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簡介：肝硬化腹水的治療指南GUIDELINESONTHEMANAGEMENTOFASCITESINCIRRHOSIS,GUT200655112,,1簡介2分類3形成機制4診斷5治療6預后7自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）,簡介,腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，隨訪10年大約有50％的肝硬化患者發(fā)生腹水。腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標志，一旦出現(xiàn)腹水，2年內(nèi)的死亡率為50％，需要考慮肝移植。75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10％）、心功能不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等。,,分類,國際腹水協(xié)會（INTERNATIONALASCITESCLUB）無并發(fā)癥的腹水UNCOMPLICATEDASCITES難治性腹水REFRACTORYASCITES,分類,無并發(fā)癥的腹水腹水沒有感染，不伴肝腎綜合征。1級（輕度）。只在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)腹水。2級（中度）。腹水引起中度腹部對稱性膨隆。3級（重度）。腹水引起明顯的腹部膨隆。,分類,難治性腹水腹水不易糾正或治療性腹腔穿刺后容易復發(fā)，內(nèi)科治療不能滿意控制。利尿劑耐藥型腹水對飲食限鈉和強化利尿治療（飲食鈉限制在90MMOL/D（相當于52G鹽）以下，安體舒通400MG/D和速尿160MG/D至少一周）無效。利尿劑難治型腹水由于利尿劑導致的并發(fā)癥限制了利尿劑有效劑量的應用，從而使腹水難以控制。,利尿劑導致的并發(fā)癥,肝性腦病排除其他誘發(fā)因素腎功能損害SCR上升大于1倍或SCR＞2MG/DL低鈉血癥血鈉下降＞10MMOL/L，至＜125MMOL/L低鉀或高鉀血癥血鉀＜3MMOL/L或＞6MMOL/L,,形成機制,腹水形成的機制有兩個關鍵因素門脈高壓水鈉潴留白蛋白,門脈高壓,門脈高壓對腹水的形成至關重要。肝靜脈壓力梯度（HVPG）＜12MMHG很少發(fā)生腹水，而門腔靜脈分流降低了門脈壓通?？墒垢顾徑狻?,DISSE間隙膠原沉積,肝竇毛細血管化,再生結(jié)節(jié)壓迫,,,,門脈高壓,,靜水壓↑,,高動力循環(huán),血管擴張、有效血容量不足,,RAAS激活，ADH↑,,肝腎反射,,腹水,,水鈉潴留,,,腎血管收縮,,液體漏出到周圍間隙,,門脈高壓的形成及作用,水鈉潴留的病理生理,,,血管活性物質(zhì)（NO、前列環(huán)素、胰高血糖素等）↑,肝硬化,,系統(tǒng)性的血管擴張,,,有效血容量↓,高動力循環(huán)（與體位有關）,腎交感活性↑，RAAS激活,腎血管收縮、腎血流量↓,GFR↓,,,,,鈉的濾過和分泌↓,,醛固酮↑或敏感性↑,,鈉重吸收↑,,水鈉潴留,,門脈高壓,,肝腎反射,白蛋白,竇內(nèi)皮細胞形成多孔內(nèi)皮，對幾乎所有大分子包括血漿蛋白通透?？绺胃]膠體滲透壓幾乎是0。內(nèi)臟毛細血管孔是肝竇的1/50－1/100。微血管跨壁壓為0809（最大值的80－90％）。膠體滲透壓梯度的存在減弱了血漿蛋白含量對跨微血管液體交換的影響。滲透壓的降低引起腹水。血漿白蛋白濃度對腹水形成速率的影響不大。,,診斷,初始的評估診斷性腹腔穿刺和腹水檢查,初始的評估,病史和體格檢查血液化驗血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)、凝血功能。腹部B超肝、脾、胰、淋巴結(jié)。,腹腔穿刺,穿刺部位左下腹或右下腹，臍周約15CM處，避免損傷腫大的肝臟或脾臟。并發(fā)癥主要是腹部血腫，發(fā)生率1％，但很少危及生命。嚴重的并發(fā)癥如腹膜積血或腸穿孔等非常罕見（250/MM3（025109/L），排除內(nèi)臟穿孔或腹腔臟器炎癥，可以診斷SBP。肝硬化腹水的紅細胞計數(shù)通常50,000/MM3），其中30％患肝細胞癌，50％無明確病因。,腹水培養(yǎng),革蘭染色沒有用處。抗酸桿菌涂片陽性率很低，培養(yǎng)陽性率約50％。腹水接種到血培養(yǎng)瓶中鑒定SBP病原體的陽性率為7290％，而普通消毒容器培養(yǎng)陽性率僅為40％。,腹水蛋白,滲出液和漏出液（25G/L和25G/L患者高達30％患肝硬化。同時患有肝硬化和結(jié)核性腹水的患者腹水蛋白含量較低。,腹水滲出液和漏出液的鑒別,腹水蛋白,血漿腹水白蛋白梯度（SAAG）分類準確性達97％。SAAG＝血漿白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度,腹水淀粉酶,腹水淀粉酶升高可診斷胰性腹水。懷疑有胰腺疾病的患者檢查腹水淀粉酶。,腹水細胞學檢查,7％的腹水細胞學檢查陽性。細胞學檢查診斷惡性腹水的準確率為6090％。并不是診斷原發(fā)性肝細胞癌所必需的。,,治療,臥床休息限鈉限水利尿劑的使用利尿治療中低鈉血癥的處理治療性腹穿經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）,臥床休息,在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少腎小球濾過率和鈉的分泌，使患者對利尿劑的反應降低。中等量體力活動時這些變化更加顯著。但沒有臨床研究顯示臥床休息能增加利尿劑的效果或減少住院天數(shù)。臥床會導致肌肉萎縮以及其他并發(fā)癥，使住院時間延長。通常并不推薦用于無并發(fā)癥的腹水。,,限鈉,限制鈉鹽可以減少利尿劑用量，更快緩解腹水，縮短住院時間。飲食鈉鹽應限制在90MMOL/D（52G鹽）。一些藥物，尤其是泡騰片，鈉含量較高。靜脈應用的抗生素通常每克含2136MMOL鈉，環(huán)丙沙星每200ML（400MG）含30MMOL鈉。原則上腹水患者避免輸入含鈉鹽的液體，但有些情況，如肝腎綜合征和腎功能不全伴嚴重低鈉血癥時，應當輸入晶體液和膠體液進行擴容。對肝腎綜合征患者，國際腹水協(xié)會推薦輸入正常鈉鹽。,,限水,沒有研究證實限制水的攝入對腹水的緩解有益或有害。大部分專家主張無并發(fā)癥的腹水，限制水的攝入沒有益處。腹水伴低鈉血癥者應限制水的攝入。低鈉血癥主張擴充血容量以抑制ADH的分泌。（參見－利尿治療中低鈉血癥的處理）特異性加壓素2受體拮抗劑－稀釋性低鈉血癥在等待肝移植患者中，避免嚴重的低鈉血癥很重要，因術中液體復蘇過程中會增加中心性腦橋髓鞘溶解的危險。,,利尿劑,螺內(nèi)酯（安體舒通）呋塞米（速尿）阿米洛利布美他尼,螺內(nèi)酯（安體舒通）,醛固酮受體拮抗劑，作用于遠端腎小管，排鈉保鉀。它是肝硬化腹水的初始治療藥物。初始劑量為100MG/D，可逐漸加量至400MG/D。利鈉效果要35天起效。比襻利尿劑如呋塞米利鈉和利尿效果好。副作用大多數(shù)副作用與抗雄激素的作用有關。如男性性欲下降、陽痿、乳房發(fā)育和女性月經(jīng)不規(guī)則。親水性的坎利酮（CANRENOATE，醛固酮結(jié)抗劑）鉀衍生物可以明顯減少男性乳房發(fā)育的副作用。他莫昔芬20MGBID治療男性乳房發(fā)育有效。另一個重要的副作用是高鉀血癥，限制了其在腹水中的應用。,呋塞米（速尿）,袢利尿劑，有明顯利鈉和利尿作用。單用于肝硬化療效不佳，常與螺內(nèi)酯合用，可增加利鈉效果。初始劑量40MG/D，每2－3天加量一次，最大劑量不超過160MG/D。大劑量使用常會引起嚴重電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒，要謹慎。,其他利尿劑,阿米洛利（武都力）作用于遠端小管，15－30MG/D在80％的患者有利尿作用，比螺內(nèi)酯和坎利酮效果較弱。布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用機制和療效相似。,利尿注意事項,階梯式治療適度限鈉→逐步增加螺內(nèi)酯劑量→單純400MG螺內(nèi)酯無效時才加用呋塞米。體重變化嚴重的水腫不必限制每天減少的體重。只用水腫緩解而腹水持續(xù)存在時，則每天減少的體重量不能超過05KG/D。過量的利尿劑會造成血管內(nèi)容量不足（25％）導致腎功能損害、肝性腦病（26％）和低鈉血癥（28％）。,利尿治療無反應,約10％肝硬化腹水患者有難治性腹水。在對治療無反應的患者中，應詳細了解用藥和飲食。用藥確定沒有服用高鈉或抑制水鈉排泄的藥物如NSAIDS非常重要。飲食有無嚴格限鈉可通過測定尿鈉排泄量確定。如果尿鈉排泄量高于推薦量，且患者對治療無反應，考慮患者依從性不良。,利尿治療中低鈉血癥的處理,低鈉血癥＜135MMOL/L血鈉＞125MMOL/L血鈉≤125MMOL/L,血鈉＞125MMOL/L,腹水患者若血鈉＞125MMOL/L，不必限水，可安全使用利尿劑，只要腎功能沒有明顯惡化。,血鈉≤125MMOL/L,中度低鈉血癥（血鈉121125MMOL/L）有爭議。英國的意見是，一旦血鈉≤125MMOL/L，應停用利尿劑并繼續(xù)觀察。本領域的共識是血鈉≤120MMOL/L是必須停用利尿劑。如果血肌酐明顯升高或血肌酐＞150ΜMMOL/L，建議擴容。琥珀明膠（GELOFUSINE）、聚明膠肽（HAEMACCEL）、45％的白蛋白溶液，含有和生理鹽水相同的鈉濃度。擴容會加重水鈉潴留，但正常腎功能伴有腹水比腎衰好。,,治療性腹腔穿刺,大量或難治性腹水的患者通常需要反復大量放腹水。大量放腹水（4－6L/D）并輸注白蛋白（8G/L腹水）比利尿劑更有效，且并發(fā)癥少、住院時間短。一次放完腹水（TOTALPARACENTESIS比多次反復放腹水更安全。未進行容量擴充可致腹穿后循環(huán)功能不全伴腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。放腹水后如不用利尿劑，大部分（93％）的腹水復發(fā)，12D內(nèi)應用螺內(nèi)酯者18％復發(fā)。放腹水后使用利尿劑不會增加循環(huán)功能不全的風險。,腹穿步驟,腹穿要嚴格無菌，穿刺套管應多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道穿入，即垂直穿入皮膚后斜進針，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。腹水應在1－4H內(nèi)通過調(diào)整針頭方向和患者體位盡量放完。腹穿后如有滲漏，應反向臥位2H，穿刺點周圍縫合（最好荷包縫線）。,腹穿后血流動力學改變,徹底放腹水會伴明顯的血流動力學改變。以往錯誤的認為徹底的放腹水（＞10L）會導致循環(huán)衰竭。大量放腹水（2－4H內(nèi)＞10L）會造成明顯的腹內(nèi)壓和下腔靜脈壓力下降，導致右房壓力下降，心輸出量增加。3H時達最大效應。肺毛細血管楔壓（PCWP）6H時降低，如無膠體補充會繼續(xù)降低。血壓平均下降8MMHG左右。腹穿后循環(huán)功能不全的嚴重性與生存率有關。,腹穿后的擴容,使用代血漿還是白蛋白尚有爭議。國際腹水協(xié)會推薦＜5L使用代血漿。＞5L應使用血漿制品（白蛋白20－25％濃度8G/L）。多次放腹水后不用白蛋白會引起更多的腎功能損害，明顯血鈉下降和RAAS系統(tǒng)激活。白蛋白預防低鈉血癥的發(fā)生比代血漿更有效（8％VS17％），并降低肝臟相關并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院天數(shù)。,,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）,含義側(cè)側(cè)門腔分流，局麻下進行。作用控制腹水率27－92％。引起RAAS活性下降，增加鈉的分泌。還能緩解60－70％肝性胸水。TIPS與治療性腹穿相比有效性尚有爭議。副作用TIPS引起肝性腦病的發(fā)生率約25％，在60歲以上較多見。CHILDPUGHC患者行TIPS后預后不良。TIPS增加心臟的前負荷，對有心臟病者可誘發(fā)心衰。需要頻繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考慮行TIPS。,TIPS－終末期肝病積分,預測TIPS術后生存率R＝0957LOGE（CRMG/DL）＋0378LOGE（TBMG/DL）＋1120LOGE（INR）＋0643（肝硬化病因）注肝硬化病因是酒精性或膽汁性肝硬化記為0，其他病因記為1。CR和TB都使用舊單位MG/DL。R＞18中位生存期3個月，除了作為肝移植的過渡外，不建議進行；R＝15中位生存期6個月；R＝13中位生存期1年。,,預后,腹水在診斷2年內(nèi)的死亡率為50％，一旦藥物治療無效，50％將在6個月內(nèi)死亡。治療性腹穿和TIPS盡管可提高患者等待肝移植過程中腹水的控制率和生活質(zhì)量，但對大多數(shù)沒有肝移植的患者并不提高生存率。因此，一旦肝硬化腹水患者出現(xiàn)腹水，必須對是否適合肝移植進行評估。腹水患者的腎功能不全要引起重視，因移植前腎功能不全會使死亡率增加，移植術后恢復時間延長，住院時間延長。,,自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）,自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）是指不存在臨近臟器感染時腹水單一細菌的感染。是腹水患者常見的嚴重并發(fā)癥，在肝硬化腹水住院患者中發(fā)生率為10－30％。在所有肝硬化腹水的住院患者中必須進行腹穿篩查SBP。,診斷,SBP患者通常是無癥狀的。提示發(fā)熱、輕微腹痛、腹水驟增、嘔吐和意識不清等。在有肝性腦病、腎功能損害或無明確原因的白細胞減少也要懷疑SBP。,腹水分析,診斷當腹水中性粒細胞計數(shù)＞250/MM3（025109/L），沒有外科腹內(nèi)感染灶。血性腹水，紅細胞＞10000/MM3（惡性腫瘤或創(chuàng)傷引起），每250個紅細胞折合1個粒細胞進行校正。中性粒細胞計數(shù)一般由人工計數(shù)，儀器計數(shù)相對較低。,腹水培養(yǎng),培養(yǎng)陰性的中性粒細胞腹水（PMN＞250/MM3）與培養(yǎng)陽性的SBP臨床表現(xiàn)類似，治療相同。一些“單一微生物的菌性腹水”表現(xiàn)為培養(yǎng)陽性但中性粒細胞計數(shù)正常。