H2G5葡糖液500MLIV滴濃度時(shí)間間隔時(shí)間TID939Q8H951Q12H99對(duì)半衰期長(zhǎng)的,,,,,,,,,,,,,預(yù)防給藥手術(shù)前一小時(shí),值麻醉誘導(dǎo)時(shí)給頭孢唑啉12G,必要時(shí)術(shù)中或術(shù)后再加1G,預(yù)防給藥要和治療用藥有區(qū)別,預(yù)防可只給一次藥,而治療用藥需連續(xù)給藥,按Q8H或Q6H,一各種B內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,1青霉素類(lèi)2頭孢菌素類(lèi)3頭霉素4B內(nèi)酰胺酶抑制劑5其他,1青霉素類(lèi),口服青霉素VK,羥胺芐青霉素注射青霉素G劑量160960萬(wàn)U/日,個(gè)別腦膜炎用量可1000萬(wàn)U/日,要分次給,每次16MG/L的AUC,輸入時(shí)間劑量500MG1G2G,05HR755％825％894％1HR76％851％912％2HR826％891％944％3HR879％934％967％,,,,用降階梯療法（DEESCALATION）,主要特點(diǎn)1、早期對(duì)病原菌清楚的，直接選針對(duì)的抗生素，不需用降階梯療法。2、早期對(duì)病原菌不清楚的，結(jié)合本單位的常見(jiàn)菌選擇一個(gè)廣譜足量的抗生素，一旦培養(yǎng)陽(yáng)性再進(jìn)行修正。3、用廣譜抗生素后23天，從癥狀、體征、化驗(yàn)及X光的結(jié)果可以進(jìn)行調(diào)整。4、一般給藥7天，對(duì)于綠膿桿菌等感染或敗血癥，可以延長(zhǎng)至10－14天。5、對(duì)于嚴(yán)重感染的病人可以使用抗生素的聯(lián)合治療。要及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整用藥。,控制抗生素濫用的方法,1、明確診斷，找到病原菌再使用2、開(kāi)放應(yīng)用，只要存在感染就可使用3、降階梯治療上述方法中，方法1和方法2均不正確，應(yīng)該采取方法3降階梯治療，這樣可以有效的控制感染，防止耐藥性產(chǎn)生，不會(huì)引起惡性循環(huán)，但必須及時(shí)調(diào)整和停用抗生素。抗生素?cái)?shù)量不宜超過(guò)34個(gè)。,病例討論一患者女性51歲因反復(fù)中上腹痛6年，來(lái)我院門(mén)診，經(jīng)纖維胃鏡檢查和活檢診斷為低分化胃腺癌，于1993年3月8日行胃大部分切除，乃用菌必治1GQ12H，共用10天體溫上升達(dá)40C°，經(jīng)會(huì)診考慮為藥物熱，于93年3月24日停菌必治，停藥二天后體溫正常而出院。,菌必治,↑,↓,菌必治,病例討論二患者女性，63歲，因發(fā)熱6天，排尿不暢3天，于92年7月25日住院。入院體檢T38℃，心肺，腹軟肝脾未及，實(shí)驗(yàn)室檢查尿中大量WBC，診斷泌感。住院后開(kāi)始用氧哌嗪青霉6G/天，用藥9天體溫不見(jiàn)下降，最高達(dá)405℃，尿鏡檢正常，血培養(yǎng)，GCSF，經(jīng)會(huì)診考慮藥物熱，乃停用氧哌嗪青霉素，第二天體溫降至正常后出院。,氧哌嗪青霉素,↓,氧哌嗪青霉素,↑,POSTAMTIBIOTICEFFECTPAEONGRAMNEGATIVEBACTERIA,,,TIME,,,,,,TIME,,,,,,,,,,,,ANTIBIOTICS,O,,,,,,,N,EXPERIMENTSONMICEBLACTAMANTIBIOTICSPENICILLINSCEPHALOSPORINSCOTHERS,,TIMEWITHCONCENTRATIONSBELOWTHEMIC,,,,CONTROL,,,,,,,,PAE,CURED,,,CRAIGETALGERBERETAL,109108107106105104103102101,,,,,,,,,,,TIMEWITHCONCENTRATIONSBELOWTHEMIC,,TIME,MIC,ANTIBIOTICS,BACTERIALCOUNTBLOODLEVEL,,109108107106105104103102101,,,PAE,,PAE,,TIME,,CURED,PAE,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,2,,0,,,,,,2,4,6,,,,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LOGCFU,WITHANTIBIOTIC,WITHOUTANTIBIOTIC,INCUBATIONTIME120MIN,,,,FIGUTE4POSTANTIBIOTICEFFECTOVERA24HOURPERIODOBSERVEDINSERACOLLECTEDFROMPATIENTSRECEIVING15AND30MGOFAMIKACINPERKGAFTERVARIOUSDURATIONSOFINCUBATIONPAERUGINOSA,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,2,,0,,,,,,,,,2,4,6,,,,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LOGCFU,WITHANTIBIOTIC,WITHOUTANTIBIOTIC,INCUBATIONTIME120MIN,,,,FIGUTE4POSTANTIBIOTICEFFECTOVERA24HOURPERIODOBSERVEDINSERACOLLECTEDFROMPATIENTSRECEIVING15AND30MGOFAMIKACINPERKGAFTERVARIOUSDURATIONSOFINCUBATIONPAERUGINOSA,,謝謝,

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簡(jiǎn)介：1,中國(guó)醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系,學(xué)生生涯路徑地圖,2,中醫(yī)學(xué)系設(shè)立宗旨,繼承和發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)並整合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。,3,中醫(yī)學(xué)系教育目標(biāo),甲組1培養(yǎng)兼具中西醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及中西醫(yī)臨床診療思維與能力的醫(yī)師。2培養(yǎng)以全人醫(yī)療為中心，具人文素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)倫理與視病猶親的中西醫(yī)師。3培養(yǎng)自主性與終身學(xué)習(xí)的能力，以促進(jìn)中西醫(yī)學(xué)結(jié)合的研究與發(fā)展。,4,中醫(yī)學(xué)系教育目標(biāo),乙組1培養(yǎng)具現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及中醫(yī)臨床診療思維與能力的中醫(yī)師。