簡介:6月份護理查房,陸姍姍組,知識拓展PICCO監(jiān)測下的血流動力學,重癥醫(yī)學科陸姍姍組,目錄,1、血流動力學基本原理,2、PICCO解讀,3、情景再現(xiàn),4、PICCO監(jiān)測的注意事項,5、PICCO的護理,血流動力學基本原理,,概念,心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身,再將代謝過的血液收納回心臟進行養(yǎng)分的交換,之后再運往全身的周而復始的行為。,四要素,CO,每搏輸出量SV,,,,,,血壓BP,前負荷心肌收縮力后負荷,,,,心率HR,SVR,,血流動力學原理經(jīng)典參數(shù),危重癥病人監(jiān)測之循環(huán)狀態(tài)判別與處理,,,01,02,03,04,05,心臟前負荷是否足以獲得充分的心輸出量,這與病人的臨床狀況是否相符和,心臟功能如何是否需要給予心肌收縮,病人是否需要補充液體還是減少液體改善肺功能血管活性藥物,后負荷如何,肺的氧合如何,傳統(tǒng)的血流動力學及容量監(jiān)測手段,CVP,PCWP,用壓力推測容量,壓力不是容量,干擾因素心室順應(yīng)性導管的位置PAC機械通氣腹腔內(nèi)高壓血管活性藥物氣胸,PICCO的優(yōu)勢,直接獲取容量(前負荷)數(shù)值,而非通過壓力推測容量,很少受機械通氣等外部壓力變化的影響,數(shù)據(jù)準確微創(chuàng)只需置入中心靜脈導管、帶溫度感知器的特制動脈導管,無需肺動脈導管,置管容易,并發(fā)癥少持續(xù)監(jiān)測對每一次心臟搏動進行分析和測量測量全心指標,反映全心功能,不以右心代表整個心臟可用于兒童與嬰兒2公斤以上,目錄,1、血流動力學基本原理,2、PICCO解讀,3、情景再現(xiàn),4、PICCO監(jiān)測的注意事項,5、PICCO的護理,什么是PICCO,PICCO是通過動脈脈搏輪廓監(jiān)測連續(xù)心排與經(jīng)肺熱稀釋心排監(jiān)測兩項技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用,來實現(xiàn)對危重病人的血流動力學及容量的監(jiān)測和管理。,PICCO的連接,PICCO的連接,PICCO技術(shù)的原理,,3次熱稀釋校準,=兩種技術(shù),,,,經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)心輸出量CO全心舒張末期容積GEDV胸腔內(nèi)血容量ITBV血管外肺水EVLW肺血管通透性指數(shù)PVPI心功能指數(shù)CFI全心射血分數(shù)GEF,動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)連續(xù)心輸出量PCCO動脈壓AP心率HR每搏量SV每搏量變異SVV脈壓變異PPV系統(tǒng)血管阻力SVR左心室收縮力指數(shù)DPMX,,,血液動力學和容量進行監(jiān)護管理,+兩部分參數(shù),PICCO原理,PICCO的連接,PICCO測得參數(shù),容量/前負荷參數(shù)胸腔內(nèi)血容積ITBV全心舒張末期容積GEDV每搏量變異SVV脈壓變異PPV中心靜脈壓CVP,流量/后負荷參數(shù)心輸出量CO每搏量SV系統(tǒng)血管阻力SVR動脈壓AP心率HR,心肌收縮力參數(shù)全心射血分數(shù)GEF心功能指數(shù)CFI左心室收縮力指數(shù)DPMX心輸出力CPO,肺相關(guān)參數(shù)血管外肺水EVLW肺血管通透性指數(shù)PVPI,氧飽和參數(shù)中心靜脈氧飽和度SCVO2氧供DO2氧耗VO2,容量/前負荷參數(shù),GEDV–全心舒張末期容積GEDI–全心舒張末期容積指數(shù),正常值680800ML/M2,GEDV是指心臟舒張末期四個腔室內(nèi)血液的總和,直接反映循環(huán)容量狀態(tài),是心臟前負荷良好的指標。它用于管理患者血管充盈狀態(tài)以及指導容量治療。用GEDV作為前負荷的指標最顯著優(yōu)點是它的監(jiān)測不受機械通氣、胸腔壓力和心室順應(yīng)性的影響,可以在任何情況下更準確地反映前負荷。,,,前負荷是充足CO的必要前提,容量/前負荷參數(shù),ITBV–胸腔內(nèi)血容積ITBI–胸腔內(nèi)血容積指數(shù),正常值8501000ML/M2,反應(yīng)心臟四個腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和,ITBV≈125GEDV,GEDV、ITBV小于低值為前負荷不足,大于高值為前負荷過重。,前負荷的容量反映值動態(tài)指標,容量反映值可以用來預測液體管理,每搏量和脈壓會隨著呼吸周期而有所變化,當變異較大時,提示通過補液擴容可以提高病人的心排量CO,每搏量變異SVV正常值≤10,脈壓變異PPV正常值≤10,SVV/PPV–限制要求,為了正確使用容量反映參數(shù),首先確認以下三點病人是否完全機械通氣病人是否竇性心律而無心律失常動脈壓力波形是否正常,有沒有收到外界因素干擾,要滿足1、病人呼吸機模式必須是控制通氣2、病人是竇性心律、沒有房顫、頻發(fā)室早等心律失常3、動脈壓力波形正常,被動抬腿試驗,流量/后負荷參數(shù),PCCO–脈搏輪廓連續(xù)心排量PCCI–脈搏輪廓連續(xù)心排量指數(shù)正常值30–50L/MIN/M2意義是臨床上了解循環(huán)功能最重要的基本指標,可反映整個循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況,包括心臟機械做功和血流動力學,了解前、后負荷、心率及心肌收縮力。