大多數(shù)被機體的自然免疫機制清除（如調(diào)理素和補體介導的殺菌活性）。腹水培養(yǎng)陽性→中性粒細胞計數(shù)正常→再次培養(yǎng)，暫不治療升高（＞250/MM3）→按SBP治療,,,SBP的治療,抗生素輸注白蛋白,抗生素,SBP患者最常見的病原體是大腸埃希菌屬、革蘭陽性球菌（主要是鏈球菌）和腸球菌，它們占所有SBP病原體的70％。常用頭孢噻肟，可覆蓋95％的菌群。5天VS10天小劑量（2GBID）VS大劑量（2GQID）其他其他頭孢類，如頭孢曲松、頭孢他定及阿莫西林－克拉維酸。無癥狀患者可口服抗生素治療。環(huán)丙沙星（750MGBIDPO）和阿莫西林－克拉維酸（100MG/200MGTIDPO），都可產(chǎn)生腎功能損害。,抗生素療效,感染的緩解多伴有癥狀和體征的改善，沒有改善的患者應考慮治療無效?？股刂委?天后腹水中性粒細胞計數(shù)下降＜25％提示對治療無反應。此時應懷疑“繼發(fā)性腹膜炎”（繼發(fā)于腸穿孔或腹內(nèi)臟器感染），需要進一步評估，根據(jù)體外培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗性調(diào)整治療方案。腹水有多種微生物強烈提示腸穿孔，需要緊急外科手術。鑒別立位平片和腹部CT最有價值。,輸注白蛋白,30SBP患者伴有腎功能損害，并使SBP死亡率增加。關于SBP患者輸注白蛋白的效果尚未肯定。頭孢噻肟＋白蛋白提高生存率，降低腎損害發(fā)生率至10％。與羥乙基淀粉相比，白蛋白改善循環(huán)功能，降低內(nèi)皮功能不全的發(fā)生率。建議如果有肌酐升高或升高趨勢，推薦在6H內(nèi)輸白蛋白15G/KG，第3天輸1G/KG。,SBP的預防,未患過SBP且腹水蛋白含量較低（＜10G/L）者是否進行預防尚有爭議。患過SBP者一年的復發(fā)率為70％。SBP一年生存率3050，兩年生存率2530％，因此患過SBP而治愈者應考慮肝移植?；歼^1次SBP的患者口服諾氟沙星（400MG/D）可將SBP的發(fā)生率從68％降至20％，革蘭陰性桿菌SBP從60％降至3％。肝硬化患者長期應用喹諾酮類預防，發(fā)生革蘭陽性菌較多（79％），未預防者發(fā)生革蘭陰性菌感染較多（67％）。,總結(jié),腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標志?？刂聘顾浅Ｖ匾粌H改善生活質(zhì)量，也可避免嚴重并發(fā)癥如SBP的發(fā)生，但不能提高生存率。因此腹水患者應當考慮作為肝移植的指征。肝移植是腹水及其并發(fā)癥的最終治療方法。,指南建議,診斷,治療性或診斷性腹穿前必須簽署知情同意書。初次腹水檢查應包括血漿腹水白蛋白梯度，優(yōu)于腹水蛋白濃度。當臨床上懷疑有胰腺疾病時，應當進行腹水淀粉酶的檢查。腹水應當床旁接種血培養(yǎng)瓶，并且鏡下進行中性粒細胞計數(shù)。,治療,臥床休息不推薦用于腹水的治療。飲食中鈉鹽應限制在90MMOL/D（52G/D）。,低鈉血癥,血鈉126135MMOL/L，血肌酐正常。繼續(xù)利尿劑治療，注意電解質(zhì)。不必限水。血鈉121125MMOL/L，血肌酐正常。國際上的建議是繼續(xù)利尿劑治療，英國的建議是停止或慎用利尿劑治療。血鈉121125MMOL/L，血肌酐升高（＞150ΜMMOL/L或＞120ΜMMOL/L并有升高趨勢）。停止利尿，進行擴容。血鈉≤120MMOL/L，停止利尿。這些病人的處理是困難而有爭議的。大部分病人應用膠體（聚明膠肽，琥珀明膠，羥乙基淀粉）或晶體進行擴容。但要避免血鈉在24H內(nèi)升高＞12MMOL/L。,利尿,一線治療應單用螺內(nèi)酯，劑量從100MG/D增加到400MG/D。如腹水不能緩解，可在密切生化和臨床檢測下加用呋塞米，最高劑量160MG/D。,治療性腹腔穿刺,治療性腹穿是大量和難治性腹水的首選。在無并發(fā)癥的腹水，放腹水量＜5L后進行擴容可用代血漿而不必用白蛋白。大量放腹水應當一次放完，且立即應用白蛋白8G/L腹水（即～100ML20％白蛋白/3L腹水）進行擴容。,TIPS,TIPS在評估風險－效益比后可用于需要頻繁放腹水的難治性腹水，或肝性胸水。肝移植肝硬化腹水患者應當考慮進行肝移植。,SBP診斷,所有住院的肝硬化患者必須進行診斷性腹腔穿刺。所有肝硬化腹水患者有腹膜感染的癥狀和體征，包括肝性腦病、腎功能損害或無明確原因的白細胞減少，必須進行診斷性腹腔穿刺。腹水應當床旁接種血培養(yǎng)瓶。,SBP治療,腹水中性粒細胞計數(shù)＞250/MM3，應當開始經(jīng)驗性抗感染治療。三代頭孢如頭孢他定在SBP治療中應用最廣，并且有效。SBP患者發(fā)生腎功能損害應在6H內(nèi)輸白蛋白15G/KG，第3天輸1G/KG。,SBP預防,發(fā)生過1次SBP的患者應口服諾氟沙星（400MG/D）或環(huán)丙沙星（500MGQD）預防SBP。所有SBP患者應考慮進行肝移植。,謝謝,

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簡介：醫(yī)學科研和論文撰寫中常用的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析方法,重慶市衛(wèi)生信息中心孫安龍20121024,目錄,前言醫(yī)學統(tǒng)計方法的基本概念常用醫(yī)學統(tǒng)計方法的適用條件醫(yī)用期刊對醫(yī)學統(tǒng)計學的要求醫(yī)學統(tǒng)計在期刊中的正確表達醫(yī)學科研論文中的常見的統(tǒng)計學問題數(shù)據(jù)的正確書寫,前言,衛(wèi)生統(tǒng)計在醫(yī)學期刊中占有非常重要的地位。任何科研設計、實驗研究都離不開統(tǒng)計方法，而統(tǒng)計方法的正確與否直接影響到論文的質(zhì)量。我們在編審稿件過程中，經(jīng)常遇到統(tǒng)計學方法使用不當?shù)葐栴}。,幾個基本概念,變量數(shù)值變量（定量變量）、分類變量（定性變量）無序分類、有序分類（等級/半定量）概率隨機事件、概率、頻率與概率的關系（樣本含量大到總體時，頻率就等于概率）總體與樣本總體、樣本、參數(shù),數(shù)學上的分類,連續(xù)型資料CONTINUOUSDATA計量資料實數(shù)范圍內(nèi)任意取值離散型資料DISCRETEDATA實數(shù)范圍內(nèi)只取整數(shù)值,連續(xù)型變量即連續(xù)變化的變量，其取值是數(shù)軸上某一區(qū)間內(nèi)的一切數(shù)值，理論上它們是無限可分的。如身高、體重。離散型變量其取值是0，1，2等不連續(xù)的量，是數(shù)軸上有限或無限的可數(shù)的值，兩個數(shù)之間沒有小數(shù)。如年新生兒數(shù)、月手術病人數(shù)、人的牙齒數(shù)等。,,變量轉(zhuǎn)化只能由高級向低級轉(zhuǎn)化，即從計量資料至等級資料至計數(shù)資料，但不能做相反方向的轉(zhuǎn)化。提示在研究設計中，對于能測量的指標，盡可能設計為定量指標，盡可能減少信息量的損失，并為分析過程中資料轉(zhuǎn)化帶來方便。定性指標可轉(zhuǎn)化為定量指標，但較粗糙。,概率隨機事件發(fā)生可能性大小的度量。,當N逐漸增大時，頻率F/N始終在一個常數(shù)左右作微小擺動，稱該常數(shù)為隨機事件A的概率，記為PA只要觀察單位數(shù)足夠多，可將頻率作為概率的估計值。0?P?1，P1必然事件，P0不可能事件。小概率事件P?005，表示在一次實驗或觀察中該事件發(fā)生的可能性很小。小概率原理小概率事件在一次實驗或抽樣中不可能發(fā)生，如果發(fā)生就懷疑檢驗假設的正確性。,抽樣方法,簡單隨機抽樣從總體抽取樣品時，使每個個體被抽到的機會均等，以使所抽取的樣本數(shù)據(jù)能夠很好地代表總體的抽樣方法。（簡單/單純）抽簽法、隨機數(shù)表法系統(tǒng)隨機抽樣（間隔）將總體按某一標志（如時間）排序，然后按一定間隔抽取樣本單位。分層隨機抽樣將總體按產(chǎn)品的某些特征劃分為若干層（即小批），各層內(nèi)分別用簡單隨機抽樣法抽取一定數(shù)量的個體組成一個樣本的方法。分層按比例隨機抽樣。整群抽樣法先將總體按某個標志分成若干群，然后隨機地抽取若干群，并由抽中的群中所有個體組成樣本。,幾種常見的分布,分類變量的分布類型二項分布觀察單位具有互相對立的一種結(jié)果，觀察單位的觀察結(jié)果相互獨立（如治愈/未治愈、傳染/未傳染）POISSON分布二項分布的極限分布和特例，某事件發(fā)生率非常小時（小概率事件），則事件發(fā)生數(shù)X所服從的概率分布超幾何分布數(shù)值變量的分布類型正態(tài)分布WEIBULL分布,T檢驗、U檢驗,數(shù)值變量資料假設檢驗的最基本最簡單的方法T檢驗、U檢驗；僅適用于兩個樣本均數(shù)的比較T檢驗的應用條件樣本含量較?。∟30）或樣本含量雖小但總體標準差已知時樣本均數(shù)與已知總體均數(shù)的比較及成組設計兩大樣本均數(shù)的比較應用樣本均數(shù)與已知總體均數(shù)配對設計資料成組設計資料兩均數(shù)間,方差分析,方差分析的應用條件（多個樣本均數(shù)的比較）各樣本須是相互獨立的隨機樣本各樣本均來自正態(tài)總體相互比較的各樣本所來自的總體其方差相等，即方差齊方差分析應用兩個或多個樣本均數(shù)間的比較分析兩個或多個因素間的交互作用回歸方程的假設檢驗方差齊性檢驗完全隨機設計資料處理間變異組內(nèi)變異（誤差）配伍組設計資料處理間變異配伍組間變異內(nèi)變異（誤差）多個樣本均數(shù)間的兩兩比較Q檢驗（SNK法）多個實驗組與一個對照組均數(shù)間的比較Q’檢驗（DUNNETTT檢驗）,卡方檢驗,分類變量資料中的應用推斷兩個及兩個以上總體率或構(gòu)成比之間有無差別兩種屬性、兩種特征或兩變量間相關關系是否存在頻數(shù)分布的擬合優(yōu)度檢驗四格表資料的卡方檢驗（N1N240,各格T5）RXC列聯(lián)表的卡方檢驗（多個率及多組構(gòu)成比）配對資料的卡方檢驗組內(nèi)分組資料的卡方檢驗（逐級分組/K層組內(nèi)分組設計資料）FISHER精確概率檢驗法一格T7例才有統(tǒng)計學意義，一般要30例（100例；作為分類變量，樣本數(shù)量要大些，至少30例，一般100例；常見病、多發(fā)病最好為幾百例。這是經(jīng)驗要求，具體樣本含量可根據(jù)公式進行推算。四格表的卡方檢驗要求樣本量大于40，方格中理論數(shù)大于5N40，T5，若不符合則用校正卡方檢驗或精確概率法。行X列表的卡方檢驗要求理論數(shù)均大于1且小于5者不超過表中數(shù)的1／5，若不符合則改用其它方法合理合并。正常值范圍的確定觀察數(shù)量應盡可能多于100例；需分組者，各組人數(shù)也是如此標本來源困難時酌情減少。若為偏態(tài)分布，應以百分位數(shù)計算，則例數(shù)應≥120例。,混雜因素,任何一種現(xiàn)象的發(fā)生都不是單純的，要受多種因素的影響。當分析比較不同人群某現(xiàn)象的發(fā)生或存在狀況時，要考慮除研究因素以外比較組之間其它條件是否相同，內(nèi)部構(gòu)成是否一致，其它因素對研究現(xiàn)象的影響如何?；祀s因素應在研究之前通過研究對象選擇、設立對照、隨機、匹配、雙盲法等控制，但如果事先沒有良好設計，則通過統(tǒng)計方法可以控制。若資料內(nèi)部構(gòu)成不同，存在混雜因素，簡便方法是分組比較或標化處理。若樣本量不允許分組，則對計數(shù)資料可用組內(nèi)分組的卡方檢驗、卡方值分割法、加權卡方檢驗法等，計量資料的比較可用協(xié)方差分析。,統(tǒng)計學的解釋,資料的統(tǒng)計處理并非是研究工作的最終目的，而是通過統(tǒng)計學分析為研究結(jié)論提供依據(jù)或線索，因此對統(tǒng)計資料做統(tǒng)計分析后，要正確把握統(tǒng)計學術語，對結(jié)論做科學的分析和解釋。拒絕檢驗假設，習慣上稱有顯著性，不應誤解為差別很大或在醫(yī)學上有很顯著的價值，統(tǒng)計學亦不能回答比較樣本的總體一定相等或一定不相等，因為統(tǒng)計推斷是以一定的概率界值為依據(jù)，說明來自同一總體可能性的大小。應用統(tǒng)計學分析的目的是通過研究樣本推斷總體，如果研究結(jié)論不能適當外延，則該項研究毫無意義。,中國醫(yī)藥衛(wèi)生期刊編排規(guī)范,GB/T7713－1987科學技術報告、學位論文和學術論文的編寫格式前言、方法、結(jié)果、討論四部分方法描述研究對象（人或?qū)嶒瀯游?，包括對照組）的選擇及其基本情況，以及研究所采用的方法。臨床試驗研究還應說明試驗程序是否經(jīng)所在單位或地區(qū)倫理學相關機構(gòu)的批準，研究對象是否知情同意并簽署了知情同意書。描述統(tǒng)計學方法及其選擇依據(jù)，并說明所使用的統(tǒng)計學軟件。結(jié)果結(jié)果的敘述應實事求是，簡潔明了，數(shù)據(jù)準確，層次清楚，邏輯嚴謹，不應與討論內(nèi)容相混淆。應著重總結(jié)重要的研究結(jié)果。以數(shù)據(jù)反映結(jié)果時，不能只描述導數(shù)（例如百分數(shù)），應同時給出據(jù)以計算導數(shù)的絕對數(shù)。一般應對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，并給出具體的統(tǒng)計值。例如F3868，P0026。,中國醫(yī)藥衛(wèi)生期刊編排規(guī)范,174表1741表應具有自明性。表的內(nèi)容不應與正文文字及插圖內(nèi)容重復。1742表應按統(tǒng)計學的制表原則設計，力求結(jié)構(gòu)簡潔。橫、縱標目間應有邏輯上的主謂語關系，主語一般置表的左側(cè)，謂語一般置表的右側(cè)。一般采用三橫線表。1743表應有序號和簡明的表題，居中或齊左排印在表的上方，同一種期刊體例應一致。表序一律使用阿拉伯數(shù)字依序編排。只有1幅表時應標注“表1”。表號與表題之間至少應留1個同類字符的空隙。1744表中一般不設“備注”欄，若有需說明的事項，可在表內(nèi)有關內(nèi)容的右上角標出注釋符號，在表格底線的下方以相同的注釋符號引出簡練的文字注釋。1745表中各欄應標明標目詞，參數(shù)欄的標目詞一般為量或測試項目及其單位符號。若表中所有參數(shù)的單位相同，單位可標注在表的右上方，或表題之后（加括號）。