2培養(yǎng)以全人醫(yī)療為中心，具人文素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)倫理與視病猶親的中醫(yī)師。3培養(yǎng)自主性與終身學(xué)習(xí)的能力，以促進(jìn)中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的研究與發(fā)展。,5,中醫(yī)學(xué)系學(xué)生基本素養(yǎng),仁視病猶親慎修己善群勤終身學(xué)習(xí)廉術(shù)德兼修,6,中醫(yī)學(xué)系甲班畢業(yè)生應(yīng)具備之核心能力,臨床照顧病患能力專(zhuān)業(yè)知識(shí)實(shí)作導(dǎo)向?qū)W習(xí)與改進(jìn)人際關(guān)係及溝通技巧專(zhuān)業(yè)精神及倫理社會(huì)或健保體系內(nèi)之行為實(shí)證醫(yī)學(xué)結(jié)合中西醫(yī)學(xué)之能力,7,中醫(yī)學(xué)系乙組畢業(yè)生應(yīng)具備之核心能力,臨床照顧病患能力專(zhuān)業(yè)知識(shí)實(shí)作導(dǎo)向之學(xué)習(xí)與改進(jìn)人際關(guān)係及溝通技巧專(zhuān)業(yè)精神及倫理社會(huì)或健保體系內(nèi)之行為實(shí)證醫(yī)學(xué)傳承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)之能力,甲組雙主修課程規(guī)劃理念與學(xué)生核心能力培養(yǎng)、市場(chǎng)需求和社會(huì)發(fā)展需求、以及設(shè)立宗旨、教育目標(biāo)間關(guān)係圖,乙組雙主修課程規(guī)劃理念與學(xué)生核心能力培養(yǎng)、市場(chǎng)需求和社會(huì)發(fā)展需求、以及設(shè)立宗旨、教育目標(biāo)間關(guān)係圖,10,中醫(yī)學(xué)系101學(xué)年度前入學(xué)學(xué)生之課程架構(gòu),,一二三四五六七八,,,通識(shí)及基礎(chǔ)課程,,中醫(yī)基礎(chǔ)及臨床、西醫(yī)基礎(chǔ)及臨床,,西醫(yī)見(jiàn)習(xí),,中醫(yī)實(shí)習(xí),備註甲組西醫(yī)課程與本校醫(yī)學(xué)系一致,,通識(shí)及基礎(chǔ)課程,,,,中醫(yī)實(shí)習(xí),西醫(yī)臨床教學(xué)課程,,西醫(yī)實(shí)習(xí),中醫(yī)基礎(chǔ)及臨床、西醫(yī)基礎(chǔ)及西醫(yī)臨床銜接課程,第二階段中醫(yī)師國(guó)考,,第一階段中醫(yī)師國(guó)考,11,中醫(yī)學(xué)系102學(xué)年度入學(xué)學(xué)生之課程架構(gòu),,一二三四五六七,,,通識(shí)及基礎(chǔ)課程,,中醫(yī)基礎(chǔ)及臨床、西醫(yī)基礎(chǔ)及臨床,,西醫(yī)見(jiàn)習(xí),,中醫(yī)實(shí)習(xí),備註甲組西醫(yī)課程與本校醫(yī)學(xué)系一致,,通識(shí)及基礎(chǔ)課程,,,,中醫(yī)實(shí)習(xí),西醫(yī)臨床教學(xué)課程含進(jìn)階臨床實(shí)務(wù)訓(xùn)練,,中醫(yī)基礎(chǔ)及臨床、西醫(yī)基礎(chǔ)及西醫(yī)臨床銜接課程,第二階段中醫(yī)師國(guó)考,共同暨通識(shí)課程架構(gòu),13,中醫(yī)內(nèi)科PBL課程,14,中醫(yī)臨床技能教學(xué),中醫(yī)傷科臨床技能試範(fàn)教學(xué),中醫(yī)診斷學(xué)臨床技能練習(xí),針灸科學(xué)臨床技能示範(fàn)教學(xué),,,,,,,,,,,MINICEXOSCEOSCE臨床表現(xiàn)知識(shí)、病史∕身體檢查、病歷紀(jì)錄、態(tài)度、醫(yī)師專(zhuān)業(yè)精神主題結(jié)構(gòu)式臨床技能評(píng)估OBJECTIVESTRUCTURECLINICALEVALUATION,OSCE迷你臨床演講評(píng)量（MINICLINICALEVALUATIONEXERCISE,MINICEX考試筆試及口試INTERN畢業(yè)前一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練學(xué)習(xí)護(hù)照,臨床課程評(píng)量,16,甲組七年級(jí)西醫(yī)實(shí)習(xí)INTERN101學(xué)年度前入學(xué)學(xué)生,,※實(shí)習(xí)方式依照各醫(yī)院教學(xué)部安排有所不同,17,甲組七年級(jí)中醫(yī)實(shí)習(xí)102學(xué)年度入學(xué)學(xué)生,,備註中醫(yī)傷科學(xué)實(shí)習(xí)含中醫(yī)外科學(xué)實(shí)習(xí),18,甲組八年級(jí)中醫(yī)實(shí)習(xí)101學(xué)年度前入學(xué)學(xué)生,,備註中醫(yī)傷科學(xué)實(shí)習(xí)含中醫(yī)外科學(xué)實(shí)習(xí),19,乙組六年級(jí)西醫(yī)見(jiàn)習(xí),20,乙組七年級(jí)中醫(yī)實(shí)習(xí),備註中醫(yī)傷科學(xué)實(shí)習(xí)含中醫(yī)外科學(xué)實(shí)習(xí),

簡(jiǎn)介：循證醫(yī)學(xué)與腫瘤治療劉天舒中山醫(yī)院化療科復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心臨床研究的重要性基礎(chǔ)研究的結(jié)果不能直接應(yīng)用于臨床；臨床研究是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的來(lái)源。臨床研究的特殊性臨床研究對(duì)象為人不同于基礎(chǔ)研究倫理道德的因素；臨床醫(yī)師掌握醫(yī)療技術(shù)的差別；觀察對(duì)象的隨心所欲如退出觀察和更換觀察組等；各種其他因素的影響。臨床問(wèn)題的分類(lèi)有關(guān)病因研究與病因探索；有關(guān)診斷試驗(yàn)研究與診斷試驗(yàn)選擇；有關(guān)治療性研究與療效評(píng)價(jià)；有關(guān)預(yù)后研究與預(yù)后估計(jì)。療效評(píng)價(jià)的范疇臨床療效療效與不良反應(yīng)社會(huì)學(xué)療效生命質(zhì)量指標(biāo)經(jīng)濟(jì)學(xué)療效最小成本分析、成本效果分析、成本效用分析、成本效益分析治療目的用最小的費(fèi)用到達(dá)最大的效果治療措施的選擇臨床醫(yī)生在給病人作出正確診斷后，下一步就是如何對(duì)患者治療。在選擇、確定治療方案時(shí)，一定要選擇那些經(jīng)過(guò)科學(xué)的驗(yàn)證，證明確實(shí)有效的治療措施；臨床療效評(píng)價(jià)的重要性。