降低提示回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱;升高見于回心血量增加、心臟流出道阻力減少、心肌收縮力增強。,流量/后負荷參數(shù),SVR全身血管阻力SVR(平均動脈壓中心靜脈壓)/COSVRI全身血管阻力指數(shù)SVRI(平均動脈壓中心靜脈壓)/CI,正常值17002400DYNSCM5M2反映后負荷最重要的參數(shù)。通過對SVR的監(jiān)測,反應(yīng)血液在外周循環(huán)所受到的阻力。同時用于提示我們由于各種因素、治療或藥物引起的血管收縮或舒張狀態(tài)。在其他因素不變的條件下,心臟泵血需要克服的阻力,阻力越大心輸出量越小,心肌收縮力參數(shù),GEF全心射血分數(shù),正常值2535GEF4XSV/GEDV反映全心收縮力的參數(shù),用于評價心肌泵功能的最基本指標。GEF主要依靠左右心室的收縮力來決定,同時也受到全心后負荷的影響,用于判斷左右心室的功能失常。,肺相關(guān)參數(shù),EVLW血管外肺水EVLWI血管外肺水指數(shù),正常值37ML/KG反應(yīng)肺血管外面的水,包括細胞內(nèi)液,間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液通過經(jīng)肺熱稀釋法監(jiān)測血管外肺水(EVLW),監(jiān)測不受胸腔積液、氣胸等影響。當高于正常值時,說明發(fā)生水腫,臨床應(yīng)該干預治療。如果肺水繼續(xù)增加會影響到氣體交換,導致血氧飽和度的降低。另外我們在計算肺水指數(shù)時,是除以病人理想體重的體表面積,因為病人的胖瘦多體現(xiàn)在腹部臀部等,而肺水發(fā)生在肺臟。除以實際體重的體表面積會過高或者過低的評鑒肺水腫的程度。,,肺相關(guān)參數(shù),EVLW判斷肺水腫程度,相對于X線片,更靈敏,受胸腔積液、技術(shù)因素等的干擾更少。肺水腫的類型靜水壓性肺水腫滲透性肺水腫,,PBV肺血容量,,靜水壓肺水腫,滲透性肺水腫,PVPI,PBV,EVLW,,正常,升高,升高,?,PVPI,PBV,EVLW,,升高,升高,正常,PVPI,PBV,EVLW,,正常,正常,正常,,?,?,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常肺,EVLW血管外肺水,補充肺血管通透性指數(shù)(PVPI)-判斷肺水腫的種類,,,靜水壓肺水腫,滲透性肺水腫,,,,,,ELWI解決了如下問題,肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系,PVPI解決了如下問題,肺水有多少,,為什么會有這些量的肺水,,PICCO是唯一能夠監(jiān)測心臟前、后負荷和心肌收縮力之間平衡的技術(shù),PICCO是唯一能夠床邊量化肺水腫并鑒別肺水腫類別的技術(shù),主要參數(shù)正常值及臨床應(yīng)用,CI35L/MIN/M2CI低于250L/MIN/M2時可出現(xiàn)心衰,低于18L/MIN/M2并伴有微循環(huán)障礙時為心源性休克;GEDI680800ML/M2小于低值為前負荷不足,大于高值為前負荷過重ELWI37ML/KG是否會發(fā)生或已經(jīng)出現(xiàn)肺水腫PVPI13提示肺水腫形成的原因SVV10,PPV10對于一個完全機械性通氣且心率穩(wěn)定的病人,能幫助判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加SVRI17002400DYNSCM5M2反映左心室后負荷大小;體循環(huán)中小動脈病變或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài),均可影響結(jié)果,目錄,1、血流動力學基本原理,2、PICCO解讀,3、情景再現(xiàn),4、PICCO監(jiān)測的注意事項,5、PICCO的護理,情景重現(xiàn),醫(yī)囑予西地蘭02MGIV,多巴酚應(yīng)用,醫(yī)囑予靜脈速尿應(yīng)用,情景重現(xiàn),醫(yī)囑予速尿IV應(yīng)用,多巴酚加量,情景重現(xiàn),醫(yī)囑予速尿及西地蘭03MGIV應(yīng)用,加用新活素,參數(shù)–容量管理時的相互關(guān)聯(lián),,PRELOAD,前負荷不足應(yīng)當施以擴容優(yōu)化前負荷使得CO最大化進一步擴容將會導致肺水增加,同時CO無法獲得提高,,,,,,,,,,,,,,7,,,,,,,,,,,,,,,,CO,EVLW,3,5,3,,,,,,,參數(shù)–容量管理時的相互關(guān)聯(lián),,利尿減少肺水也可能會影響前負荷從而影響CO的值容量管理的目標是獲得平衡充分的前負荷,足夠的CO并且盡可能的降低肺水量,,,,,,,,,,,,,,7,,,,