各欄參數(shù)的單位不同，則應將單位符號加括號標注在各欄標目詞后或下方，或在標目詞與單位符號之間以逗號“，”隔開。1746表中同一欄的數(shù)字必須按位次上下對齊。表中不用“同上”、“同左”、“〃”和類似詞，一律填入具體數(shù)字（包括“0”）或文字。若使用符號表示未測或未發(fā)現(xiàn)，應在表格底線的下方以簡練文字注釋。1747表中的量、單位、符號、縮略語等必須與正文中所寫一致。為保持表的自明性，對表中使用的縮略語應予注釋。1748表應隨正文，一般先見文字后見表。需要轉(zhuǎn)頁的表，應在續(xù)表的右上角或左上角注明“續(xù)表”，并重復排印表頭。1749表寬大于版心寬度時，可將表左轉(zhuǎn)90O排，以版心高度為圖寬，雙頁碼表頂向切口，單頁碼表頂向訂口。此類表最好占滿或接近占滿1頁，以避免空白過多造成的版式不美觀。17410每幅表都應在正文中標明引用處。,中國醫(yī)藥衛(wèi)生期刊編排規(guī)范,173圖1731圖應有簡短確切的題名，連同圖序號置于圖形下方。圖序號一律用阿拉伯數(shù)字依序連續(xù)編排。只有1幅圖時應標注“圖1”。1732圖應具有自明性。圖的內(nèi)容不應與正文文字及表格內(nèi)容重復。1733曲線圖大小、比例應適中，高度與寬度之比一般以5∶7左右為宜，線條均勻，主輔線分明?？v、橫標目的量和單位符號應齊全，置于縱、橫坐標軸的外側(cè)，一般可居中排列。橫坐標標目的著錄自左至右；縱坐標標目的著錄自下而上、頂左底右。右側(cè)縱坐標標目的著錄方式與左側(cè)相同。1734圖中的量、單位、符號、縮略語等必須與正文中所寫一致。為保持圖的自明性，對圖中使用的縮略語應予注釋。1735圖序、圖題居中或齊左排印在圖下方，圖序與圖題之間至少應留1個同類字符的空隙。圖例可置于圖與圖題之間，或圖的空白處。中文版期刊圖題、圖例及圖內(nèi)其他文字說明可以只使用中文，也可以中、英文對照，不宜僅使用英文。1736照片圖要求主要顯示部分的輪廓清晰，層次分明，反差適中，無雜亂的背景。人體照片只需顯示必要部位，但應能看出是人體的哪一部分。顏面或全身照片，若不需顯示眼部和陰部，應加遮蓋。使用特定染色方法的顯微照片應標明染色方法。顯微照片中使用的符號、箭頭或字母等應該與背景有很好的對比度。涉及尺寸的照片應附有表示目的物尺寸大小的標度。1737圖一般隨正文，先見文字后見圖；也可拼版制圖后集中排列于正文的適當位置。拼版圖應在圖內(nèi)排印表示圖序的角碼，在圖的下方依序排印圖序、圖題。需要印在插頁上的插圖，應在正文引用處標明圖所在插頁頁碼，并在插頁中圖的上方標明文章的題名和所在頁碼。插頁一般不編入正文連續(xù)頁碼，另編插圖插頁連續(xù)頁碼。1738圖寬大于版心寬度而又無法縮小制版時，可將圖左轉(zhuǎn)90O排，以版心高度為圖寬，雙頁碼圖頂向切口，單頁碼圖頂向訂口。此類圖最好占滿或接近占滿1頁，以避免空白過多造成的版式不美觀。1739每幅圖都應在正文中標明引用處。,,此表無橫向欄目，在第1個測試項目右側(cè)包含3項內(nèi)容，第3個測試項目下包含著不同的信息，隸屬關系混亂，整個表格使讀者不能一目了然。顯然，編輯并未對作者的原稿進行加工,正確的形式,主要的物理化學性質(zhì)的參考催化劑,體積密度,孔徑分布,,GB／T77131987指出“表格編排，一般是內(nèi)容和測試項目由左至右橫讀，數(shù)據(jù)依序豎排?！奔葘⒀芯宽椖孔鳈M欄目，在科技期刊統(tǒng)計表中稱為主項；將觀察指標作縱欄目，稱賓項也有稱為謂項的。從具體內(nèi)容看，橫欄目可以是受試對象或處理因素，縱欄目一般為受試對象統(tǒng)計項目或處理因素的實驗效應示例3和4中，其測試項目由上至下而測試數(shù)據(jù)由左至右讀，這恰恰與標準規(guī)定相悖。,正確的做法應將橫向欄目與豎向欄目轉(zhuǎn)換，這樣，既符合國家標準規(guī)定，又使隸屬關系清楚，對比效果增強見示例5和6從規(guī)范的意義講，欄目名稱所對應的是豎向的，而不是橫向的，如果可以因強調(diào)某項而用另一項代替，則不符合GB／T77131987的規(guī)定。,,在統(tǒng)計表中，主、賓項的編排必須是主項在前，賓項在后，橫讀是一句話，豎讀是比，絕不可以主、賓項顛倒，見例1表1,表1的欄目編排符合GB／T77131987的要求。主項研究對象是不同性別的人受試對象，賓項觀察指標是年齡與體質(zhì)量指數(shù)實驗效應。橫讀該表內(nèi)容是2個完整的句子1男性4O例，平均年齡32歲，體質(zhì)量指數(shù)18．34；2女性42例，平均年齡34歲，體質(zhì)量指數(shù)24．46。豎讀是年齡與體質(zhì)量指數(shù)資料的比1男性與女性的平均年齡分別是32歲和34歲，直觀可見相差無幾；2男性和女性體質(zhì)量指數(shù)分別為18．34和24．46，似說明該年齡段的女性比男性肥胖。,,統(tǒng)計表的主項與賓項混雜的情況多種多樣，或主項中混雜賓項內(nèi)容，或賓項中混雜主項內(nèi)容，見例2表2。表2橫欄目內(nèi)3個分組是本研究的受試對象，作為主項是對的，但每組中的“治療例數(shù)、危險事件、死亡及心源性死亡”則為實驗效應是研究的觀察指標，屬賓項內(nèi)容，應放在縱欄目中。,,在縱欄目中因主、賓項混雜，造成2種方法不能直觀比較。該表不得不進行再加工見表3。分析編輯加工后的表4，橫讀成句，豎讀方便比較，可謂簡潔、規(guī)范，具有自明性。,統(tǒng)計學問題,排印格式按GB/T33581982統(tǒng)計學名詞及符號的有關規(guī)定，統(tǒng)計學符號一律采用斜體排印。,,,臨床科研設計報告書基本內(nèi)容,1立題依據(jù)RESEARCHFOUNDATION2研究目的RESEARCHOBJECTIVES3科研假設RESEARCHHYPOTHESISH0、H1。4設計方案DESIGN探索、驗證；試驗、觀察；隨機、非隨機；單盲、雙盲、開放；自身前后、平行對照；前瞻、回顧、橫斷面。,5研究地點SETTING6研究對象PARTICIPANTS目標人群、樣本人群；納入標準、排除標準。7樣本大小的確定SAMPLESIZEESTIMATION??；1Β；Μ、Π、Σ；Δ；單側(cè)、雙側(cè)。8干預方法INTERVENTION受試者的依從性。9研究因素STUDYFACTOR主要、次要觀測指標。,10資料收集和分析DATACOLLECTIONANDANALYSIS統(tǒng)計軟件、統(tǒng)計方法。11預期結(jié)果EXPECTEDOUTCOMES12質(zhì)量控制QUALITYCONTROL13預試驗PILOTSTUDY14醫(yī)學倫理道德ETHICS15管理和時間安排ADMINISTRATIONANDTIMETABLE16經(jīng)費預算BUDGET,統(tǒng)計工作一般分為三個階段1、收集資料收集原始資料是統(tǒng)計工作最重要的一步，關系著整個統(tǒng)計工作的質(zhì)量2、整理資料對原始資料進行科學的分組歸納，使資料系統(tǒng)化、條理化，便于計算統(tǒng)計指標和進行統(tǒng)計分析3、分析資料計算有關指標，闡明事物的內(nèi)在關系和規(guī)律。,統(tǒng)計工作的基本步驟,,收集資料醫(yī)學統(tǒng)計資料的來源主要有四個方面1）統(tǒng)計報表2）經(jīng)常性工作記錄3）專題調(diào)查或?qū)嶒炑芯抠Y料4）統(tǒng)計年鑒和統(tǒng)計數(shù)據(jù)專輯,統(tǒng)計報表如傳染病報表、職業(yè)病報表、醫(yī)院工作年報表等等，可全面經(jīng)常地提供居民健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的主要數(shù)字，為擬定衛(wèi)生工作計劃與措施、檢查與總結(jié)工作提供依據(jù)，也給科學研究提供基礎資料。報表應做到完整、準確、及時。,經(jīng)常性工作記錄如醫(yī)院的病歷、各種化驗單、檢測單，出生、死亡登記卡。,專題調(diào)查或?qū)嶒炑芯抠Y料實驗研究、調(diào)查研究等，包括實驗數(shù)據(jù)和現(xiàn)場調(diào)查資料。實驗數(shù)據(jù)指在實驗過程中獲得的數(shù)據(jù)，現(xiàn)場調(diào)查資料來源于大規(guī)模的流行病學調(diào)查所獲得的資料。,,,整理資料,1檢查和核對收集到的數(shù)據(jù)和資料2、設計分組1）質(zhì)量分組將觀察單位按某種屬性或類別分組，適用于計數(shù)資料。2）數(shù)量分組將觀察單位按變量值的大小分組，適用于計量資料。3、擬整理表一種過渡性表格，可表達資料的分配情況和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，初步顯示各項目間的聯(lián)系,分析資料,統(tǒng)計描述指由統(tǒng)計指標、統(tǒng)計表、統(tǒng)計圖等方法，對資料的數(shù)量特征及分布規(guī)律進行測定和描述，不涉及由樣本推論總體的問題。,統(tǒng)計推斷指如何抽樣，以及如何由樣本信息推論總體特征。,統(tǒng)計分析,,醫(yī)學科研論文中的常見的統(tǒng)計學問題,1文中未交待所用統(tǒng)計方法2使用統(tǒng)計方法時不考慮其應用條件3統(tǒng)計學的基本概念不清楚4相關回歸分析中的問題5統(tǒng)計說法不嚴格6數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準確性7統(tǒng)計表不規(guī)范,統(tǒng)計方法上常見的一些問題,計量資料，標準差大于均值，顯示各變量值離散程度大，呈偏態(tài)分布，不能采用±S這一算術均數(shù)法計算均數(shù)。經(jīng)偏態(tài)轉(zhuǎn)換成近似正態(tài)分布資料后計算T檢驗和方差分析要求數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布誤用T檢驗分析重復測量設計資料順序變量的Χ2檢驗相關與回歸分析的R值和P值,數(shù)據(jù)的正確書寫,文稿內(nèi)各數(shù)據(jù)的書寫必須前后一致；總數(shù)應等于各分組的數(shù)據(jù)之和。對不同指標，有其不同數(shù)據(jù)精度的要求，這應結(jié)合專業(yè)知識加以判斷。測定數(shù)據(jù)的書寫，不能超越其測量儀器測試的精確度范圍。同一指標的前后數(shù)據(jù)應保持同一精確度。經(jīng)計算，出現(xiàn)比預定小數(shù)點后兩位數(shù)多的數(shù)字，應采取“≤4舍、≥6入”與“5‘奇’進‘偶’出”方法，以決定小數(shù)點后第三位數(shù)字是“舍”還是“入”，即5前為單數(shù)則入，雙數(shù)則舍。未經(jīng)統(tǒng)計檢驗，文稿內(nèi)不宜出現(xiàn)推斷性的比較結(jié)果的結(jié)論。欲予以比較，也應注意兩者的可比性。,

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簡介：PUBMED,圖書館秋冬系列數(shù)據(jù)庫培訓之七,數(shù)據(jù)庫簡介數(shù)據(jù)庫的使用方法檢索結(jié)果的處理,數(shù)據(jù)庫簡介,從字面上看，PUBMED這一名稱，源自“PUBLIC”和“MEDLINE”兩個英語單詞，顧名思義，意味著面向公眾的、免費的醫(yī)藥信息檢索服務。PUBMED是美國國立醫(yī)學圖書館NATIONALLIBRARYOFMEDICINE,NLM所屬的國家生物技術信息中心NATIONALCENTERFORBIOTECHNOLOGYINFORMATION，NCBI建立的生物醫(yī)學文獻檢索系統(tǒng)，使用NCBI的ENTREZ檢索平臺。是檢索全世界生物醫(yī)學期刊論文的重要工具?；诨ヂ?lián)網(wǎng)，提供免費檢索服務，部分文獻（約5）可免費下載全文。,收錄范圍,1、MEDLINE（MEDLINE是PUBMED的核心內(nèi)容）2、PREMEDLINE3、PUBLISHERSUPPLIEDCITATIONS,MEDLINE是由美國國立醫(yī)學圖書館研制開發(fā)的一個生物醫(yī)學文摘型光盤數(shù)據(jù)庫，1983年開始推出，至今已有20多年歷史，應用廣泛。收錄了收錄了20世紀60年代（一說1953年）以來世界70多個國家和地區(qū)出版的大約5300多種（統(tǒng)計數(shù)字截至2006年10月）重要生物醫(yī)學期刊的文獻題錄和文摘，涉及生物醫(yī)學及相關學科（如農(nóng)業(yè)、化學等）的廣泛學科領域，數(shù)據(jù)庫中約80的記錄提供文摘。MEDLINE數(shù)據(jù)庫中收錄的文獻以英文為主（約占85），但也包括世界上其他數(shù)十種重要語種的文獻。對于原文為非英文的文獻，MEDLINE收錄時均將原文獻的題錄信息譯成英文，并進行適當標識（非英文文獻標題加方括號）。記錄標注“PUBMEDINDEXEDFORMEDLINE”,PREMEDLINE是MEDLINE的預處理數(shù)據(jù)庫，主要收錄未經(jīng)標引加工的書目文獻信息，只提供基本的書目線索，如題名、著者、文摘、出處等。PREMEDLINE屬于MEDLINE的最新內(nèi)容，是檢索MEDLINE光盤時找不到的，只有待MEDLINE光盤下次更新后才可能檢索到因為未做主題標引，檢索時采用自由詞檢索記錄標注“PUBMEDINPROCESS”,,PUBLISHERSUPPLIEDCITATION是出版商直接向PUBMED提供的非MEDLINE收錄的電子期刊記錄標注“PUBMEDASSUPPLIEDBYPUBLISHER”,數(shù)據(jù)庫的檢索界面,PUBMED擁有兩個獨立的互聯(lián)網(wǎng)域名，HTTP//WWWPUBMEDGOVHTTP//WWWPUBMEDCOM具體資源地址HTTP//WWWNCBINLMNIHGOV/SITES/ENTREZ/,,,,,,,NCBI其它資源,簡單檢索,輔助檢索,專用檢索,數(shù)據(jù)庫的使用方法,簡單檢索輔助檢索專用檢索,數(shù)據(jù)庫的使用方法簡單檢索,在PUBMED初始檢索界面的唯一檢索框中輸入任意檢索詞或者檢索式，然后點擊“GO”按鍵，系統(tǒng)即顯示出檢索結(jié)果。輸入的檢索詞不區(qū)分大小寫，可以是任何具有實際意義的單詞或者詞語，如自由詞（疾病名稱、藥品名稱）、主題詞、人名、地名、期刊名稱、期刊ISSN號等；檢索式是指使用布爾邏輯運算符、截詞符（通配符）等對檢索詞進行組配。