臨床治療方案設(shè)想通過(guò)對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究，臨床研究和流行病研究，尋找疾病的病因、危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素，進(jìn)而提出防治的設(shè)想。通過(guò)醫(yī)師的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出可能有效的新療法。臨床療效評(píng)價(jià)的重要性臨床治療本身的復(fù)雜性疾患的發(fā)生可以是多種因素共同作用的結(jié)果采用的治療措施本身對(duì)人體產(chǎn)生多方面的作用疾病本身以及機(jī)體反應(yīng)性的復(fù)雜性避免下結(jié)論時(shí)的主觀性經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐步走向循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)最主要的特征就是任何決策都必須有科學(xué)依據(jù)，即用大量設(shè)計(jì)正確、方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖净蚨嘀行牡呐R床試驗(yàn)結(jié)果來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐。治療決策是否需要治療治療理論治療的好處多于害處包括臨床療效、安全性、生命質(zhì)量和成本效果比。用什么方法治療多種治療措施的比較和選擇多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果、META分析結(jié)果。腫瘤患者所關(guān)心的問(wèn)題化療對(duì)我有用嗎化療可以延長(zhǎng)我的生命嗎生命能延長(zhǎng)多久我應(yīng)該什么時(shí)候開(kāi)始化療化療需要進(jìn)行多少次臨床療效評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容藥物治療，包括多種藥物聯(lián)合的治療方案；介入治療放射、超聲、內(nèi)鏡等；外科手術(shù)；康復(fù)措施；多種治療聯(lián)合的治療方案如腫瘤放化療；特定形式的治療單元的評(píng)價(jià)冠心病監(jiān)護(hù)病房的作用、特殊護(hù)理措施等。臨床治療性研究設(shè)計(jì)和療效評(píng)價(jià)中要遵循的原則隨機(jī)化、設(shè)立對(duì)照組、盲法原則臨床療效設(shè)計(jì)的步驟有明確的研究目的和檢驗(yàn)假設(shè)根據(jù)臨床的重要性、實(shí)用性和可行性，確立療效考核指標(biāo)及具有臨床意義的最小療效明確規(guī)定研究對(duì)象的條件（入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)）正確設(shè)立對(duì)照組和進(jìn)行隨機(jī)化分組計(jì)算研究的病例數(shù)采用盲法研究定出治療方案（所采用的干預(yù)措施、步驟和時(shí)間，中止治療的原則）選用正確的統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)結(jié)果作出正確的解釋研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)合格的研究對(duì)象知情同意自愿加入試驗(yàn)的合格對(duì)象分層或配對(duì)或配對(duì)成區(qū)組隨機(jī)分組試驗(yàn)組對(duì)照組接受相應(yīng)的治療措施一定的觀察期觀察結(jié)果（記錄所有的病人包括不依從或失訪者）分析結(jié)果設(shè)計(jì)流層圖RCT的設(shè)計(jì)模式試驗(yàn)組隨機(jī)對(duì)照組研究對(duì)象合格研究對(duì)象研究結(jié)果為什么隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)如此重要試驗(yàn)性研究主動(dòng)控制研究措施有對(duì)照組隨機(jī)分配研究對(duì)象，避免選擇性偏倚腫瘤患者為何實(shí)施臨床試驗(yàn)充分了解新藥或現(xiàn)有藥物的療效、毒副反應(yīng)醫(yī)生、患者將基礎(chǔ)研究結(jié)果以最好的方式聯(lián)系臨床腫瘤的預(yù)防、診斷、治療患者如果對(duì)現(xiàn)有方案均失效，參加新藥臨床也是指南意見(jiàn)之一I期臨床試驗(yàn)樣本1530例確定安全的劑量給藥方式藥代動(dòng)力學(xué)安全性樣本數(shù)不超過(guò)100隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)（RCT與現(xiàn)有方案或安慰劑比較，所研究方案是否有效評(píng)價(jià)安全性推薦臨床給藥劑量II期臨床試驗(yàn)樣本數(shù)100至數(shù)千擴(kuò)大的多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)價(jià)安全性及有效性III期臨床試驗(yàn)新藥上市后監(jiān)測(cè)在廣泛使用后考察其療效和不良反應(yīng)（包括罕見(jiàn)不良反應(yīng)）IV期臨床試驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)有的最好研究治療系統(tǒng)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題；收集有關(guān)問(wèn)題的資料；評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。循證腫瘤學(xué)的證據(jù)水平IA隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的META分析IB至少一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)IIA至少一項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)IIB至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)合理的半試驗(yàn)性研究III非試驗(yàn)性的描述性研究IV專(zhuān)家委員會(huì)的報(bào)告或意見(jiàn)公認(rèn)的權(quán)威的經(jīng)驗(yàn)推薦等級(jí)A至少一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是作為總體質(zhì)量?jī)?yōu)秀又具連貫性的文獻(xiàn)來(lái)推薦，如證據(jù)水平IA、IBB雖然非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)但做得很好的臨床研究資料，如證據(jù)水平IIA、IIB、IIIC在無(wú)直接可用的上乘質(zhì)量臨床研究資料的情況下的專(zhuān)家委員會(huì)的報(bào)告或意見(jiàn)公認(rèn)的權(quán)