,,,,,,,,,,,,,CO,EVLW,3,5,3,,,,目錄,1、血流動力學基本原理,2、PICCO解讀,3、情景再現(xiàn),4、PICCO監(jiān)測的注意事項,5、PICCO的護理,你真的會測PICCO嗎,保證監(jiān)測的準確性,PICCO儀定標采用的是“熱稀釋”法,一般為8H1次;應(yīng)注意①每次PICCO定標至少3次以上;②定標的液體一般為冰鹽水要求與血液溫度相差12℃10ML~15ML,亦有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水這兩種指示劑結(jié)果相差不大;③4S內(nèi)勻速注入;連續(xù)兩次注射時間應(yīng)間隔70秒左右,以便讓動脈血溫恢復正常,PICCO的監(jiān)測的注意事項,,,保證監(jiān)測的準確性,④定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30S以上;⑤心律失常、主動脈瘤、主動脈狹窄、動脈栓塞等會出現(xiàn)特殊的動脈波形導致測量的不準確,應(yīng)及時匯報醫(yī)生并做好記錄。⑥調(diào)零方法將換能器平患者腋中線第4肋,與大氣相通,按監(jiān)護儀調(diào)零鍵,直至數(shù)值為零,再轉(zhuǎn)三通開關(guān)使換能器與各導管相通,調(diào)零完成。呼吸和肢體活動可使CO基線波動,可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓和中心靜脈壓。⑦避免使用很長的連接管或多個三通。嚴密觀察各個連接處有無松動、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。,PICCO的監(jiān)測的注意事項,目錄,1、血流動力學基本原理,2、PICCO解讀,3、情景再現(xiàn),4、PICCO監(jiān)測的注意事項,5、PICCO的護理,保持導管通暢,①保證PICCO導管的連接通暢,避免打折、扭曲,并予妥善固定;②導管內(nèi)無血液反流,保證持續(xù)壓力袋的壓力維持在300MMHG1MMHG0133KPA以上,并予肝素鹽水09氯化鈉500ML肝素液05ML,30MIN~60MIN沖洗1次,如導管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導致波形異常時,應(yīng)及時抽出血塊加以疏通;③沖洗管道時嚴防空氣進入;④動脈栓塞。,PICCO的護理,防止感染,①嚴格遵守無菌操作;②病人動脈導管置入處每日用碘伏消毒,每兩天更換敷貼,如有污染,滲血及時更換;③三通管及換能器接頭用無菌治療巾包好④觀察穿刺處有無紅腫、滲血;⑤遵醫(yī)囑予抗生素抗感染;⑥一般PICCO導管留置時間可達10D,若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn),應(yīng)立即拔除導管,并留導管尖端做細菌培養(yǎng)。,PICCO的護理,并發(fā)癥觀察和護理,①密切觀察病人術(shù)肢足背動脈搏動,皮膚溫度及血液供應(yīng)情況②測量腿圍,觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻,以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況③一旦發(fā)現(xiàn)病人術(shù)肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者,立即采取保溫、被動活動肢體等措施,PICCO的護理,基礎(chǔ)護理,①保持病室整潔,溫度、濕度適宜,定時通風、消毒。②做好生活護理,保證病人皮膚及床單的清潔、干凈。③股動脈導管置入側(cè)肢體制動,保持伸直,嚴禁彎曲,必要時予約束帶保護性應(yīng)用④限制翻身,翻身時應(yīng)保持置入側(cè)下肢與身體成一直線,且翻身不宜超過40°⑤予營養(yǎng)支持,適當按摩肢體,進行被動活動,應(yīng)用氣墊床以預防壓瘡。,PICCO的護理,PICCO的護理,心理護理,病人在監(jiān)護室中,由于角色的轉(zhuǎn)換與社會生活脫離時間較長,病人迫切希望盡早康復,加之重癥監(jiān)護室一般限制家屬探視及陪護,陌生的環(huán)境、疾病的痛苦,生活不能自理,病人極易產(chǎn)生焦慮、易怒情緒,不配合治療。這一方面需要護理人員以嫻熟的技術(shù)、高度的責任心、耐心的服務(wù)增強病人的安全感、歸屬感另一方面,做好與病人家屬的溝通,進行必要的病情介紹,進而影響病人的情緒,使病人以良好的心態(tài)對待疾病,積極配合各項治療和護理。,拔管護理,病人病情穩(wěn)定,血流動力學各項指標正常,可考慮拔管。動脈導管拔除后按壓15MIN~30MIN加壓包扎,予10KG~15KG砂袋壓迫6H~8H,同時觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況。,PICCO的護理,,
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上傳時間:2024-01-06
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