,PUBMED可使用布爾邏輯算符AND（邏輯與）、OR（邏輯或）、NOT（邏輯非）。對含有多個布爾邏輯運算符的檢索式采用從左到右的自然順序進行運算，不存在某個運算符優(yōu)先的情況，但可以使用半角括號對檢索式的優(yōu)先運算順序進行指定，如”AIDSANDCHINAORKOREA”。布爾邏輯運算符必須全部大寫才有效。支持””截詞運算符，用來通配多個字符。,ENTREZPUBMED具有自動詞語匹配功能（AUTOMATICTERMMAPPING），通過這一功能，對于用戶在檢索框中輸入的非限定檢索詞，系統(tǒng)將依次到MESH詞轉(zhuǎn)換表、期刊刊名轉(zhuǎn)換表（JOURNALTRANSLATIONTABLE）、短語表（PHRASELIST）、作者姓名索引表（AUTHORINDEX）中進行詞語匹配查找。,,作者檢索格式姓氏全稱名字首字母縮寫（最多兩個字母）例檢索2006年諾貝爾醫(yī)學與生理學獎獲得者ANDREWZFIRE發(fā)表的論文，可直接在檢索框中輸入“FIREA”或者“FIREAZ”即可。例檢索鐘南山院士發(fā)表的論文，輸入“ZHONGNS”或“ZHONGN”,,期刊檢索刊名檢索或刊號檢索刊名檢索全名或縮寫刊號檢索ISSN（國際標準刊號）注PUBMED中我國出版的期刊名稱一律采用漢語拼音，而非英文譯名。,,問題輸入檢索詞后，PUBMED的自動詞語匹配功能會將這些詞優(yōu)先轉(zhuǎn)換成為醫(yī)學主題詞（同時作為自由詞）進行檢索，而不再自動進行期刊、作者名稱檢索。檢索作者名時容易檢索出其它姓名格式相同但實際不同的作者。,對策使用限定字段檢索，格式檢索詞字段名稱，如ZHONGNSAU用半角雙引號將檢索詞引起來，強制PUBMED進行詞組精確檢索。例如，在檢索框中輸入“GENETHERAPY”，系統(tǒng)將直接在數(shù)據(jù)庫所有字段中查找該短語，而不再執(zhí)行自動詞語匹配功能。使用布爾邏輯算符，增加限制條件。如檢索廣州醫(yī)學院鐘南山的論文ZHONGNSAUANDGUANGZHOUMEDAD,數(shù)據(jù)庫字段,,,,,,,,常用的字段AD（作者單位）、AU（作者）、TI（題名）、LA（語種）、MH（主題詞）、PT（文獻類型）、TIAB（題名/文摘）、PL（出版地，國家或地區(qū)）、RN（酶代碼及化學文摘登記號）、TA（刊名）,數(shù)據(jù)庫的使用方法輔助檢索,LIMITSPREVIEW/INDEXHISTORYCLIPBOARDDETAILS,LIMITS,對檢索詞或者檢索策略進行某些限定和修飾，以縮小檢索范圍，得到更精確的檢索結(jié)果，提高檢索效率?！癓IMITS”一經(jīng)設定或者修改，對后面的檢索一直有效，直到重新進行設定。,作者檢索（SEARCHBYAUTHOR，可輸入多個作者姓名）期刊檢索（SEARCHBYJOUNRAL，可輸入多個期刊名）只檢索提供全文、免費全文或文摘的文獻（FULLTEXT,FREEFULLTEXT,ANDABSTRACTS）；日期（出版日期和加入PUBMED數(shù)據(jù)庫的日期）；研究對象（HUNANSORANIMALS）；性別（GENDER）；文獻語種（LANGUAGES）；子集（SUBSETS）；文獻類型（TYPEOFARTICLES）；研究對象的年齡組（AGES）；指定字段檢索（TAGTERMS）。,,,,,PREVIEW/INDEX,PREVIEW/INDEX包括PREVIEW（預覽）和INDEX（索引）兩個功能。PREVIEW對最近三次檢索（MOSTRECENTQUERIES）的結(jié)果進行預覽，對每次檢索進行編號（加數(shù)字）、列出檢索式、檢索時間及命中文獻數(shù)量。用戶可根據(jù)命中文獻數(shù)量來判斷是否有必要進一步修改檢索式以縮小或擴大檢索范圍，避免每次因傳輸大量數(shù)據(jù)而浪費時間。在此欄目可直接進行新的組配。用鼠標點擊PREVIEW中的檢索式編號鏈接，會出現(xiàn)一個“OPTIONS”菜單，供用戶進行相關操作，如邏輯組配（AND、OR、NOT）、刪除（DELETE）、檢索（GO）、查看檢索細節(jié)（DETAILS）、保存檢索策略（SAVEINMYNCBI）等。用鼠標點擊檢索命中記錄數(shù)字，即可查看檢索出的文獻。,,,INDEX是從索引中查看和選擇檢索詞。例如要用與TUBERCULOSIS結(jié)核有關的MESH詞來進行檢索，在輸入框內(nèi)輸入TUBERCULOSIS，再在前面的下拉式菜單的選擇MESHTERMS，再點擊INDEX按鈕，下面的滾動索引窗中會顯示所有與TUBERCULOSIS有關的主題詞及命中記錄數(shù)，選中“TUBERCULOSIS/DRUGTHERAPY19012”，點擊AND、OR或者NOT按鈕，“TUBERCULOSIS/DRUGTHERAPY“MESHTERMS就會自動出現(xiàn)在檢索提問框內(nèi)。,,,HISTORY,HISTORY功能與PREVIEW有些類似，但HISTORY能保存用戶所有的檢索請求和結(jié)果。窗口顯示檢索序號、檢索式、檢索時間、命中文獻數(shù)，點“CLEARHISTORY”按鈕清除所有檢索歷史記錄。用鼠標點擊HISTORY中的檢索式編號，也會出現(xiàn)一個“OPTIONS”菜單，供用戶對該檢索式進行邏輯組配（AND、OR、NOT）、刪除（DELETE）、檢索（GO）、查看檢索細節(jié)（DETAILS）、保存檢索策略（SAVEINMYNCBI）等。點擊命中文獻數(shù)字，可以查看檢索出的文獻。檢索記錄在系統(tǒng)中保留8個小時。,,,CLIPBOARD,CLIPBOARD主要用于暫時存放一次或多次檢索結(jié)果當中的選定記錄（PUBMED檢索結(jié)果處理方法中有“SENDTOCLIPBOARD”項。用戶可對剪貼板內(nèi)的文獻進行排序（SORT）和保存（SENDTO）等，也可對剪貼板內(nèi)的文獻進行進一步的檢索如，要找出剪貼板中的英文文獻，可以在檢索框內(nèi)輸入“0ANDENGLISHLA”，這樣做本身不會影響剪貼板里的內(nèi)容。0代表剪貼板中已有的文獻。,,剪貼板中最多可保存500條文獻；若PUBMED停止使用8小時或以上，剪貼板里的內(nèi)容就會被清除；,,,DETAILS,DETAILS功能主要用來查看和編輯檢索每次檢索情況，可以增加或刪除檢索詞。例如在簡單檢索框中輸入檢索詞“LIVERCANCERHEPATITIS”，進行檢索，在DETAILS就能看到相應的轉(zhuǎn)換過程。,,“QUERYTRANSLATION”（檢索式轉(zhuǎn)換）項列出本次檢索詞自動詞語匹配情況；用戶可對這檢索式進行修改，點“SEARCH”按鈕即可重新檢索；點擊“URL”按鈕，進入顯示本次檢索結(jié)果的頁面，用瀏覽器的書簽（或收藏夾）菜單將目前的檢索項目作為URL地址以書簽形式保存，以便下次再檢索；“RESULT”項注明本次檢索命中文獻數(shù)量；“TRANSLATIONS”項說明用戶輸入的每個檢索詞的轉(zhuǎn)換情況；DATABASE說明本次檢索的數(shù)據(jù)庫對象；“USERQUERY”列出用戶本次檢索所輸入的檢索詞。,專用檢索,JOURNALDATABASE期刊信息數(shù)據(jù)庫MESHDATABASE醫(yī)學主題詞數(shù)據(jù)庫SINGLECITATIONMATCHER（單篇論文題錄匹配檢索）CLINICALQUERIES（臨床查詢）,JOURNALDATABASE,查詢PUBMED收錄期刊的相關信息可輸入期刊名稱（全稱或縮寫）、ISSN號、刊名中的任意一個或多個詞語來查找期刊的詳細信息。包括刊名（TITLE）、ISSN號、刊名縮寫（TITLEABBREVIATION）、刊名ISO縮寫（ISOABBREVIATION）、創(chuàng)刊年（PUBLICATIONSTARTYEAR）、出版商（PUBLISHER）、刊物變遷情況（CONTINUATIONNOTES）、語種（LANGUAGE）、出版國（COUNTRY）、相關主題詞（SUBJECTTERM）、NLM編號（NLMID）等，選擇”SENDTOSEARCHBOXWITHOR”命令，即可檢索該刊物所發(fā)表的文獻。,,,,,MESHDATABASE,供用戶查詢醫(yī)學主題詞并構(gòu)建相關檢索策略輸入自由詞，系統(tǒng)將提供與其相近的主題詞供用戶選擇。,例如點擊“MESHDATABASE”，界面進入主題詞檢索狀態(tài)。在檢索框中輸入”AIDS”，系統(tǒng)將分頁列出相關的醫(yī)學主題詞，并且一一進行簡要注釋。點擊其中一個主題詞，系統(tǒng)將顯示該主題詞的詳細信息，包括詞義注釋被收錄入醫(yī)學主題詞表的年限可供該主題詞組配的所有副主題詞列表（可勾選）入口詞該主題詞的樹狀結(jié)構(gòu)表是否將該主題詞限定為主要主題詞（RESTRICTSEARCHTOMAJORTOPICHEADINGSONLY）是否不進行擴展檢索（DONOTEXPLODETHISTERM）,輸入“AIDS”進行查找后，系統(tǒng)列出相關主題詞,,點擊所需的主題詞，進入該主題詞的詳細信息，選擇副主題詞“DIETTHERAPY”,,,,詞義注釋,收錄入主題詞表的時間,可搭配的副主題詞（可多選）,是否限定為主要主題詞,是否擴展,,,入口詞,樹狀結(jié)構(gòu),,選擇完畢后，點擊“SEARCHBOXWITH”三個選項當中的一個，頁面跳轉(zhuǎn)至下圖，點擊“PUBMEDSEARCH”。,得到檢索結(jié)果,,所用檢索式,雖然通過主題詞數(shù)據(jù)庫進行主題詞途徑檢索操作起來繁瑣，但其檢索結(jié)果的準確性高，不易漏檢，可說是最佳的檢索方法之一，一旦熟練掌握，可達到事半功倍的效果。,SINGLECITATIONMATCHER（單篇論文題錄匹配檢索）,SINGLECITATIONMATCHER是通過輸入論文的相關信息如發(fā)表期刊名稱、卷、期、頁碼、發(fā)表日期、作者、文獻篇名關鍵詞等從而可以快速檢索到該篇文獻。例如我們知道在一個姓HUTCHINS的作者在1979發(fā)表了一篇論文，該文在期刊的起始頁碼為745，但不知道該文獻的其他相關信息，可以通過SINGLECITATIONMATCHER輸入有限的已知信息（未知的空著即可）也可快速地找到該篇文章。SINGLECITATIONMATCHER的功能也可以通過前面所說的PUBMED限定字段檢索來實現(xiàn)，上例中，可在檢索框中輸入檢索式“HUTCHINSAUAND1979DPAND745PG”同樣也可以很快找到這篇文獻。,,,CLINICALQUERIES,是專門為臨床醫(yī)生設計的檢索入口,專門檢索臨床研究方法學循證醫(yī)學文獻,主要涉及治療,診斷,病因和預后四個方面,并提供敏感度強調(diào)查全或?qū)Ｖ付葟娬{(diào)查準兩種選擇。CLINICALQUERIES有三個功能SEARCHBYCLINICALSTUDYCATEGORYFINDSYSTEMATICREVIEWSMEDICALGENETICSSEARCHES,檢索結(jié)果及其處理,PUBMED可用30多種不同的格式顯示檢索結(jié)果，默認SUMMARY格式。結(jié)果排序PUBDATE出版日期、FIRSTAUTHOR（第一作者）、LASTAUTHOR（末位作者）、JOURNAL（期刊名稱）。,收錄文獻狀態(tài)每篇文獻標題的左側(cè)，都有一個小圖標，不同的圖標表明該文獻的不同情況，如“FREEINPMC”（表示PMC中有該文獻的免費全文）、“FREEFULLTEXT”（表示該文獻有其他來源免費全文）、“ABSTRACT”（表示該文獻有文摘）、“NOABSTRACT”（表示該文獻無文摘）等等。,,,FREEINPMC,NOABSTRACT,ABSTRACT,FREEFULLTEXT,直接點擊結(jié)果中某篇文獻的論文作者或圖標鏈接，即可顯示該篇文獻的詳細內(nèi)容（見下圖），包括出處、篇名、作者、作者地址、文摘（如果有的話）、PMID等。如果互聯(lián)網(wǎng)上有該文獻的全文（免費或付費），將用圖標進行標對全文來源一一進行標識并鏈接。如果有免費全文提供，點擊該鏈接即可在線閱讀或下載該文獻全文，一般為PDF文件格式；如果是付費全文服務，點擊鏈接可進入到提供該文獻全文的機構(gòu)的網(wǎng)頁，從而了解獲取全文的方法。,,,檢索結(jié)果的處理可通過選擇”SENDTO”下拉菜單進行來完成。如果用戶不對文獻進行選擇，保存操作將面向本次檢索的所有檢索結(jié)果，否則只對所選擇的文獻進行相關操作。SENDTOTEXT將檢索結(jié)果轉(zhuǎn)換為純文本，并在瀏覽器中顯示；SENDTOFILE將檢索結(jié)果轉(zhuǎn)換為純文本文件，并提示用戶打開或者保存；SENDTOPRINTER將檢索結(jié)果直接通過打印機打??；SENDTOCLIPBOARD將檢索結(jié)果發(fā)送到剪貼板，等待進行進一步的處理；SENDTOEMAIL將檢索結(jié)果按用戶指定的格式發(fā)送到用戶指定的電子信箱；SENDTOORDER通過館際互借獲取文獻原文，一般為付費服務，用戶需注冊相關服務帳號（LOANSOMEDOCACCOUNT）并登錄進入相關系統(tǒng)。,保存檢索策略在DETAILS界面，按“URL”鍵，進入到包含有該檢索策略的頁面，將該頁面收藏到瀏覽器的收藏夾中；以后要進行跟蹤檢索，直接從收藏夾中重新打開該頁面即可。使用“MYNCBI”首先注冊一個NCBI帳號（免費），（１）在HISTORY或者PREVIEW/INDEX界面，點擊需要保存的檢索策略的編號，在OPTIONS命令菜單中選擇“SAVEINMYNCBI”，即出現(xiàn)保存檢索策略SAVESEARCH窗口見下圖；（２）點擊檢索框右側(cè)出現(xiàn)“SAVESEARCH”鏈接系統(tǒng)將提示為該檢索策略命名，并詢問是否愿意通過電子郵件接收與該檢索策略有關的新文獻（WOULDYOULIKETORECEIVEEMAILUPDATESOFNEWSEARCHRESULTS）。以后要進行跟蹤檢索，可登陸“MYNCBI”直接點擊運行該檢索策略即可，非常方便。,,,