威的經(jīng)驗(yàn)，如證據(jù)水平IV廣泛期SCLC的治療指南及推薦等級(jí)一線治療治療方案應(yīng)以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)－－A獲CR的患者應(yīng)行PCI預(yù)防性頭顱放療）－－C維持治療獲CR或PR后，除臨床試驗(yàn)外，無(wú)需維持治療－－CLUNGCANCER2004FEB43222340案例男性，50歲，2002年12月因診斷為腸癌手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸腫瘤，遂行根治術(shù)，術(shù)后病理分期T4N0M0病理分級(jí)IIIII級(jí)低分化腺癌問(wèn)題1術(shù)后是否需要化療術(shù)后輔助化療有助于提高無(wú)病生存率，降低復(fù)發(fā)率循證依據(jù)1993年NCCTG（中北美腫瘤治療協(xié)作組）317例結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療5FUCFMAYOCLINIC方案）VS觀察5年無(wú)復(fù)發(fā)生存比074058P0015年總生存比074063P002臨床思維該患者腫瘤分期T4N0M0，相當(dāng)于IIB期，DUKEB存在的高危因素年齡、病理分化差循證證據(jù)JCO20042216ADJUVANTTHERAPYFSTAGEIICOLONCANCERASYSTEMATICREVIEWFROMTHECANCERCAREONTARIOPROGRAMINEVIDENCEBASEDCARE’SGASTROINTESTINALCANCERDISEASESITEGROUPJCO2004系統(tǒng)綜述納入37項(xiàng)臨床試驗(yàn)，11項(xiàng)META分析5FUCF或5FU左旋咪唑VS觀察死亡率087075101P0071。NCCN意見(jiàn)（V22004IIB期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療不作為一項(xiàng)常規(guī)的方案診治經(jīng)過(guò)在與患者溝通后，患者還是要求進(jìn)行全身化療，采用MAYOCLINIC方案1年后患者因腹痛，腹部CT發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大，考慮為腫瘤復(fù)發(fā)，KPS90分問(wèn)題患者該如何選擇治療方案QOL運(yùn)用至腫瘤實(shí)踐－范例激素難治性前列腺癌2項(xiàng)RCT強(qiáng)的松VS強(qiáng)的松＋米托蒽醌MP評(píng)價(jià)指標(biāo)生存率、QOL、PSA結(jié)果生存率兩者無(wú)明顯差別MP方案QOL（緩解疼痛、改善乏力）、PSA明顯改善FDA批準(zhǔn)MP作為激素難治性前列腺癌的姑息治療方案臨床療效研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象是否真正被隨機(jī)地分配帶試驗(yàn)組和對(duì)照組研究對(duì)象是否有嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，所有的研究對(duì)象是否都按同樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)方法得到確診是否如實(shí)地報(bào)告了全部臨床有關(guān)結(jié)果報(bào)道的病例構(gòu)成情況是否與臨床實(shí)際相符，是否詳細(xì)介紹了研究對(duì)象的情況對(duì)病人流失情況是否有所說(shuō)明，有多少病人得到了完整的隨訪，依從性如何統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性和臨床意義的重要性是否都進(jìn)行了分析和處理是否對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行實(shí)用性評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法是否正確，陰性結(jié)果時(shí)，是否報(bào)道了POWER值治療效果的估計(jì)是否精確，即反映結(jié)果的變量能否反映療效謝謝

簡(jiǎn)介：小小的心臟生命的關(guān)懷周悅玲2012410一顆小小的心臟支撐起生命的脈搏一張一弛的節(jié)奏中我們的生老病死、愛(ài)恨情愁首尾相顧流轉(zhuǎn)不息20124102“此情無(wú)計(jì)可消除，才下眉頭，卻上心頭。”“洛陽(yáng)親友如相問(wèn)，一片冰心在玉壺?！?012410320124104201241052012410620124107阜外心血管病醫(yī)院繁華都市中樸素的圣潔20124108201241092011年，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外科手術(shù)“雙萬(wàn)例”全球最大的心臟病治療中心中國(guó)心血管病專(zhuān)科第一，胸心外科專(zhuān)科第一成人外科中心完成全國(guó)第一例冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)心臟移植年均40余例，患者中長(zhǎng)期存活率高于世界平均水平小兒外科中心是全球最大的先天性心臟病治療中心心臟手術(shù)死亡率連續(xù)三年低于1，保持國(guó)際領(lǐng)先水平201241010高品質(zhì)與低費(fèi)用用技術(shù)創(chuàng)新降低成本2011年11月30日國(guó)內(nèi)首例嬰幼兒重癥、復(fù)雜先心病“無(wú)血”心臟直視手術(shù)手術(shù)用血量是技術(shù)水平高低的“試金石”李守軍201241011“單兵種”與“多兵種”首創(chuàng)一站式雜交手術(shù)創(chuàng)心臟疑難手術(shù)“中國(guó)經(jīng)驗(yàn)”雜交手術(shù)室把外科、介入、影像、超聲、麻醉等專(zhuān)業(yè)置于同一手術(shù)室，體現(xiàn)了多學(xué)科融合的優(yōu)勢(shì)例如通過(guò)外科的微創(chuàng)切口，開(kāi)通心臟完全堵塞的血管，余下的狹窄血管靠?jī)?nèi)科介入手術(shù)放入支架變“以科室為中心”為“以病人為中心”201241012201241013“圍墻內(nèi)”與“圍墻外”防病與治病相結(jié)合心血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)高死亡率、高致殘率、高醫(yī)療費(fèi)用的第一大慢性疾病“上醫(yī)治未病”，把心血管疾病防控的主戰(zhàn)場(chǎng)由醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)堅(jiān)持“大人才觀”，在全國(guó)建立了覆蓋26個(gè)省、區(qū)、市的103個(gè)技術(shù)協(xié)作培訓(xùn)中心201241014科技改變生活201241015科學(xué)進(jìn)步了，醫(yī)患關(guān)系卻為何愈發(fā)緊張到底是社會(huì)公民教育的缺失還是醫(yī)療制度的缺位亦或是醫(yī)生人文關(guān)懷的淡漠制度對(duì)人的尊重201241016希波克拉底誓言仰賴醫(yī)神阿波羅埃斯克雷波斯及天地諸神為證，鄙人敬謹(jǐn)直誓，愿以自身能力及判斷力所及，遵守此約。