簡介:電子病歷功能規(guī)范,第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院(重慶大坪醫(yī)院)信息科黃昊TEL13883640005QQ345605974QQ群184855669,依據(jù),發(fā)展歷史電子病歷的內(nèi)容,醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展,,2009年4月,關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見,明確提出“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點,推進醫(yī)院信息化建設”“利用網(wǎng)絡信息技術(shù),促進城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的合作”。標志新醫(yī)改拉開序幕。電子病歷成為醫(yī)改的一項重要支撐手段。,電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng),既包括應用于門診、病房的臨床信息系統(tǒng),也包括檢查、檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。,電子病歷定義,電子病歷定義,首先是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)其次是廣義的電子病歷系統(tǒng),它幾乎覆蓋了醫(yī)療相關(guān)的各個環(huán)節(jié)和各類醫(yī)療信息系統(tǒng)第三功能上,既包括采集、存儲、訪問等基本服務,也包括信息處理和智能化服務。,電子病歷核心功能,術(shù)語標準化與其他系統(tǒng)的協(xié)同,互聯(lián)互通安全考慮臨床路徑抗菌藥物管理手術(shù)分級管理危急值管理,以建立數(shù)據(jù)中心為基礎實現(xiàn)信息實時上傳和自動備份按照一定權(quán)限基礎上得數(shù)據(jù)資源共享,保障數(shù)據(jù)安全數(shù)據(jù)存儲與管理患者隱私保護數(shù)據(jù)字典管理使用審計用戶授權(quán)與認證,授權(quán),需要創(chuàng)建用戶和工作組,各使用者有獨立的用戶名為用戶和工作組授權(quán)并分配不同權(quán)限,用戶取消后應保留該用戶在系統(tǒng)中的歷史信息創(chuàng)建修改電子病歷訪問規(guī)則,根據(jù)業(yè)務規(guī)則對用戶自動臨時授權(quán),以體現(xiàn)靈活性,認證,認證至少要支持用戶名/密碼,數(shù)字證書,指紋。系統(tǒng)采用用戶名/密碼認證時,要求用戶必須修改初始密碼,采取一定強度的密碼,避免密碼過于簡單必須設置密碼校期多次錯誤,鎖定密碼管理員可以重置密碼,審計,用戶登錄電子病歷,訪問時,自動生成,保持使用日志,并提供追蹤查看功能對電子病歷的增、刪、改的審計提供對用戶登錄所用的數(shù)字證書進行審計的功能,存儲與管理,存儲必須考慮醫(yī)療記錄的復雜性、大數(shù)據(jù)量、長時間在線、歷史數(shù)據(jù)格式兼容、病歷數(shù)據(jù)外觀樣式的保留。CDRCLINICALDATAREPOSITORY,各種來源的電子病歷數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理和服務。是經(jīng)過集成的、具有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)模型、能統(tǒng)一提供對外數(shù)據(jù)訪問。,電子病歷的存儲管理體系能夠管理電子病歷的所有數(shù)據(jù)。在集成時,可能需要對來自不同系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行模型和格式轉(zhuǎn)換。存儲需采用公開格式以保證數(shù)據(jù)的可讀。廠商必須公開自己的數(shù)據(jù)格式,公開方式是提供結(jié)構(gòu)的技術(shù)說明文檔,以第三方能夠解讀為標準。,存儲與管理,提供電子病歷數(shù)據(jù)長期管理和隨機訪問具有數(shù)據(jù)備份和恢復功能,當升級更新時,確保原有數(shù)據(jù)的繼承和使用。具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施,有數(shù)據(jù)備份機制。,存儲與管理,電子病歷主索引,為患者創(chuàng)建電子病歷,必須賦予患者唯一的標識號碼,建立包括患者基本信息的主索引記錄,確?;颊叩母鞣N電子病歷相關(guān)記錄與唯一標識號碼對應。對主索引的修改必須有日志主索引可以和身份證、病案號、醫(yī)保號等進行關(guān)聯(lián)。多個主索引時建議是做關(guān)聯(lián)而不是做合并,既往史,建議單獨對既往史、過敏史進行管理既往手術(shù)的單獨管理既往門診就診信息管理過敏史至少要包括過敏藥物(成分如青霉素、磺胺等)、過敏癥狀、嚴重程度、發(fā)生日期。,住院病歷,住院病歷涉及病歷書寫基本規(guī)范的首頁、入院記錄、病程、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書、特殊檢查同意書、病危通知書、醫(yī)囑單、輔檢報告、體溫單、影像、病理資料、護理文書等。自動紀錄住院天數(shù)、確診日期、出院診斷、手術(shù)及操作、費用信息、護理等信息標記臨床試驗和教學病例為進修生、實習生等臨時未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的用戶提供雙簽功能。應用了重癥系統(tǒng)的可將系統(tǒng)生成的護理記錄集成到電子病歷中。,醫(yī)囑管理,對醫(yī)囑的下達、傳遞和執(zhí)行進行管理,保障醫(yī)囑實施的正確性,并記錄醫(yī)囑實施過程的關(guān)鍵時間點。通過知識庫輔助決策和自動化核對警示提高醫(yī)療治療,降低醫(yī)療差錯。在醫(yī)囑執(zhí)行的各環(huán)節(jié)需要客觀準確的記錄時間,因此必須有統(tǒng)一一致的時鐘源。提供處方權(quán)管理功能明確顯示出補錄醫(yī)囑提供醫(yī)保符合性檢查對于過敏類藥物醫(yī)囑給予警示,檢驗檢查報告,為各類檢驗檢查報告的采集、修改、告知與查閱、報告內(nèi)容展示提供支持。報告采集就是講各類檢查、檢驗報告收集納入患者的電子病歷中。采集既包括報告的生成,也包括報告的集成工作。,危急值管理,當檢查檢驗報告完成后,系統(tǒng)向患者主動提示異常結(jié)果將有助于患者對自身健康狀況的了解和管理,引導患者更加積極地介入到自身的健康管理中,可短信提醒或者登錄平臺進行查閱。對外院報告的系統(tǒng)標記和數(shù)據(jù)互認報告應為臨床提供流轉(zhuǎn)狀態(tài)和初始報告、審核報告的顯示,方便醫(yī)生選擇,臨床知識庫,臨床知識庫功能為醫(yī)師開具醫(yī)囑、診療方案選擇等提供輔助支持。臨床知識庫應用的重點是輔助醫(yī)師實施正確的診療措施,提供主動式提示與警告,規(guī)范診療行為。分為臨床路徑、臨床診療指南、臨床資料庫、合理用藥、醫(yī)療保險等知識庫。主動式的指導被認為是電子病歷的核心價值,醫(yī)療質(zhì)量管理與控制,電子病歷系統(tǒng)通過對病歷數(shù)據(jù)的匯總、統(tǒng)計與分析,在病歷質(zhì)量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)療費用監(jiān)控和高值耗材監(jiān)控等方面為醫(yī)療質(zhì)量管理與控制提供信息支持。,,,,,,,,基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設架構(gòu),,,,,,,,電子病歷備份,,,,,,,
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