簡介：2024/3/3,1,頸椎病康復,張銘,河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院康復中心,中國頸椎病診治與康復指南2007,2024/3/3,2,,,2024/3/3,3,定義,頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）是一種常見病和多發(fā)病，其患病率約為38176，男女之比約為61。第二屆全國頸椎病專題座談會（1992年，青島）明確了頸椎病定義即頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。僅有頸椎的退行性改變而無臨床表現(xiàn)者則稱為頸椎退行性改變。,2024/3/3,4,病理生理,C56/C67椎間盤受力最大1椎間盤變性20歲后椎間盤開始變性，30歲后髓核脫水椎骨骨刺形成椎間隙變窄，力學平衡失穩(wěn)，局部張力過大繼發(fā)損害壓迫神經(jīng)或血管,2024/3/3,5,分型,根據(jù)受累組織和結(jié)構(gòu)的不同頸型頸椎病頸型頸椎病是在頸部肌肉、韌帶、關節(jié)囊急、慢性損傷，椎間盤退化變性，椎體不穩(wěn)，小關節(jié)錯位等的基礎上，機體受風寒侵襲、感冒、疲勞、睡眠姿勢不當或枕高不適宜，使頸椎過伸或過屈，頸項部某些肌肉、韌帶、神經(jīng)受到牽張或壓迫所致。多在夜間或晨起時發(fā)病，有自然緩解和反復發(fā)作的傾向。30－40歲女性多見。,2024/3/3,6,分型,神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病是由于椎間盤退變、突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、骨質(zhì)增生或骨贅形成等原因在椎管內(nèi)或椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)根所致。在各型中發(fā)病率最高，約占6070，是臨床上最常見的類型。多為單側(cè)、單根發(fā)病，但是也有雙側(cè)、多根發(fā)病者。多見于3050歲者，一般起病緩慢，但是也有急性發(fā)病者。男性多于女性1倍。,2024/3/3,7,分型,脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病的發(fā)病率占頸椎病的1220，由于可造成肢體癱瘓，因而致殘率高。通常起病緩慢，以4060歲的中年人為多。合并發(fā)育性頸椎管狹窄時，患者的平均發(fā)病年齡比無椎管狹窄者小。多數(shù)患者無頸部外傷史。,2024/3/3,8,分型,交感型頸椎病由于椎間盤退變和節(jié)段性不穩(wěn)定等因素，從而對頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。交感型頸椎病癥狀繁多，多數(shù)表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，少數(shù)為交感神經(jīng)抑制癥狀。由于椎動脈表面富含交感神經(jīng)纖維，當交感神經(jīng)功能紊亂時常常累及椎動脈，導致椎動脈的舒縮功能異常。因此交感型頸椎病在出現(xiàn)全身多個系統(tǒng)癥狀的同時，還常常伴有的椎基底動脈系統(tǒng)供血不足的表現(xiàn)。,2024/3/3,9,分型,椎動脈型頸椎病正常人當頭向一側(cè)歪曲或扭動時，其同側(cè)的椎動脈受擠壓、使椎動脈的血流減少，但是對側(cè)的椎動脈可以代償，從而保證椎基底動脈血流不受太大的影響。當頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定和椎間隙狹窄時，可以造成椎動脈扭曲并受到擠壓；椎體邊緣以及鉤椎關節(jié)等處的骨贅可以直接壓迫椎動脈、或刺激椎動脈周圍的交感神經(jīng)纖維，使椎動脈痙攣而出現(xiàn)椎動脈血流瞬間變化，導致椎基底供血不全而出現(xiàn)癥狀，因此不伴有椎動脈系統(tǒng)以外的癥狀。,2024/3/3,10,分型,如果兩種以上類型同時存在稱為“混合型”。,2024/3/3,11,臨床表現(xiàn),頸型頸椎病1．頸項強直、疼痛，可有整個肩背疼痛發(fā)僵，不能作點頭、仰頭、及轉(zhuǎn)頭活動，呈斜頸姿勢。需要轉(zhuǎn)頸時，軀干必須同時轉(zhuǎn)動，也可出現(xiàn)頭暈的癥狀。2．少數(shù)患者可出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或打噴嚏時癥狀不加重。3．臨床檢查急性期頸椎活動絕對受限，頸椎各方向活動范圍近于零度。頸椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸鎖乳頭肌有壓痛，岡上肌、岡下肌也可有壓痛。如有繼發(fā)性前斜角肌痙攣，可在胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)，相當于頸3～頸6橫突水平，捫到痙攣的肌肉，稍用力壓迫，即可出現(xiàn)肩、臂、手放射性疼痛。,2024/3/3,12,臨床表現(xiàn),神經(jīng)根型頸椎病1．頸痛和頸部發(fā)僵，常常是最早出現(xiàn)的癥狀。有些患者還有肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛。2．上肢放射性疼痛或麻木。這種疼痛和麻木沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射，具有特征性，因此稱為根型疼痛。疼痛或麻木可以呈發(fā)作性、也可以呈持續(xù)性。有時癥狀的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置和姿勢有明顯關系。頸部活動、咳嗽、噴嚏、用力及深呼吸等，可以造成癥狀的加重。3．患側(cè)上肢感覺沉重、握力減退，有時出現(xiàn)持物墜落?？捎醒苓\動神經(jīng)的癥狀，如手部腫脹等。晚期可以出現(xiàn)肌肉萎縮。,2024/3/3,13,臨床表現(xiàn),神經(jīng)根型頸椎病4．臨床檢查頸部僵直、活動受限。患側(cè)頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及受累神經(jīng)根所支配的肌肉有壓痛。椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有癥狀加重具有定位意義。椎間孔擠壓試驗陽性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。仔細、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于定位診斷。,2024/3/3,14,臨床表現(xiàn),脊髓型頸椎病1．多數(shù)患者首先出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、沉重感，隨后逐漸出現(xiàn)行走困難，下肢各組肌肉發(fā)緊、抬步慢，不能快走。繼而出現(xiàn)上下樓梯時需要借助上肢扶著拉手才能登上臺階。嚴重者步態(tài)不穩(wěn)、行走困難?；颊唠p腳有踩棉感。有些患者起病隱匿，往往是自己想追趕即將駛離的公共汽車，卻突然發(fā)現(xiàn)雙腿不能快走。2．出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛，雙手無力、不靈活，寫字、系扣、持筷等精細動作難以完成，持物易落。嚴重者甚至不能自己進食。3．軀干部出現(xiàn)感覺異常，患者常感覺在胸部、腹部、或雙下肢有如皮帶樣的捆綁感，稱為“束帶感”。同時下肢可有燒灼感、冰涼感。,2024/3/3,15,臨床表現(xiàn),脊髓型頸椎病4．部分患者出現(xiàn)膀胱和直腸功能障礙。如排尿無力、尿頻、尿急、尿不盡、尿失禁或尿潴留等排尿障礙，大便秘結(jié)。性功能減退。病情進一步發(fā)展，患者須拄拐或借助他人攙扶才能行走，直至出現(xiàn)雙下肢呈痙攣性癱瘓，臥床不起，生活不能自理。5．臨床檢查頸部多無體征。上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段性分布的淺感覺障礙區(qū)，深感覺多正常，肌力下降，雙手握力下降。四肢肌張力增高，可有折刀感；腱反射活躍或亢進包括肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜、膝腱、跟腱反射；髕陣攣和踝陣攣陽性。病理反射陽性如上肢HOFFMANN征、ROSSOLIMO征、下肢BARBINSKI征、CHACDACK征。淺反射如腹壁反射、提睪反射減弱或消失。如果上肢腱反射減弱或消失，提示病損在該神經(jīng)節(jié)段水平。,2024/3/3,16,臨床表現(xiàn),交感型頸椎病1．頭部癥狀如頭暈或眩暈、頭痛或偏頭痛、頭沉、枕部痛，睡眠欠佳、記憶力減退、注意力不易集中等。偶有因頭暈而跌倒者。2．眼耳鼻喉部癥狀眼脹、干澀或多淚、視力變化、視物不清、眼前好象有霧等；耳鳴、耳堵、聽力下降；鼻塞、“過敏性鼻炎”，咽部異物感、口干、聲帶疲勞等；味覺改變等。3．胃腸道癥狀惡心甚至嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、噯氣以及咽部異物感等。,2024/3/3,17,臨床表現(xiàn),交感型頸椎病4．心血管癥狀心悸、胸悶、心率變化、心律失常、血壓變化等。5．面部或某一肢體多汗、無汗、畏寒或發(fā)熱，有時感覺疼痛、麻木但是又不按神經(jīng)節(jié)段或走行分布。以上癥狀往往與頸部活動有明顯關系，坐位或站立時加重，臥位時減輕或消失。頸部活動多、長時間低頭、在電腦前工作時間過長或勞累時明顯，休息后好轉(zhuǎn)。6．臨床檢查頸部活動多正常、頸椎棘突間或椎旁小關節(jié)周圍的軟組織壓痛。有時還可伴有心率、心律、血壓等的變化。,2024/3/3,18,臨床表現(xiàn),椎動脈型頸椎病1．發(fā)作性眩暈，復視伴有眼震。有時伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽力下降。這些癥狀與頸部位置改變有關。2．下肢突然無力猝倒，但是意識清醒，多在頭頸處于某一位置時發(fā)生。3．偶有肢體麻木、感覺異常?？沙霈F(xiàn)一過性癱瘓，發(fā)作性昏迷。,2024/3/3,19,臨床診斷標準,1．頸型具有典型的落枕史及上述頸項部癥狀體征；影像學檢查可正?；騼H有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。2．神經(jīng)根型具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；椎間孔擠壓試驗或/和臂叢牽拉試驗陽性；影像學所見與臨床表現(xiàn)基本相符合；排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等）所致的疼痛。3．脊髓型出現(xiàn)頸脊髓損害的臨床表現(xiàn)；影像學顯示頸椎退行性改變、頸椎管狹窄，并證實存在與臨床表現(xiàn)相符合的頸脊髓壓迫；除外進行性肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。,2024/3/3,20,臨床診斷標準,4．交感型診斷較難，目前尚缺乏客觀的診斷指標。出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)、影像學顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。對部分癥狀不典型的患者，如果行星狀神經(jīng)節(jié)結(jié)封閉或頸椎高位硬膜外封閉后，癥狀有所減輕，則有助于診斷。除外其他原因所致的眩暈（1）耳源性眩暈如美尼耳氏綜合征、耳內(nèi)聽動脈栓塞。（2）眼源性眩暈屈光不正、青光眼等眼科疾患。（3）腦源性眩暈因動脈粥樣硬化造成椎基底動脈供血不全、腔隙性腦梗塞；腦部腫瘤；腦外傷后遺癥等。（4）血管源性眩暈椎動脈的V1和V3段狹窄導致椎基底動脈供血不全；高血壓病、冠心病、嗜鉻細胞瘤等。（5）其他原因糖尿病、神經(jīng)官能癥、過度勞累、長期睡眠不足等。5．椎動脈型曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈；旋頸試驗陽性；影像學顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關節(jié)增生；除外其他原因?qū)е碌难灒活i部運動試驗陽性。,2024/3/3,21,影象學及其其它輔助檢查,X線檢查是頸部最基本最常用的檢查技術。對于判斷損傷的疾患嚴重程度、治療方法選擇、治療評價等提供影像學基礎。正位片可見鉤椎關節(jié)變尖或橫向增生、椎間隙狹窄；側(cè)位片見頸椎順列不佳、反曲、椎間隙狹窄、椎體前后緣骨贅形成、椎體上下緣（運動終板）骨質(zhì)硬化、發(fā)育性頸椎管狹窄等；過屈、過伸側(cè)位可有節(jié)段性不穩(wěn)定；左、右斜位片可見椎間孔縮小、變形。有時還可見到在椎體后緣有高密度的條狀陰影頸椎后縱韌帶骨化必要時拍攝頸12開口位片和斷層片。,2024/3/3,22,影象學及其其它輔助檢查,頸椎管測量方法在頸椎側(cè)位X線片上，C3到C6任何一個椎節(jié)，椎管的中矢狀徑與椎體的中矢狀徑的比值如果小于或等于075，即診斷為發(fā)育性頸椎管狹窄。節(jié)段性不穩(wěn)定在交感型頸椎病的診斷上有重要意義，測量方法即在頸椎過屈過伸側(cè)位片上，于椎體后緣連線延長線與滑移椎體下緣相交一點至同一椎體后緣之距離之和≥2MM；椎體間成角11°。,2024/3/3,23,影象學及其其它輔助檢查,CT可以顯示出椎管的形狀及OPLL的范圍和對椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT檢查可顯示硬膜囊、脊髓和神經(jīng)根受壓的情況。,2024/3/3,24,影象學及其其它輔助檢查,頸部MRI檢查則可以清晰地顯示出椎管內(nèi)、脊髓內(nèi)部的改變及脊髓受壓部位及形態(tài)改變，對于頸椎損傷、頸椎病及腫瘤的診斷具有重要價值。當頸椎間盤退變后，其信號強度亦隨之降低，無論在矢狀面或橫斷面，都能準確診斷椎間盤突出。磁共振成像在頸椎疾病診斷中，不僅能顯示頸椎骨折與椎間盤突出向后壓迫硬脊膜囊的范圍和程度，而且尚可反映脊髓損傷后的病理變化。脊髓內(nèi)出血或?qū)嵸|(zhì)性損害一般在T2加權圖像上表現(xiàn)為暗淡和灰暗影像。而脊髓水腫常以密度均勻的條索狀或梭形信號出現(xiàn)。,2024/3/3,25,影象學及其其它輔助檢查,經(jīng)顱彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA可探查基底動脈血流、椎動脈顱內(nèi)血流，推測椎動脈缺血情況，是檢查椎動脈供血不足的有效手段，也是臨床診斷頸椎病，尤其是椎動脈型頸椎病的常用檢查手段。