凡授我藝者，敬之如父母，作為終身同業(yè)伴侶，彼有急需，我接濟(jì)之。視彼兒女，猶我兄弟，如欲受業(yè)，當(dāng)免費(fèi)并無(wú)條件傳授之。凡我所知，無(wú)論口授書(shū)傳，俱傳之吾與吾師之子及發(fā)誓遵守此約之生徒，此外不傳與他人。我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢柬一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給與他人，并不作該項(xiàng)之指導(dǎo)，雖有人請(qǐng)求亦必不與之。尤不為婦人施墮胎手術(shù)。我愿以此純潔與神圣之精神，終身執(zhí)行我職務(wù)。凡患結(jié)石者，我不施手術(shù)，此則有待于專(zhuān)家為之。無(wú)論至于何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點(diǎn)吾身，不作各種害人及惡劣行為，尤不作誘奸之事。凡我所見(jiàn)所聞，無(wú)論有無(wú)業(yè)務(wù)關(guān)系，我認(rèn)為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密。尚使我嚴(yán)守上述誓言時(shí)，請(qǐng)求神祗讓我生命與醫(yī)術(shù)能得無(wú)上光榮，我茍違誓，天地鬼神實(shí)共殛之。201241017中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高潤(rùn)霖院士論中國(guó)醫(yī)生生存狀況要做人文的醫(yī)生病人并未減少對(duì)醫(yī)生的期待，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展讓他們?cè)絹?lái)越覺(jué)得醫(yī)生就應(yīng)該“妙手回春”過(guò)去的信任被逐漸消磨殆盡，取而代之的是彼此的重重戒心患者覺(jué)得醫(yī)生冷漠；醫(yī)生覺(jué)得自己一直在努力，卻還要忍受一些病人的無(wú)理取鬧甚至人身攻擊201241018醫(yī)生醫(yī)的是“病人”而不只是病“用心傾聽(tīng)”病人的聲音，才會(huì)了解病人的痛苦，知道病人的問(wèn)題與需求，才能提供正確、良好的醫(yī)療服務(wù)病人要知道醫(yī)生也是人“用心體會(huì)”醫(yī)生的苦心，才會(huì)了解醫(yī)生所承受的壓力和有時(shí)面臨的無(wú)奈，才能更好地配合醫(yī)生，早日恢復(fù)健康醫(yī)生和病人的關(guān)系就是“我關(guān)心你，你也關(guān)心我?！辟嚻淙f(wàn)201241019西方醫(yī)學(xué)技術(shù)西方醫(yī)學(xué)人文人文的醫(yī)生倫理道德溝通技巧換位思考微笑耐心201241020201241021醫(yī)人【唐】蘇拯古人醫(yī)在心心正藥自真。今人醫(yī)在手手濫藥不神。我愿天地爐多銜扁鵲身。遍行君臣藥先從凍餒均。自然六合內(nèi)少聞貧病人。201241022謝謝201241023

簡(jiǎn)介：中國(guó)醫(yī)學(xué)的萌芽時(shí)期（遠(yuǎn)古～夏商周春秋～公元前476）第二章早期的醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)和實(shí)踐夏～春秋，奴隸社會(huì)（公元前21世紀(jì)～公元前476）主要成就1通過(guò)對(duì)疾病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、發(fā)生發(fā)展規(guī)律、診斷治療方法的總結(jié)、研究、提煉，逐步形成散碎理論；2藥物品類(lèi)、功效、用法、采集、儲(chǔ)藏等知識(shí)日益豐富；3酒和湯液發(fā)明問(wèn)世。距今約3000年前，看看咱們的“泱泱華夏”，也就巴掌大一塊地方。卻是中國(guó)歷史上歷時(shí)最長(zhǎng)的一個(gè)朝代，約800年時(shí)間。夏～春秋時(shí)期的歷史概況夏建立于公元前約2070年，建立者禹，建都陽(yáng)城。約公元前1600年在桀的手中滅亡。商建立于公元前約1600年，建立者湯，建都殷【盤(pán)庚遷殷】。公元前1046年在商紂王時(shí)期滅亡。重要人物伊尹。西周建立于公元前1046年，建立者周武王，建都鎬京。公元前771年在周幽王時(shí)期滅亡。重要人物姜尚。夏春秋時(shí)期的歷史概況歷史特征處于奴隸社會(huì)時(shí)期，使用青銅器的器具及武器，又叫青銅器時(shí)代。戰(zhàn)爭(zhēng)中追求戰(zhàn)車(chē)（就是馬車(chē)，車(chē)上三人）的數(shù)目，有奴隸軍。生產(chǎn)力普遍低下，效率不高，文字為甲骨文及金文，祭祀活動(dòng)頻繁。大王稱(chēng)呼，沒(méi)有皇帝稱(chēng)謂，地方領(lǐng)主則是侯侯，每年納貢，奉王征召，遵循宗主大王的號(hào)令。生產(chǎn)上是井田制，奴隸勞作。疆域上多分布在黃河流域。歷史人物夏大禹治水。商倉(cāng)頡造字。盤(pán)庚遷都。周姜子牙。幽王烽火戲諸侯。周公做禮。到了春秋戰(zhàn)國(guó)，諸子百家，儒法墨兵縱橫道家群星閃爍。夏代以“天干”紀(jì)日，十日一循環(huán)。商代出現(xiàn)“干支”紀(jì)日法，十天干與十二地支相結(jié)合，六十日一循環(huán)。周代發(fā)明用圭表測(cè)量日影，確定了冬至與夏至等節(jié)氣。第一節(jié)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和診治水平一、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)甲骨文字蠱齲疾病的命名按照體表部位疾首（頭病）、疾目（眼病）、疾耳（耳?。桓鶕?jù)疾病特征疾言、蠱、齲；疾病發(fā)生規(guī)律疾年、雨疾、降疾；甲骨文中的“蠱”字甲骨文中的“齲”字疾病的發(fā)生周禮天官醫(yī)師章“春時(shí)有痟首疾，夏時(shí)有癢疥疾，秋時(shí)有瘧寒疾，冬時(shí)有嗽上氣疾”BONENEEDLE骨錐骨針西周?？捎糜谕饪剖中g(shù)。BRONZEKNIFE青銅刀BRONZENEEDLE西周?？捎糜诜叛?、刺病。青銅針BRONZENEEDLE二、對(duì)疾病的診治水平（一）、疾病的診斷周禮醫(yī)師章“以五氣、五聲、五色胝其死生；兩之以九竅之變，參之以九臟之動(dòng)?！蔽鍤獠∪酥畾馕段迓曆哉Z(yǔ)之聲音五色容貌之顏色（二）、疾病的治療內(nèi)科疾病內(nèi)服藥、食療外傷科疾病外敷、內(nèi)服藥、食療內(nèi)外同治“先味而后藥”先用食療，再用藥治秦國(guó)醫(yī)緩病入膏肓巫醫(yī)并存，醫(yī)學(xué)與鬼神之說(shuō)尖銳對(duì)立；人體內(nèi)深層部位的疾病已能診斷；系統(tǒng)的治法規(guī)范攻、達(dá)、藥。病不可為也，在肓之上，膏之下，攻之不可，達(dá)之不及，藥之不至，不可為也”第二節(jié)藥物知識(shí)一、藥物的數(shù)量與種類(lèi)周禮天官“五藥”草木蟲(chóng)石谷藥物的最早分類(lèi)詩(shī)經(jīng)最早記載藥物古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載詩(shī)經(jīng)是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部詩(shī)歌總集，收錄公元前11世紀(jì)到公元前6世紀(jì)的詩(shī)歌300余篇，生動(dòng)反映當(dāng)時(shí)社會(huì)各階層人們的物質(zhì)生活和精神面貌，也敘述天地自然、動(dòng)植物、人事等各方面內(nèi)容，其中還涉及部分藥物。載藥用植物50多種。古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載詩(shī)經(jīng)木瓜投我以木瓜，報(bào)之以瓊琚。匪報(bào)也，永以為好也投我以木桃，報(bào)之以瓊瑤。匪報(bào)也，永以為好也投我以木李，報(bào)之以瓊玖。匪報(bào)也，永以為好也古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載詩(shī)經(jīng)蒹葭蒹葭蒼蒼，白露為霜。所謂伊人，在水一方。遡洄從之，道阻且長(zhǎng)。遡游從之，宛在水中央。蒹葭凄凄，白露未晞。所謂伊人，在水之湄。遡洄從之，道阻且躋。遡游從之，宛在水中坻。蒹葭采采，白露未已。所謂伊人，在水之涘。遡洄從之，道阻且右。遡游從之，宛在水中沚。古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載“中谷有蓷（益母草）”，還有芣莒（FYǐ）（車(chē)前草）、杞（枸杞子）、蒿（青蒿）、苓（甘草）、女蘿（菟絲子）、棘（酸棗）、木瓜、藻、艾、椒、白茅根、桃、棗、桑、柏、荷、李等50多種，很多都是后世的常用藥物。山海經(jīng)補(bǔ)藥、毒藥、解毒藥、醒神藥、殺蟲(chóng)藥、預(yù)防藥、避孕藥、美容藥等最早記載藥物功效古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載山海經(jīng)是我國(guó)先秦時(shí)期的一部古籍，漢代以后大多認(rèn)為是地理書(shū)。該書(shū)主要載錄古代地理、物產(chǎn)、神話、巫術(shù)、宗教以及醫(yī)藥、民俗、民族等方面內(nèi)容，富有神秘色彩，其中有關(guān)醫(yī)藥的記述，近年來(lái)引起國(guó)內(nèi)學(xué)者的重視。收載藥物126種，包括動(dòng)物藥67種、植物藥52種、礦物藥3種、水類(lèi)及不明4種。簡(jiǎn)述藥物產(chǎn)地、形狀、特征、效用。古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載西山經(jīng)載“有草焉，其葉如蕙，其本如桔梗，黑華而不實(shí)，名曰蓇蓉（GǔRNG），食之使人無(wú)子”、“有鳥(niǎo)焉，其狀如鶉，黑文而赤翁，名曰櫟，食之已痔”中山經(jīng)載“雕棠，其葉如榆葉而方，其實(shí)如赤菽，食之已聾”古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載禮記“醫(yī)不三世，不服其藥”、“娶妻不娶同姓”、“三十曰壯，有室”等記載。（三世醫(yī)學(xué)黃帝針經(jīng)素女脈訣神農(nóng)本草經(jīng)）藥物運(yùn)用方法1吞服、外搽2煎煮內(nèi)服、熏洗3佩戴容臭二、酒與湯液的意義（一）酒的發(fā)明和藥用江統(tǒng)酒誥“酒之所興，肇自上皇；或云儀狄，一曰杜康。有飯不盡，委之空桑，積郁成味，久蓄氣芳，本出于此，不由奇方”。龍山文化的陶制酒器商周青銅酒器──人面盉唐代云形玉杯金代“清沽美酒”瓶釀酒過(guò)程淀粉酒曲酒條件天然野果發(fā)酵的啟示谷物剩余釀酒術(shù)、農(nóng)耕經(jīng)濟(jì)空前發(fā)達(dá)酒的藥用“酒為百藥之長(zhǎng)”1最早的興奮劑和麻醉劑；2通血脈、養(yǎng)脾氣、厚腸胃、潤(rùn)皮膚、去寒氣、消毒殺菌；3作為溶劑，可用來(lái)加工炮制藥物。絲狀菌酵母菌酒曲酒與湯劑伊尹據(jù)呂氏春秋本味篇記載“有氏女子采桑，得嬰兒于空桑之中，獻(xiàn)之其君，其君令人養(yǎng)之。察其所以然?！?。“伊尹生空?！睗h代司馬遷史記殷本紀(jì)也記載“伊尹為有莘氏媵臣，負(fù)鼎俎，以滋味說(shuō)湯，致以王道，湯舉任為國(guó)政?！币烈簦ìF(xiàn)商丘市虞城縣境內(nèi)）（二）、湯液的創(chuàng)制和意義條件用藥經(jīng)驗(yàn)的日益豐富、火的廣泛使用、陶文化的誕生、烹飪伊尹資治通鑒“作湯液本草，明寒熱溫涼之性，酸苦辛甘咸淡之味，輕清重濁，陰陽(yáng)升降，走十二經(jīng)絡(luò)表里之宜?！币饬x1是整體觀在藥物學(xué)方面運(yùn)用的具體體現(xiàn)；2為提高療效、減低毒性的深化研究創(chuàng)造了條件；3為日后方劑的誕生下了伏筆。第三節(jié)衛(wèi)生保健與醫(yī)事制度一、衛(wèi)生保健活動(dòng)環(huán)境衛(wèi)生擇地而居，灑掃排污個(gè)人衛(wèi)生養(yǎng)成了良好的起居洗沐習(xí)慣飲食衛(wèi)生良好的飲食習(xí)慣、冷藏食品性衛(wèi)生晚婚；近親不婚二、醫(yī)事制度建設(shè)職事醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事。醫(yī)師掌醫(yī)之政令；士分司治療；府掌管藥物；史掌管醫(yī)案；徒護(hù)理雜務(wù)分科食醫(yī)主和王之六食、六飲、六膳、百饈、百醬、八珍之劑疾醫(yī)掌養(yǎng)萬(wàn)民之疾瘍醫(yī)掌腫、潰、折瘍之祝藥，刮殺之劑獸醫(yī)掌療獸疾、獸瘍考核歲終則稽其醫(yī)事，以制其食等級(jí)十全為上十失一次之十失二次之十失三次之十失四為下病歷記錄和死亡報(bào)告凡民之有疾病者，分而治之，死終，則各書(shū)其所以，而入于醫(yī)師。第四節(jié)醫(yī)學(xué)理論的萌芽一、相關(guān)的哲學(xué)思想基礎(chǔ)理論天人相應(yīng)理論原則思想方法精氣神理論生理基本物質(zhì)陰陽(yáng)五行理論自然觀醫(yī)學(xué)理論總綱（說(shuō)理工具）陰陽(yáng)始于周易五行最早記載五行的是尚書(shū)洪范八卦詳細(xì)論述并使其流傳后世周易周易說(shuō)卦傳介紹了一些卦象，是基礎(chǔ)卦象。宇宙觀上乾為天，坤為地，震為雷，巽為風(fēng)，坎為水，離為火，艮為山，兌為澤。家庭觀上乾父也，坤母也，震長(zhǎng)男，巽長(zhǎng)女，坎中男，離中女，艮少男，兌少女。動(dòng)物觀上乾為馬，坤為牛，震為龍，巽為雞，坎為豕，離為雉，艮為狗，兌為羊。身體觀上乾為首，坤為腹，震為足，巽為股，坎為耳，離為目，艮為手，兌為口。運(yùn)動(dòng)觀上乾健也，坤順也，震動(dòng)也，巽入也，坎陷也，離麗也，艮止也，兌說(shuō)也。