椎動脈造影和椎動脈“B超”對診斷有一定幫助。,2024/3/3,26,康復評定,關節(jié)活動度日常生活能力疼痛反射感覺特殊體征,2024/3/3,27,,2024/3/3,28,,,2024/3/3,29,治療,頸椎病的治療有手術和非手術之分。大部分頸椎病患者經(jīng)非手術治療效果優(yōu)良，僅一小部分患者經(jīng)非手術治療無效或病情嚴重而需要手術治療。,2024/3/3,30,非手術治療,非手術治療目前報道9095的頸椎病患者經(jīng)過非手術治療獲得痊愈或緩解。非手術治療目前主要是采用中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合以及康復治療等綜合療法，中醫(yī)藥治療手段結(jié)合西藥消炎鎮(zhèn)痛、擴張血管、利尿脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等類藥物。,2024/3/3,31,中醫(yī)治療,中醫(yī)藥辨證治療中醫(yī)藥辯證治療應以分型辯證用藥為基本方法。（1）頸型頸椎病宜疏風解表、散寒通絡，常用桂枝加葛根湯（桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗、葛根）或葛根湯（葛根、麻黃、桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草），伴有咽喉炎癥者加大元參、板蘭根、金銀花等。,2024/3/3,32,中醫(yī)治療,（2）神經(jīng)根型頸椎病分為以痛為主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通絡，常用身痛逐瘀湯（當歸、川芎、沒藥、桃仁、羌活、紅花、五靈脂、秦艽、香附、牛膝、地龍、炙草）；如偏濕熱，宜清熱利濕，用當歸拈痛湯（當歸、黨參、苦參、蒼朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、豬苓、茵陳、黃芩、澤瀉、甘草、大棗），如伴有麻木，在上述方中加止痙散（蜈蚣、全蝎）。以麻木為主，伴有肌肉萎縮，取益氣化瘀通絡法，常用補陽還五湯（黃芪、當歸、川芎、芍藥、桃仁、紅花、地龍）加蜈蚣、全蝎等。,2024/3/3,33,中醫(yī)治療,（3）椎動脈型頸椎病，分為頭暈伴頭痛者，偏瘀血宜祛瘀通絡、化濕平肝，常用血府逐瘀湯當歸、川芎、赤芍、生地、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗、甘草；偏痰濕，宜半夏白術天麻湯半夏、白術、天麻、茯苓、陳皮、甘草、大棗等。頭暈頭脹如裹，脅痛、口苦、失眠者，屬膽胃不和，痰熱內(nèi)擾，宜理氣化痰、清膽和胃，常用溫膽湯（半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實、甘草）。頭暈神疲乏力、面少華色者，取益氣和營化濕法，常用益氣聰明湯（黃芪、黨參、白芍、黃柏、升麻、葛根、蔓荊子、甘草）。,2024/3/3,34,中醫(yī)治療,（4）脊髓型頸椎病肌張力增高，胸腹有束帶感者取祛瘀通腑法，用復元活血湯（大黃、柴胡、紅花、桃仁、當歸、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢無力、肌肉萎縮者，取補中益氣，調(diào)養(yǎng)脾腎法，地黃飲子（附子、桂枝、肉蓯蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、遠志、石斛、茯苓、麥冬、五味子）合圣愈湯（黃芪、黨參、當歸、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。交感型頸椎病癥狀較多，宜根據(jù)病情辨證施治。,2024/3/3,35,中醫(yī)治療,2．中藥外治療法有行氣散瘀、溫經(jīng)散寒、舒筋活絡或清熱解毒等不同作用的中藥制成不同的劑型，應用在頸椎病患者的有關部位。頸椎病中藥外治的常用治法有騰藥、敷貼藥、噴藥等。,2024/3/3,36,中醫(yī)治療,3．推拿和正骨手法具有調(diào)整內(nèi)臟功能、平衡陰陽、促進氣血生成、活血祛瘀、促進組織代謝、解除肌肉緊張、理筋復位的作用?；臼址ㄓ心Ψā⑷喾?、點法、按法與扳法。特別強調(diào)的是，推拿必須由專業(yè)醫(yī)務人員進行。頸椎病手法治療宜柔和，切忌暴力。椎動脈型、脊髓型患者不宜施用后關節(jié)整復手法。難以除外椎管內(nèi)腫瘤等病變者、椎管發(fā)育性狹窄者、有脊髓受壓癥狀者、椎體及附件有骨性破壞者、后縱韌帶骨化或頸椎畸形者、咽，喉，頸，枕部有急性炎癥者、有明顯神經(jīng)官能癥者，以及診斷不明的情況下，禁止使用任何推拿和正骨手法。,2024/3/3,37,中醫(yī)治療,4．針灸療法包括針法與灸法。針法就是用精制的金屬針刺入人體的一定部位中，用適當?shù)氖址ㄟM行刺激，而灸法則是用艾條或艾炷點燃后熏烤穴位進行刺激，通過刺激來達到調(diào)整人體經(jīng)絡臟腑氣血的功能，防治疾病的目的。,2024/3/3,38,康復治療,1．物理因子治療物理因子治療的主要作用是擴張血管、改善局部血液循環(huán)，解除肌肉和血管的痙攣，消除神經(jīng)根、脊髓及其周圍軟組織的炎癥、水腫，減輕粘連，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，促進神經(jīng)和肌肉功能恢復。,2024/3/3,39,,常用治療方法（1）直流電離子導入療法常用用各種西藥（冰醋酸、VITB1、VITB12、碘化鉀、奴佛卡因等）或中藥（烏頭、威靈仙、紅花等）置于頸背，按藥物性能接陽極或陰極，與另一電極對置或斜對置，每次通電20分鐘，適用于各型頸椎病。（2）低頻調(diào)制的中頻電療法一般用2000HZ8000HZ的中頻電為載頻，用1500HZ的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低頻電為調(diào)制波，以不同的方式進行調(diào)制并編成不同的處方。使用時按不同病情選擇處方，電極放置方法同直流電，每次治療一般2030分鐘，適用于各型頸椎病。,2024/3/3,40,,（3）超短波療法用波長7M左右的超短波進行治療。一般用中號電極板兩塊，分別置于頸后與患肢前臂伸側(cè)，或頸后單極放置。急性期無熱量，每日一次，每次12至15分鐘，慢性期用微熱量，每次15－20分鐘。10－15次為療程。適用于神經(jīng)根型（急性期）和脊髓型（脊髓水腫期）。（4）超聲波療法頻率800KHZ或1000KHZ的超聲波治療機，聲頭與頸部皮膚密切接觸，沿椎間隙與椎旁移動，強度用08～1W/CM2，可用氫化可的松霜做接觸劑，每日一次，每次8MIN，1520次一療程。用于治療脊髓型頸椎病。超聲頻率同上，聲頭沿頸兩側(cè)與兩崗上窩移動，強度08～15W/CM2，每次812MIN，余同上，用于治療神經(jīng)根型頸椎病。,2024/3/3,41,,（5）超聲電導靶向透皮給藥治療采用超聲電導儀及超聲電導凝膠貼片，透入藥物選擇2利多卡因注射液。將貼片先固定在儀器的治療發(fā)射頭內(nèi)，取配制好的利多卡因注射液1ML分別加入到兩個耦合凝膠片上，再將貼片連同治療發(fā)射頭一起固定到患者頸前。治療參數(shù)選擇電導強度6,超聲強度4,頻率3,治療時間30分鐘，每天一次，10天為一療程。用于治療椎動脈型和交感神經(jīng)型頸椎病。（6）高電位療法使用高電位治療儀，患者坐于板狀電極或治療座椅上，腳踏絕緣墊，每次治療3050分鐘?？赏瑫r用滾動電極在頸后領區(qū)或患區(qū)滾動58分鐘，每日一次，每1215天為一療程，可用于各型頸椎病，其中以交感神經(jīng)型頸椎病效果為佳。,2024/3/3,42,,（7）光療紫外線療法頸后上平發(fā)際下至第二胸椎，紅斑量（3～4生物量），隔日一次，3次一療程，配合超短波治療神經(jīng)根型急性期。紅外線療法各種紅外線儀器均可，頸后照射20～30MIN/次。用于軟組織型頸椎病，或配合頸椎牽引治療頸牽前先做紅外線治療。（8）其它療法如磁療、電興奮療法、音頻電療、干擾電療、蠟療、激光照射等治療也是頸椎病物理治療經(jīng)常選用的方法，選擇得當均能取得一定效果。,2024/3/3,43,康復治療,2．牽引治療頸椎牽引是治療頸椎病常用且有效的方法。頸椎牽引有助于解除頸部肌肉痙攣，使肌肉放松，緩解疼痛；松解軟組織粘連，牽伸攣縮的關節(jié)囊和韌帶；改善或恢復頸椎的正常生理彎曲；使椎間孔增大，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫；拉大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力。調(diào)整小關節(jié)的微細異常改變，使關節(jié)嵌頓的滑膜或關節(jié)突關節(jié)的錯位得到復位；頸椎牽引治療時必須掌握牽引力的方向（角度）、重量和牽引時間三大要素，才能取得牽引的最佳治療效果。,2024/3/3,44,,（1）牽引方式常用枕頜布帶牽引法，通常采用坐位牽引，但病情較重或不能坐位牽引時可用臥式牽引?？梢圆捎眠B續(xù)牽引，也可用間歇牽引或兩者相結(jié)合。（2）牽引角度一般按病變部位而定，如病變主要在上頸段，牽引角度宜采用010°，如病變主要在下頸段（頸57），牽引角度應稍前傾，可在1530°之間，同時注意結(jié)合患者舒適來調(diào)整角度。（3）牽引重量間歇牽引的重量可以其自身體重的1020確定，持續(xù)牽引則應適當減輕。一般初始重量較輕，如6KG開始，以后逐漸增加。,2024/3/3,45,,（4）牽引時間牽引時間以連續(xù)牽引20分鐘，間歇牽引則2030分鐘為宜，每天一次，1015天為一療程。（5）注意事項應充分考慮個體差異，年老體弱者宜牽引重量輕些，牽引時間短些，年輕力壯則可牽重些長些；牽引過程要注意觀察詢問患者的反應，如有不適或癥狀加重者應立即停止牽引，查找原因并調(diào)整、更改治療方案。（6）牽引禁忌癥牽引后有明顯不適或癥狀加重，經(jīng)調(diào)整牽引參數(shù)后仍無改善者；脊髓受壓明顯、節(jié)段不穩(wěn)嚴重者；年邁椎骨關節(jié)退行性變嚴重、椎管明顯狹窄、韌帶及關節(jié)囊鈣化骨化嚴重者。,2024/3/3,46,康復治療,3．手法治療手法治療根據(jù)頸椎骨關節(jié)的解剖及生物力學的原理為治療基礎，針對其病理改變，對脊椎及脊椎小關節(jié)進行推動、牽拉、旋轉(zhuǎn)等手法進行被動活動治療，以調(diào)整脊椎的解剖及生物力學關系，同時對脊椎相關肌肉、軟組織進行松解、理順，達到改善關節(jié)功能、緩解痙攣、減輕疼痛的目的。西式手法在我國常用的有麥肯基（MCKENZIE）方法、關節(jié)松動手法（MAITLAND手法），脊椎矯正術（CHIROPRACTIC）等。應特別強調(diào)的是，頸椎病的手法治療必須由訓練有素的專業(yè)醫(yī)務人員進行。手法治療宜根據(jù)個體情況適當控制力度，盡量柔和，切忌暴力。難以除外椎管內(nèi)腫瘤等病變者、椎管發(fā)育性狹窄者、有脊髓受壓癥狀者、椎體及附件有骨性破壞者、后縱韌帶骨化或頸椎畸形者、咽，喉，頸，枕部有急性炎癥者、有明顯神經(jīng)官能癥者，以及診斷不明的情況下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。,2024/3/3,47,康復治療,4．運動治療指采用合適的運動方式對頸部等相關部位以至于全身進行鍛煉?？稍鰪婎i肩背肌的肌力，使頸椎穩(wěn)定，改善椎間各關節(jié)功能，增加頸椎活動范圍，減少神經(jīng)刺激，減輕肌肉痙攣，消除疼痛等不適，矯正頸椎排列異?；蚧危m正不良姿勢。長期堅持可促進機體的適應代償過程，從而達到鞏固療效，減少復發(fā)的目的。常用的方式有徒手操、棍操、啞鈴操等，有條件也可用機械訓練。類型通常包括頸椎柔韌性練習、頸肌肌力訓練、頸椎矯正訓練等。此外，還有全身性的運動如跑步、游泳、球類等也是頸椎疾患常用的治療性運動方式。可以指導頸椎病患者采用“頸肩疾病運動處方”。運動療法適用于各型頸椎病癥狀緩解期及術后恢復期的患者。具體的方式方法因不同類型頸椎病及不同個體體質(zhì)而異，應在專科醫(yī)師指導下進行。,2024/3/3,48,康復治療,5．矯形支具用于固定和保護頸椎，矯正頸椎的異常力學關系，減輕頸部疼痛，防止頸椎過伸、過屈、過度轉(zhuǎn)動，避免造成脊髓、神經(jīng)的進一步受損，減輕脊髓水腫，減輕椎間關節(jié)創(chuàng)傷性反應，有助于組織的修復和癥狀的緩解，配合其他治療方法同時進行，可鞏固療效，防止復發(fā)。常用的有頸圍、頸托，可應用于各型頸椎病急性期或癥狀嚴重的患者。頸托也多用于頸椎骨折、脫位，經(jīng)早期治療仍有椎間不穩(wěn)定或半脫位的患者。乘坐高速汽車等交通工具時，無論有還是沒有頸椎病，戴頸圍保護都很有必要。但應避免不合理長期使用，以免導致頸肌無力及頸椎活動度不良。,2024/3/3,49,,無論那一型頸椎病，其治療的基本原則是遵循先非手術治療，無效后再手術這一基本原則。這不僅是由于手術本身所帶來的痛苦和易引起損傷及并發(fā)癥，更為重要的是頸椎病本身，絕大多數(shù)可以通過非手術療法是其停止發(fā)展、好轉(zhuǎn)甚至痊愈。除非具有明確手術適應癥的少數(shù)病例，一般均應先從正規(guī)的非手術療法開始，并持續(xù)3～4周，一般均可顯效。對個別呈進行性發(fā)展者（多為脊髓型頸椎病），則需當機立斷，及早進行手術。,2024/3/3,50,,手術治療手術治療主要是解除由于椎間盤突出、骨贅形成或韌帶鈣化所致的對脊髓或血管的嚴重壓迫，以及重建頸椎的穩(wěn)定性。脊髓型頸椎病一旦確診，經(jīng)非手術治療無效且病情日益加重者應當積極手術治療；神經(jīng)根型頸椎病癥狀重、影響患者生活和工作、或者出現(xiàn)了肌肉運動障礙者；保守治療無效或療效不鞏固、反復發(fā)作的其他各型頸椎病，應考慮行手術治療。必須嚴格掌握微創(chuàng)治療（髓核溶解、經(jīng)皮切吸、PLDD、射頻消融等）的適應證。手術術式分頸前路和頸后路。,2024/3/3,51,,1．前路手術經(jīng)頸前入路切除病變的椎間盤和后骨刺并行椎體間植骨。優(yōu)點是脊髓獲得直接減壓、植骨塊融合后頸椎獲得永久性穩(wěn)定。在植骨同時采用鈦質(zhì)鋼板內(nèi)固定，可以提高植骨融合率、維持頸椎生理曲度。前路椎間盤切除椎體間植骨融合手術適應證12個節(jié)段的椎間盤突出或骨贅所致神經(jīng)根或脊髓腹側(cè)受壓者；節(jié)段性不穩(wěn)定者。植骨材料可以采用自體髂骨、同種異體骨、人工骨如羥基磷灰石、磷酸鈣、硫酸鈣、珊瑚陶瓷等。椎間融合器（CAGE）具有維持椎體間高度、增強局部穩(wěn)定性、提高融合率等作用，同時由于其低切跡的優(yōu)點，可以明顯減少術后咽部異物感和吞咽困難，專用的髂骨取骨裝置可以做到微創(chuàng)取骨。對于孤立型OPLL；局限性椎管狹窄等可以采用椎體次全切除術、椎體間大塊植骨、鈦板內(nèi)固定的方法。如果采用鈦籠內(nèi)填自體骨（切除的椎體）、鈦板內(nèi)固定則可以避免取骨。對于椎間關節(jié)退變較輕、椎間隙未出現(xiàn)明顯狹窄的患者可以在切除病變的椎間盤后進行人工椎間盤置換術。,2024/3/3,52,,2．后路手術