天人相應(yīng)禮記管子一是人要順應(yīng)天地二是天人合一二、病因?qū)W提出了病因認(rèn)識(shí)的基本內(nèi)容病因發(fā)病自然環(huán)境氣候變化情志異常飲食起居病因?qū)W說(shuō)的萌芽氣候與疾病周禮“春時(shí)有痟首疾，夏時(shí)有癢疥疾，秋時(shí)有瘧寒疾，冬時(shí)有嗽上氣疾?！倍Y記月令“季春行夏令，則民多疾疫”“孟秋行夏令則民多瘧疾”。最早的六氣致病說(shuō)秦醫(yī)和提出，包括陰、陽(yáng)、風(fēng)、雨、晦、明。左傳昭公元年記載公元前541年秦醫(yī)和在為晉侯診病時(shí)所發(fā)的一段議論說(shuō)明1、四時(shí)、五節(jié)、六氣等季節(jié)，氣候變化作為主要病因的概念，已經(jīng)形成。2、陽(yáng)淫熱疾，陽(yáng)淫寒疾說(shuō)明“陽(yáng)盛則熱、陰盛則寒”的病理學(xué)說(shuō)基本正確。3、五味、五色、五聲的概念也給后世診斷學(xué)及藥理學(xué)以一定的啟示。對(duì)疾病病因的認(rèn)識(shí)充滿了樸素唯物主義的思想。（傳一十二）晉侯求醫(yī)於秦，秦伯使醫(yī)和視之，曰「疾不可為也，是謂近女室，疾如蠱。非鬼非食，惑以喪志。良臣將死，天命不佑。」公曰「女不可近乎」對(duì)曰「節(jié)之。先王之樂(lè)，所以節(jié)百事也，故有五節(jié)；遲速本末以相及，中聲以降。五降之後，不容彈矣。於是有煩手淫聲，慆堙心耳，乃忘平和，君子弗聽(tīng)也。物亦如之。至于煩，乃舍也已，無(wú)以生疾。君子之近琴瑟，以儀節(jié)也，非以慆心也。天有六氣，降生五味，發(fā)為五色，徵為五聲。淫生六疾。六氣曰陰、陽(yáng)、風(fēng)、雨、晦、明也，分為四時(shí)，序?yàn)槲骞?jié)，過(guò)則為菑陰淫寒疾，陽(yáng)淫熱疾，風(fēng)淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。女，陽(yáng)物而晦時(shí)，淫則生內(nèi)熱惑蠱之疾。今君不節(jié)、不時(shí)，能無(wú)及此乎」病因?qū)W說(shuō)的萌芽左傳昭公元年“六氣致病說(shuō)”陰、陽(yáng)、風(fēng)、雨、晦、明，開(kāi)創(chuàng)了外感病因?qū)W說(shuō)的先河，是后世形成的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火“六淫病源”說(shuō)的基礎(chǔ)；2內(nèi)外因并重的思想；3節(jié)制情欲養(yǎng)生學(xué)思想。病因?qū)W說(shuō)的萌芽情志與疾病“百病怒起”、“憂郁生疾”。環(huán)境與疾病左傳“土薄水淺，其惡易覯”，呂氏春秋“輕水所多禿與癭人”等記載。飲食與疾病禮記曲禮“食肉不至變味”，“食不厭精，膾不厭細(xì)”。

簡(jiǎn)介：醫(yī)用回旋加速器室的組建,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科耿建華2010年6月18日,醫(yī)用回旋加速器室的組建,配置許可招標(biāo)采購(gòu)選址設(shè)計(jì)環(huán)境評(píng)估及職業(yè)病危害評(píng)價(jià)場(chǎng)地施工加速器、熱室及輔助設(shè)備安裝,一、配置許可,,配置許可,PET、PET/CT的配套設(shè)備大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)2004474號(hào)，衛(wèi)生部國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)財(cái)政部二00四年十二月三十一日）PET、PET/CT為甲類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)管理實(shí)行配置規(guī)劃和配置證制度大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員要接受崗位培訓(xùn)，取得相應(yīng)的上崗資質(zhì)大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證NMI物理師、NMI化學(xué)師、NMI技師、NMI醫(yī)師,配置許可衛(wèi)生部規(guī)劃,衛(wèi)生部甲類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置審批工作制度（衛(wèi)辦規(guī)財(cái)發(fā)20088號(hào)，衛(wèi)生部二〇〇八年一月四日）衛(wèi)生部、發(fā)改委規(guī)劃各省配置數(shù)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核同意報(bào)衛(wèi)生部衛(wèi)生部配置批復(fù)，有效期為2年配置許可證印發(fā)安裝、調(diào)試、驗(yàn)收合格省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核通過(guò)后，轉(zhuǎn)報(bào)衛(wèi)生部衛(wèi)生部制發(fā)甲類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證20082010年全國(guó)正電子發(fā)射型斷層掃描儀配置規(guī)劃（衛(wèi)辦規(guī)財(cái)發(fā)〔2008〕89號(hào)，衛(wèi)生部辦公廳國(guó)家發(fā)展改革委辦公廳二〇〇八年五月十三日）,配置許可衛(wèi)生部規(guī)劃,20082010年全國(guó)正電子發(fā)射型斷層掃描儀配置規(guī)劃PETCT38臺(tái)按照1臺(tái)回旋加速器生產(chǎn)的放射性核素至少可滿足23臺(tái)PETCT的工作需要，確定回旋加速器配置數(shù)量,配置許可配置要求,配置PETCT應(yīng)符合以下要求（衛(wèi)辦規(guī)財(cái)發(fā)〔2008〕89號(hào)）三級(jí)甲等醫(yī)院或相當(dāng)于三級(jí)甲等醫(yī)院規(guī)模和水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。綜合醫(yī)院床位數(shù)在1000張以上，日門(mén)急診量不少于3500人次，具有實(shí)力較強(qiáng)、水平較高的腫瘤科、心臟科、神經(jīng)科、胸外科和影像科。腫瘤、心血管等專(zhuān)科醫(yī)院床位在500張以上，日門(mén)急診量不少于800人次，或年手術(shù)量不少于5000臺(tái)。設(shè)置獨(dú)立的核醫(yī)學(xué)科，成立時(shí)間5年以上，具備較高的核醫(yī)學(xué)診療水平。裝備并使用SPECT不少于3年，近3年每年臟器顯像例數(shù)不少于2000人次。具有較高水平的核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)、醫(yī)學(xué)工程和影像專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。學(xué)科負(fù)責(zé)人具有高級(jí)臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，至少具有5年以上核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以合作、貸款等融資形式購(gòu)置。,二、招標(biāo)采購(gòu),,招標(biāo)采購(gòu),關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械集中采購(gòu)管理的通知（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)2007208號(hào)）甲類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備集中采購(gòu)由衛(wèi)生部統(tǒng)一負(fù)責(zé)組織,三、選址,,選址,選址與PET/CT場(chǎng)地相鄰地下或一層單獨(dú)建筑物或集中在一端封閉單元足夠的空間不同的機(jī)型要求不同GMP空間,四、設(shè)計(jì),,設(shè)計(jì)功能區(qū)域,功能區(qū)域設(shè)計(jì)加速器室操作室輔助設(shè)備間氣瓶間熱室質(zhì)控室實(shí)驗(yàn)室空調(diào)機(jī)房弱電機(jī)房專(zhuān)用凈化設(shè)計(jì)防護(hù)設(shè)計(jì),設(shè)計(jì)凈化要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)制備正電子類(lèi)放射性藥品質(zhì)量管理規(guī)范房屋與設(shè)施放射性操作區(qū)應(yīng)保持負(fù)壓，與非放射性工作區(qū)應(yīng)隔開(kāi)。制備區(qū)出入口應(yīng)設(shè)置去污、更衣設(shè)備，出口處應(yīng)設(shè)置放射性沾污檢測(cè)儀。制備區(qū)域應(yīng)有防止昆蟲(chóng)和其他動(dòng)物進(jìn)入的設(shè)施?？紤]制備區(qū)內(nèi)的保潔需求。潔凈室（區(qū)）的內(nèi)表面應(yīng)平整光滑、無(wú)裂縫、接口嚴(yán)密、無(wú)顆粒物脫落，地面應(yīng)使用便于去污的材料。墻壁與房頂、地面的交界處應(yīng)成弧形或采取其他措施，以減少灰塵積聚和便于清潔。潔凈室區(qū)的窗戶、天棚及進(jìn)入室內(nèi)的管道、風(fēng)口、燈具與墻壁或天棚的連接部位均應(yīng)密封。在設(shè)計(jì)和安裝上述設(shè)施時(shí)，應(yīng)考慮避免出現(xiàn)不易清潔的部位。潔凈室區(qū)應(yīng)根據(jù)制備要求提供足夠的照明。主要工作室的照度宜為300勒克斯；對(duì)照度有特殊要求的制備部位可設(shè)置局部照明。制備區(qū)內(nèi)應(yīng)有應(yīng)急照明設(shè)施。進(jìn)入潔凈室區(qū)的空氣應(yīng)當(dāng)凈化。正電子類(lèi)放射性藥品為無(wú)菌藥品，制備環(huán)境應(yīng)在不低于10，000級(jí)條件下，最終產(chǎn)品的局部暴露環(huán)境為100級(jí)。潔凈室區(qū)內(nèi)空氣的微生物數(shù)和塵粒數(shù)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)記錄存檔。制備區(qū)內(nèi)空氣不得循環(huán)應(yīng)用。潔凈級(jí)別不同的相鄰房間之間的靜壓差應(yīng)大于5帕，潔凈室區(qū)與室外大氣的靜壓差應(yīng)大于10帕，并應(yīng)有指示壓差的裝置。潔凈室區(qū)的溫度和相對(duì)濕度應(yīng)與藥品制備工藝要求相適應(yīng)。潔凈室區(qū)內(nèi)安裝的水池、地漏不得對(duì)藥品產(chǎn)生污染。不同空氣潔凈度級(jí)別的潔凈室區(qū)之間的人員及物料出入口應(yīng)有防止交叉污染的措施。與藥品直接接觸的干燥用空氣、壓縮空氣和惰性氣體應(yīng)經(jīng)凈化處理。放置自動(dòng)化合成模塊的防護(hù)箱其技術(shù)指標(biāo)應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。防護(hù)箱應(yīng)有獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，廢氣排放前應(yīng)有相應(yīng)的凈化措施，排放標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。進(jìn)入合成室的放射性物料傳輸管道和氣體管道應(yīng)有密封和防止交叉污染的措施。不同核素的放射性藥品應(yīng)在不同的防護(hù)箱內(nèi)制備。藥品質(zhì)量控制與制備不得在同一工作室內(nèi)進(jìn)行。,設(shè)計(jì)GMP要求,GMP（GOODMANUFACTURINGPRACTICES）藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（國(guó)家藥品監(jiān)督管理局第9號(hào)局長(zhǎng)令，1998年）人流、物流設(shè)施房間凈化,設(shè)計(jì)防護(hù)要求,加速器室有自屏蔽無(wú)自屏蔽迷路熱室合成箱分裝箱劑量監(jiān)測(cè)設(shè)施劑量監(jiān)測(cè)探頭出口處手足劑量檢測(cè)設(shè)備藥物傳送,五、環(huán)境評(píng)價(jià)及職業(yè)病危害評(píng)價(jià),,環(huán)境影響評(píng)價(jià),施工前有環(huán)境影響評(píng)價(jià)資質(zhì)的單位環(huán)境影響報(bào)告表上交省級(jí)環(huán)保局環(huán)保局審批決定30日內(nèi)下審批決定超過(guò)5年未施工，重新申報(bào)竣工后使用3個(gè)月內(nèi)向省級(jí)環(huán)保局申請(qǐng)竣工驗(yàn)收30日現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收驗(yàn)收合格，正式使用,職業(yè)病危害放射防護(hù)）評(píng)價(jià),施工前衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定有職業(yè)病危害因素放射防護(hù)）評(píng)價(jià)資質(zhì)的單位上交申請(qǐng)材料評(píng)價(jià)報(bào)告竣工后向評(píng)價(jià)單位申請(qǐng)竣工驗(yàn)收職業(yè)病危害放射防護(hù)）控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告,六、場(chǎng)地施工,,場(chǎng)地施工,基礎(chǔ)施工防護(hù)施工,七、加速器、熱室及輔助設(shè)備安裝,,加速器、熱室及輔助設(shè)備安裝,加速器輔助設(shè)備熱室,,,THANKYOU,

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