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簡介：第二章、易文化與中醫(yī)學,第一節(jié)、易文化擇要易文化的核心是中國古代周易一書；它是中國傳統(tǒng)文化的主要源頭之一，對后世中國文化產(chǎn)生了極為深刻的影響，并由此形成了易學與易文化。,,一、周易的性質(zhì)1、周易是中國上古時期三千年文化的集大成。中華上古文化有過三次綜合（1）以仰韶文化和龍山文化為標志，綜合了中原原始文化；（2）以甲骨文文化為標志，綜合了夏、商、周青銅文化；（3）以周易為標志，綜合了中國早期符號文化、占筮文化和哲學萌芽，是中國上古文化最詳盡和深刻的一次總結(jié)。,,2、周易的兩大部分與雙重屬性（1）兩大部分周易，有狹義和廣義兩種提法。狹義的周易指的是周易古經(jīng)，廣義的周易則包括周易古經(jīng)（簡稱易經(jīng)和周易大傳（簡稱易傳）。,,（2）雙重屬性周易古經(jīng)，成書于殷周之際。這是一部占筮書，通過一定的筮法起卦和占斷，即利用六十四卦和三百八十四爻的變化來預測吉兇。這標志著古人開始意識到自身的力量，由迷信轉(zhuǎn)向科學萌芽的人類覺醒，是科學萌芽與迷信相混雜的一種認知體系。春秋戰(zhàn)國的大圣人孔子及其弟子們熟讀周易古經(jīng)，,,創(chuàng)作周易大傳，把蘊藏在占筮之中的哲理提升上來，并且發(fā)揮得淋漓盡致，使周易成為一本關于宇宙和人的充滿偉大哲理的書，標志著哲學從神學中脫胎而出的人類新覺醒?？偠灾芤?，包括經(jīng)和傳，是一本易經(jīng)講占筮易傳講哲理的充滿著中國古代人智慧的重要經(jīng)典。,二、周易的作者群,1、上古“三易”一曰“連山易”，為神農(nóng)之易，以重艮卦（山）為首，已佚；二曰“歸藏易”，為黃帝之易，以坤卦為首，已佚；三曰“周易”為伏羲之易，以乾卦為首，流傳至今，為中國傳統(tǒng)文化的基礎與源頭。,,2、傳說中的“四圣創(chuàng)易”傳說認為伏羲畫八卦；文王演六十四卦并作卦辭；周公著作爻辭；孔子撰易傳。,,3、歷史原貌中的作者群?易經(jīng)?的作者群，主要是周王朝和列國中的一批掌占卜的卜、史官吏；經(jīng)過幾代人，眾多卜吏的艱辛努力而創(chuàng)作出?易經(jīng)?這一巫筮符號文化系統(tǒng)；主要側(cè)重于象數(shù)理占。?易傳?作者群，則是先秦，儒家學者群體（以孔子為首）在精研?易經(jīng)?之后所進行的義理闡發(fā)，并由此形成了最早的中國哲學思想，在解經(jīng)過程中將巫術變?yōu)檎軐W。后世易學研究在此基礎上分為象數(shù)派與義理派。,三、周易的釋名,1、“周”的釋義一釋“周普”；二釋“周轉(zhuǎn)”；三釋“周代”現(xiàn)代研究認為釋“周代”為妥。2、易的釋名一釋“蜥蜴”，意取顏色多變；二釋“日月”意取其象形及陰陽爻變；三釋為“日出”；,,3、全書的釋義東漢鄭玄提出易有三義一曰簡易，二曰變易；三曰不易；現(xiàn)代研究認為“易”主要就是變易，周易就是周朝的一部關于宇宙變易的書。4、英譯名為THEBOOKOFCHANGES。,四、周易的結(jié)構(gòu),1、周易總體結(jié)構(gòu)圖示周易（自西漢起）?易經(jīng)??易傳?（又稱十翼）上經(jīng)30卦，自“乾”到“離”。1、彖傳（上下）；下經(jīng)34卦，自“咸”到“未濟”。2、象傳（上下）；3、文言傳；六十四卦4、系辭傳（上下）1、卦象符號；5、說卦傳；2、卦體結(jié)構(gòu)（后人所加）；6、序卦傳；3、卦名；7、雜卦傳。4、卦辭；5、爻題、爻辭。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2、?易經(jīng)?的結(jié)構(gòu)?系辭上傳?曰“易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦，八卦定吉兇，吉兇生大業(yè)。”這是一個不斷一分為二的過程，不僅是?周易?的宇宙形成模式，而且也是?周易?的結(jié)構(gòu)系統(tǒng)太極兩儀四象八卦六十四卦萬物。祥見圖,,,,,,,太極陽兩儀陰太陽少陽四象少陰太陰乾兌離震八卦巽坎艮坤六十四卦萬物,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（1）太極指的是世界的本原。歷代易學對太極有不同認識，主要有太極元氣說；太極本無極說；太極即理說；太極即心說；等等。反映了不同的哲學觀。,,（2）兩儀即指陰陽，用陰爻（）和陽爻（）符號來指代。對于陰爻和陽爻這二符號的含義，大約有如下幾種看法A、男女生殖器的原始象征；B、龜卜兆紋的演化；C、著草占筮的征象；D、結(jié)繩說，“”為大結(jié)，“”為兩小結(jié)。不管原旨代表何物，此二符號皆寓有陰陽的對立統(tǒng)一關系，是陰陽的征象，這一點是可以肯定的。爻指日光和月光（爻皎也）；陽爻又稱“九”；陰爻又稱“六”,,（3）四象是陰陽兩爻的不同組合，反映了四時天象變化。少陽春；太陽夏；少陰秋；太陰冬；（4）八卦是兩儀加四象的組合，分別反映了八種基本的自然物質(zhì)與現(xiàn)象，見圖,,卦名卦畫歌訣取象乾乾三連天坤坤六斷地震震仰盂雷艮艮覆碗山離離中虛火坎坎中滿水兌兌上缺澤巽巽下斷風,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5、六十四卦（又稱重卦與別卦、六爻卦）兩經(jīng)卦相重成別卦六十四重卦表（見下表）,,上卦乾坤震巽坎離艮兌下卦天地雷風水火山澤乾天乾泰大壯小畜需大有大畜夬坤地否坤豫觀比晉剝萃震雷無妄復震益屯噬嗑頤隨巽風姤升恒巽井鼎蠱大過坎水訟師解渙坎未濟蒙困離火同人明夷豐家人既濟離賁革艮山遁謙小過漸蹇旅艮咸兌澤履臨歸妹中孚節(jié)睽損兌重卦中，從最下一爻開始，稱初爻，二爻上爻,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6、易經(jīng)的卦、爻易經(jīng)共有六十四卦，每卦有六爻，另加乾卦用九爻和坤卦用六爻，是為三百八十六爻。每卦列有卦形、卦名、卦辭。每爻列有爻題、爻辭。所謂卦形，就是卦的形象。卦名是對卦形的概括。卦辭是對此卦吉兇的斷語。爻題是表明爻的位次和性質(zhì)。爻辭是對此爻吉兇的斷語。如“乾卦”,,卦形卦名卦辭爻題爻辭乾元亨利初九潛龍勿用。（上乾、貞九二見龍在田，利見大人。下乾）九三君子終日乾乾，夕惕若，歷無咎。九四或躍在淵，無咎。九五飛龍在天，利見大人。上九亢見龍有悔。用九見群龍無首，吉。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3、易傳解析易傳是對“經(jīng)”的說明，故易傳十篇被稱為十翼，翼就是輔助經(jīng)的意思，十翼分別是（1）彖分上下二篇，只解易經(jīng)卦象、卦名和卦辭，不解爻辭。乃斷卦義之文。（2）象也分上下二篇，為釋卦、爻辭之文，象又分為小象及大象，解卦辭的為大象，釋爻辭的為小象。,,（3）文言為釋乾、坤兩卦之文。（4）系辭也分為上下兩篇，為釋卦、爻辭之文，為“七翼”（易傳中之重要部分。蘊含著許多寶貴的哲理，提出了許多重要命題，如“一陰一陽之謂道”“生生之謂易”“易則變，變則通，通則久”等精辟論斷都是周易的精髓。）（5）說卦為解說卦象及卦文之文。（6）序卦對六十四卦排列順序作解釋之辭。（7）雜卦是對六十四卦中相反卦義作闡釋之文。,,五、周易在中國傳統(tǒng)文化中的地位。中華文化，肇始于易；一部易學史可以說就是一部中國文化史。周易對中國文化的影響是空前的。1、百學之源，諸子之宗周易是我國傳統(tǒng)文化極為珍貴的文獻，對我國的哲學、文學、史學、自然科學以及社會科學都產(chǎn)生巨大的影響。如班固說“易道深矣，人更三圣，世歷三古”。四庫全書總目錄提要說“易道廣大，無所不包，旁及天文、,,地理、樂律、兵法、韻學、算術、以逮方外之爐火，皆可援易以為說?！敝袊韵惹匦纬傻闹T子百家及后世的諸多思想家、史學家、文學家及科學家都對易學深感興趣，或解經(jīng)，或注疏，或闡發(fā)易理，遂產(chǎn)生易學，并有易著三千，蔚為大觀，對中國文化各個層面發(fā)生巨大影響。,,2、群經(jīng)之首，儒道之祖（1）群經(jīng)之首中國經(jīng)部書籍包括易、書、詩、禮、春秋、孝經(jīng)、群經(jīng)總義、四書、樂、小學類。易類博大精深列于經(jīng)書之首、諸籍之冠，周易在中國文化寶庫中的地位可以見得矣。先秦時期，周易首先被孔子發(fā)現(xiàn)并列為六經(jīng)之一。漢代，隨著儒學地位的提高，作為儒學經(jīng)典的周易被奉為六經(jīng)之首。魏晉時期，周易被,,列為三玄之冠。隋唐時期，周易被定為十三經(jīng)之首，從而躍居為中國經(jīng)學的首要位置。尤其在唐朝，佛經(jīng)像潮水般涌進中國，是以周易為代表的經(jīng)學起來與之抗衡，捍衛(wèi)中華本土文化。宋元時期，周易被奉為理學的經(jīng)典。明清時期，周易所起的作用更大，四庫全書將易著列入諸經(jīng)之首，更證實了易學在中國文化中的核心作用。,,（2）儒道之祖儒家孔子對易極為推崇，稱之曰“易與天地準”“神無方而易無窮”；儒家學者解經(jīng)作傳，使巫術思維躍遷為哲學思維。道家老子也深研易理，作道德經(jīng)，全篇闡發(fā)了易學精髓。易的思想滲透在中國兩大主流文化儒道的學說中，并以此為中介，擴散至中國文化的歷史長河中。,,3、易醫(yī)相關，中醫(yī)之本周易為中醫(yī)學的發(fā)生、發(fā)展與成熟提供了元理論基礎和哲理性思維方式。中國一代大醫(yī)家孫思邈說“不知易，便不足以言知醫(yī)。”醫(yī)門棒喝曰“是以易之書，一言一字畢藏醫(yī)學之指南?！奔囱砸着c醫(yī)有著密切的關系，說明了易對中醫(yī)學的重要影響。明代張介賓撰醫(yī)易義，并形成了醫(yī)易學。,,4、周易奠定了中國傳統(tǒng)文化的基本模式，主要為（1）創(chuàng)造了中國傳統(tǒng)文化的基本范疇（2）提出了宇宙生成模式（3）形成了樸素辯證思維方法（4）提供了象數(shù)理占的樣本（5）開始了義理闡發(fā)的探尋,第二節(jié)、易文化對中醫(yī)學的基礎性影響,一、周易本經(jīng)中原始醫(yī)學思想?yún)R聚為了弄清醫(yī)易文化的始末源流，認真地分析研究周易中的原始醫(yī)學思想是非常必要的，易肇醫(yī)之端，醫(yī)蘊易之秘，此言不謬。在周易經(jīng)文中有關古代養(yǎng)生、預防和醫(yī)療活動的記載，是繼甲骨文中有關醫(yī)藥文化資料之后，最為原始、珍貴的史料，是尋覓中國醫(yī)藥思想與文化體系的第一手資料。,,在經(jīng)過比較系統(tǒng)的分析研究之后，我們不難發(fā)現(xiàn)，上古先人們的醫(yī)療實踐活動及原始的醫(yī)學思想，被周易的作者巧妙而生動地蘊藏在有關的卦、爻辭及“十翼”中的有關論述之中，經(jīng)文涉論醫(yī)理，主要有39卦，它們是乾、坤、屯、蒙、需、訟、師、小畜、履、泰、否、豫、蠱、噬嗑、剝、復、無妄、頤、大過、咸、遁、大壯、明夷、睽、解、損、夬、姤、困、井、鼎、艮、漸、歸妹、豐、兌、渙、既濟、未濟。蘊藏在周易中的原始醫(yī)學思想，基本上體現(xiàn)在以下幾個方面。,,1、天象與醫(yī)學在乾卦的內(nèi)涵中，包含著天象與醫(yī)學的觀點。人與天地自然是一個統(tǒng)一的整體，天地間的一切變化都會在人體中得到反映，這是“天人相應”思想在原始醫(yī)學中的萌芽。2、環(huán)境與醫(yī)學在坤卦的內(nèi)涵中，包涵著環(huán)境與醫(yī)學的觀點。地理環(huán)境、地理氣候?qū)θ说纳兄陵P重要的影響，我們的祖先早就把大地當成孕育人類（包括萬物）生命的搖籃，坤為腹，廣容萬物。這是環(huán)境與醫(yī)學的思想在原始醫(yī)學中的萌芽。,,3、乾陽與坤陰乾陽與坤陰，中國古代哲學的根本，中醫(yī)理論的基石。孔子從乾坤兩卦中挖掘出了陰陽的哲學內(nèi)涵，又察覺到一個偉大真理“一陰一陽之謂道”，并用高度括概的語言“乾道成男，坤道成女”，“天地絪緼，萬物化醇；男女構(gòu)精，萬物化生”，把人與萬物的生化繁衍的規(guī)律揭示得一清二楚。中醫(yī)的陰陽學說，早已在原始醫(yī)學中萌芽。,,4、人體整體觀在周易的卦、爻辭及易傳中，有許多內(nèi)容涉及到人體的各個部位，反映了我們祖先對這些部位生理功能的認識，表現(xiàn)出人體整體觀在原始醫(yī)學中的萌芽。如咸卦、大壯卦、艮卦等。,,5、養(yǎng)生與預防上古時代，醫(yī)藥條件很差，懂醫(yī)習藥的人也不多，為了生存，我們的祖先十分重視疾病的預防和身體的保養(yǎng)，從而為強身、繁衍、保護生產(chǎn)力、推動社會發(fā)展起到了重要作用，這表現(xiàn)出樸素的預防養(yǎng)生思想在原始醫(yī)學中的萌芽。如頤卦、既濟卦等。,,6、解剖與生理在周易經(jīng)文中，也偶涉人體某些部位，雖然比較簡單，但從一個側(cè)面反映了我們祖先對人體解剖部位的認識，也記載了各種不同的生理功能，這是有關人體解剖與生理在原始醫(yī)學中的萌芽。如屯卦、困卦等。7、泰否與損益泰否、損益等卦中，分別闡述了陰陽對立面的排斥對立與統(tǒng)一和陰陽對立面的相互轉(zhuǎn)化與統(tǒng)一的哲理，對醫(yī)藥學的影響很深，成為中醫(yī)藥文化中的重要思想方法。,,8、婚嫁與生育在周易經(jīng)與傳中，對于婚姻、性交和生育這一類關系人類社會的大事，多有論述。人類的繁衍必須靠生育；在文明社會中，生育是通過婚嫁來實施的；而無論生育與婚嫁，都不能回避性交。這些重要問題，在原始醫(yī)學思想中，都得到了比較充分的反映。如漸卦、歸妹卦、恒卦等。,,9、病種與藥物十分可貴的是，在周易經(jīng)文中，記載了一些疾病與藥物的名稱，也提出了一些診治法則，在客觀上，從一個側(cè)面反映了西周初年的醫(yī)學情況。如豐卦、大過卦、姤卦等。10、飲食與健康在周易經(jīng)文中，有些卦，對飲食與健康的問題，作了深刻簡明的論述，反映了我們祖先對這方面已有意識地予以重視，作為中醫(yī)學的重要內(nèi)容之一，也在原始醫(yī)學中得到了體現(xiàn)。如噬嗑卦、鼎卦、井卦等。,,此外，還涉及有刑罰與醫(yī)療如蒙卦、豫卦、困卦等。診治與預測如無妄卦、損卦、豫卦等。總之，周易經(jīng)、傳中的原始醫(yī)學思想，雖然不夠充實、不夠系統(tǒng)，但彌足珍貴，從其中我們確實可以體會到“易肇醫(yī)之端，醫(yī)蘊易之秘”；以及“醫(yī)易同源”的道理。,,二、周易及其易文化是中醫(yī)學創(chuàng)建與發(fā)展的理論基石中醫(yī)藥文化，源遠流長，博大精深。就其思想體系而言，哲學占有極其重要的地位。從醫(yī)藥的起源來說，古人把它推向了遙遠的上古時代的神話，醫(yī)藥雖源于神話，實則來自上古先民的實踐。當進入文明社會之后，尤其是到了春秋戰(zhàn)國時期，我國的醫(yī)藥就開始走向理論化，就不斷地與哲學相結(jié)合，逐步完善，形,,成體系，同時顯示出文化的特性。最早給予醫(yī)學的影響的，當首推周易。其原因是，周易作為中華文化的典籍，成書最早；在先秦以前的眾多經(jīng)典之中，周易又處于群經(jīng)之首。其次便是諸子百家，其論醫(yī)，道家，老莊重虛無；儒家，孔孟崇心性；法家，韓（非）商（鞅）主圖新；名家，惠子論自然；墨家，墨子倡薄死；陰陽家，鄒衍尊陰陽五行；縱橫家，蘇（秦）張（儀）推崇養(yǎng)生；兵家，孫子講謀變。,,諸子之中，又以道、儒兩家，對醫(yī)學影響最大。周易作為古代思想文化的淵源，不僅對數(shù)千年的中國思想文化的形成與發(fā)展，產(chǎn)生了深遠而關鍵性影響；而且對中國古代的科學技術，尤其是祖國醫(yī)藥學和醫(yī)藥文化體系的形成與發(fā)展，產(chǎn)生了極大的影響。“醫(yī)易相關”，便是對這種影響的高度概括與總結(jié)。所謂“醫(yī)易”就是指周易的哲學思想和象數(shù)原理對中醫(yī)藥理論體系的,,指導與影響，指易文化向中醫(yī)藥文化的滲透，并逐漸走向融合。從現(xiàn)存于世的、起步于戰(zhàn)國而成書于西漢之初、歷經(jīng)數(shù)百年而成為最早的中醫(yī)典籍黃帝內(nèi)經(jīng)中，就可以清晰地看到醫(yī)學是如此不著痕跡地、系統(tǒng)又密切地和易學水乳交融在一起。其中周易所闡述的陰陽學說，全部貫穿于中醫(yī)學之中，從而成為祖國醫(yī)學的理論基石。其后歷代醫(yī)家不同程度地對醫(yī)易相關問題，不斷進行研究，留下了不少文論，,,至明代，著名醫(yī)家張景岳在類經(jīng)一書中，撰寫了醫(yī)易義、大寶論等長篇專著，從而使醫(yī)與易的結(jié)合，在經(jīng)歷了兩千多年的發(fā)展之后，形成了一門“醫(yī)易學”，不僅成為整個中醫(yī)學說中的一個分支學科，而且成為中醫(yī)藥文化的一個重要組成部分。易文化對中醫(yī)學的影響是基礎性的，主要有1、“太極說”在中醫(yī)學中的衍化?；凇疤烊送瑯?gòu)”理論，主要認為人,,身之中也有“太極”，而不同醫(yī)家指稱又有不同，如（1）命門太極說；（可參閱孫一奎、趙獻可，張介賓的著述）（2）心為太極說；（可參閱宋明心學家著述）（3）宗氣太極說；（可參閱明朝馬玄臺難經(jīng)正義）（4）中宮（脾胃）太極說；（可參閱清朝邵同珍醫(yī)易一理）（5）未分之卵太極說；（可參閱清朝唐宗海醫(yī)易通論）“太極說”在醫(yī)學領域的衍化，從上面的各種觀點來看，無論是命門為太極、心為太極、,,宗氣為太極、還是中宮脾為太極、未分化之卵為太極，集中到一點，都是從不同角度、不同的生理功能方面，強調(diào)“太極”作為生命本源的重要作用，它是人身的至寶。講生命的誕生，未分化之卵是太極；講人體的形成，命門是太極；講人身之主宰，心是太極；講五臟六腑，脾土是太極；講體內(nèi)之氣，宗氣是太極。各有所主，各具其能。從廣義中醫(yī)學而言，“太極說”還衍化為太極拳、太極膏等等。,,2、陰陽兩儀說為中醫(yī)學提供了最根本的法則源于易文化所構(gòu)建起來的陰陽模型是中醫(yī)的最基本模型，人體的組織結(jié)構(gòu)，五臟六腑、經(jīng)絡、生理功能、病理變化、疾病診斷辨證、治療原則與大法、藥物性能等等，都離不開這個模型?！搬t(yī)道雖繁，可以一言以蔽之，曰陰陽而已”（張介賓語）陰陽在中醫(yī)學理論中的表現(xiàn)，主要為,,（1）陰陽為中醫(yī)學之本；（2）陰陽互相對立；（3）陰陽互相依存（互根）；（4）陰陽彼此消長，轉(zhuǎn)化，陰陽是交感的，升降的；（5）陰陽互相協(xié)調(diào)中和陰平陽秘則生，陰陽離訣則死；中藥名方中還有兩儀膏方出景岳全書，藥為人參、地黃二味，加蜜煉制而成，一為陽氣，二為陰血，故稱兩儀膏。,,3、“三才觀”對中醫(yī)學的啟迪“三才觀”也是周易中一個非常重要的哲學觀點。經(jīng)文中未見其詞，傳文中由孔子總結(jié)而成“易之為書也，廣大悉備。有天道焉，有人道焉，有地道焉。兼三才而兩之，故六。六者非它也，三才之道也?！薄叭庞^”的思維方式對中醫(yī)學影響甚大,,（1）“天有三寶天、地、人；人有三寶精、氣、神。”（2）“醫(yī)不三世，不服其藥”（三世之書黃帝針灸神農(nóng)本草經(jīng)素女脈訣）唐朝孔穎達望文生義，誤稱為父子三代，流傳甚廣。（3）三焦六腑之一，水谷之道路，氣之所終始也。（4）三品法神農(nóng)本草經(jīng)采用上、中、下三大分類法，“上藥養(yǎng)命，中藥養(yǎng)性，下藥治病?！?,（5）三因說中醫(yī)病因內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因。（6）汗、下、吐三法金代大家張從正儒門事親中提出這三大治療方法。（7）三陰三陽說內(nèi)經(jīng)中提出三陰厥陰、少陰、太陰；三陽少陽、陽明、太陽。傷寒論據(jù)此提出三陰三陽病癥。中成藥中有“三才丸”方出自儒門事親，藥為人參、地黃、天冬三味，取天、地、人之意。,,4、“四象說”對中醫(yī)學的影響由于“四象”是從“二儀”產(chǎn)生，所以準確的含義是陰中之陰、陰中之陽、陽中之陰、陽中之陽。除此之外，還有四時、卦畫、筮數(shù)和物質(zhì)等方面的含義。為便于對比理解，特列表如下,,兩儀天、陽地、陰四象陽中之陽陽中之陰陰中之陽陰中之陰（表述）老陽少陰少陽老陰（四時）夏春秋冬（卦畫）（筮數(shù)）九八七六（物質(zhì)）火木金水天四象太陽為日少陰為辰少陽為星太陰為月地四體太剛為火少柔為土少剛為石太柔為水,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（1）引入醫(yī)家，未成主流古代醫(yī)家將“四象說”引入醫(yī)理，不乏其人，如明張介賓，清邵國珍等，但并沒有成為醫(yī)家主流。（2）提出陰陽互動原則“四象說”在醫(yī)理中的重要作用，在于啟示人們，除了要看到并重視人體的陰陽之外，還要看到并重視陰陽的互根現(xiàn)象，明了其中“陰中有陽，陽中有陰”、“陰陽之中，又有陰陽”的復雜道理，從而將“陰陽學說”推向了一個更深的層次。,,（3）“四象說”還有一個隱性的作用，即為“五行說”產(chǎn)生提供了基礎和比較的對象。中醫(yī)學最終選擇了更具理論優(yōu)勢的“五行說”作為自己的理論根基之一，并與陰陽說相配合。使中醫(yī)理論更趨完善。,,5、“六爻說”對中醫(yī)學的作用（1）六爻模式催生了中醫(yī)學的經(jīng)絡學說。素問在此啟發(fā)下建立“六經(jīng)”經(jīng)絡學說。靈樞則將其分成手足各六經(jīng)，即十二經(jīng)脈，并將其與臟腑完整配應。（1973年馬王堆出土帛書則只有陰陽十一脈灸經(jīng)）,,（2）六爻模式啟發(fā)了中醫(yī)臨床辨證論治的產(chǎn)生。張仲景在傷寒論中根據(jù)三陰三陽學說，歸納出六經(jīng)病，即三陽病太陽病、陽明病、少陽病，三陰病太陰病、少陰病、厥陰病。這是根據(jù)外感熱病在演變過程中所產(chǎn)生的各種征候，依據(jù)所侵犯的經(jīng)絡、臟腑、病變的部位、受邪的輕重、邪正的勝衰，分清陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實、而總結(jié)出的六個不同征候類型，從而形成中醫(yī)六經(jīng)辨證論治的基本體系。,,6、八卦說及其在中醫(yī)學中的延伸（1）八卦與人卦名乾坤坎離兌艮巽震性質(zhì)健順陷麗悅止入動人倫父母中男中女少女少男長女長男人身首腹耳目口手股足腦脾腎心肺胃肝膽,,,,,,,,,,,,,,,,,,2人身八卦關于人身八卦，一般講得比較簡單，如說卦傳中只言“乾為首，坤為腹，震為足，巽為股，坎為耳，離為目，艮為手，兌為口?！保?）坎離為中醫(yī)學之主干兩卦后世醫(yī)家則主張震為命門、巽為肝，坎為腎（水），離為心（火）；此種解釋更合中醫(yī)診治之道，如坎離不交（心腎不交）則為病因之一。也有醫(yī)家認為氣為坎中之陽，血為離中之陰，心腎是血氣流行的主要器官。故中醫(yī)十分重心腎相交，即濟則合，未濟則??；中藥中也有交泰丸、坎離丸等。,,（4）中醫(yī)藥學中另有奇經(jīng)八脈說，四診八綱說。醫(yī)門八法說（汗、和、下、消、吐、清、溫、補）八卦神方、用藥八陣說等等，均受八卦模型的影響。綜上所述，不難看出易文化對中醫(yī)學產(chǎn)生了深刻的影響，盡管這種影響有些比較直接，有些較間接，但總體而言，則為中醫(yī)學提供了一種理論基石與文化框架。,,三、醫(yī)易相關的歷史沿革醫(yī)易相關，歷史悠久，不下2800多年，其源頭便在周易?；仡櫼幌箩t(yī)易源流，對比較系統(tǒng)地了解中醫(yī)藥中的易文化，無疑是十分有益的。1、周易，醫(yī)易相關的本源醫(yī)與易的最早結(jié)合，始見于周易經(jīng)文之中。在六十四卦中，直接或間接涉及到醫(yī)理的卦竟達39個之多，這充分說明在周易成書的漫長歲月中，直到西周初年正式問世，醫(yī)學方面的內(nèi)容,,在周易中占有一定的位置；到了戰(zhàn)國時代，易傳成書，在彖傳、象傳、系辭傳和說卦傳中，也涉及到醫(yī)學問題，這充分體現(xiàn)了醫(yī)易相關的觀點。2、內(nèi)經(jīng)，醫(yī)易結(jié)合的開篇成書于西漢初年的黃帝內(nèi)經(jīng)，是中醫(yī)學的第一部經(jīng)典，就其成書過程而言，它是一部跨越世紀的作品，不僅是中醫(yī)理論的開山，也是醫(yī)易結(jié)合的開篇。,,在內(nèi)經(jīng)成書的漫長歷史中，一代又一代沒有留下姓名和生平事跡的古代醫(yī)學家們，從周易中吸吮精華，融易理于醫(yī)理之中，主要表現(xiàn)在以下幾個方面（1）作者們接受并吸收了周易關于宇宙起源、萬物生成的哲學觀，援“易”入醫(yī)，使上述觀點也成內(nèi)經(jīng)中關于宇宙本源和萬物生成的基本思想。（2）內(nèi)經(jīng)吸取了周易中陰陽對立統(tǒng)一的觀點，將陰陽哲學運用于醫(yī)學,,領域，使之成為中醫(yī)學的理論基石，從而形成了體系完整、獨具特色的中醫(yī)陰陽學說。（3）內(nèi)經(jīng)受周易“太極”思維、一分為二、比類取象等思維方法的影響，形成了熔抽象思維和形象思維于一爐的中醫(yī)思維模式A、主客體同構(gòu)、天人合一的致思傾向由天地之陰陽五行，來推演人的陰陽五行；自然界的變化與人體內(nèi)部的變化相互為應；天有四時，人有四肢；天有十二月，人有手、足三陰三陽之十二脈，總之，內(nèi)經(jīng)強調(diào)人體與外界自然環(huán)境是相應的、統(tǒng)一的、和諧的。,,B、比類取象的思維格局內(nèi)經(jīng)通過模擬、比類來闡述人體的臟腑和生命現(xiàn)象，反映出宇宙大人身，人身小天地的思維模式?？傊谡績?nèi)經(jīng)中，盡管直接引用周易原文并不太多，但是周易的思想，卻融匯在每一篇之中，可以這樣說醫(yī)家群體把周易的思想實質(zhì)理解透了，完全以自己的語言和方式，將易理全面系統(tǒng)地滲透到醫(yī)理之中。,,3、漢代，醫(yī)易相關結(jié)碩果易學發(fā)展到漢代，出現(xiàn)了與自然科學相結(jié)合的新趨勢。漢代醫(yī)家在這種新趨勢的影響下，運用易理來闡述醫(yī)理，醫(yī)易專論雖然不多，但從醫(yī)籍中，可以清楚地看到這一情況。中醫(yī)界有這樣一種觀點張仲景的不朽醫(yī)著傷寒論，是在內(nèi)經(jīng)的影響下寫成的，與周易無關。而研究結(jié)果表明，傷寒論正是漢代醫(yī)易結(jié)合的一大成就；盡管全書中沒有引用周易原文（這一點與內(nèi)經(jīng)一樣），卻可看,,到卦爻與卦名；更可看到，自始至終，無處不體現(xiàn)著周易的思想，特別是六經(jīng)辨證體系的形成，周易的六位，是確立傷寒論六經(jīng)的基礎；周易的變化，是傷寒論辨證論治的先導；周易的陰陽，是傷寒論整個的理論基石。由此可見，張仲景不僅是一位偉大的醫(yī)學理論家和實踐家，還是一位通曉易學、并將它與醫(yī)學結(jié)合的醫(yī)學家、傷寒論，就是一部易滲于醫(yī)的典范著作，它反映并代表了漢代臨證醫(yī)學與哲學相結(jié)合的最高水平。,,4、魏晉，醫(yī)易相關似一般魏晉時代，醫(yī)書存世者不多，可考者唯有中藏經(jīng)，漢朝華佗著，實為六朝人所撰，雖然其中也滲透了一些周易的思想，可惜文字不多，只是用“火來坎戶，水到離肩”的坎離卦象的變化，來論證陰陽水火升降之理。在葛洪抱樸子有關醫(yī)論的篇章中，也大多談長生不死、煉制并服餌金丹，與道文化密切相關，絕少涉及醫(yī)與易之關系。,,5、隋唐，醫(yī)易相關有新譜至隋唐，隨著醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)籍的增多，醫(yī)易相關，呈現(xiàn)出一種上升的新趨勢。隋代醫(yī)家巢元方所撰的諸病源候論，是中醫(yī)學第一部病因病機的專著，書中貫穿了周易的思想。（1）運用陰陽消長勝衰規(guī)律，來分析時氣病。（2）吸取了周易的陰陽觀，來分析認識人體的生理與病理現(xiàn)象。,,（3）用周易八卦配合方位來表示邪氣的陰陽剛?cè)帷＃?）吸取了周易的天人合一思想。唐初，著名醫(yī)家孫思邈，十分重視醫(yī)易關系，“不知易，不足以言太醫(yī)”的名言，就出自這位藥王之口，1300多年來，一直成為歷代醫(yī)家的座右銘。是他，明確提出，除了熟

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