簡(jiǎn)介:婦產(chǎn)科病歷書寫的幾個(gè)問(wèn)題說(shuō)明湖南省婦幼保健院金明華,分娩是生理現(xiàn)象,但卻是個(gè)多變的過(guò)程產(chǎn)科問(wèn)題往往總是來(lái)勢(shì)兇猛,危害嚴(yán)重瞬息萬(wàn)變不是都能預(yù)料的產(chǎn)科處理得好--順、健、樂--喜事產(chǎn)科處理不好--傷、殘、死--喪事產(chǎn)科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)師處在醫(yī)療糾紛的前沿,一旦治療結(jié)果與主觀愿望不符甚至有不良結(jié)局時(shí)不理解鬧糾紛經(jīng)濟(jì)賠償人身傷害耗在醫(yī)療糾紛上的人力財(cái)力太多太大,,,,病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、切片等資料的總和病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療處置的依據(jù)病歷是科研的資料病歷是法律制裁的依據(jù)之一,病歷的重要性,,,,,生理產(chǎn)科填寫表格式產(chǎn)科入院記錄仍須寫首次病程記錄表格式病歷僅在格式上列出具體內(nèi)容,不能漏項(xiàng)并非降低書寫質(zhì)量由住院醫(yī)生在孕婦入院后24小時(shí)內(nèi)完成尤其適用于基層醫(yī)療單位,,表格式病歷,,,,,,醫(yī)院病室床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡民族婚姻出生地職業(yè)孕產(chǎn)入院時(shí)期年月日時(shí)分病史陳述者主訴現(xiàn)病史末次月經(jīng)預(yù)產(chǎn)期早孕反應(yīng)胎動(dòng)產(chǎn)檢次數(shù)血壓胎位、胎心實(shí)驗(yàn)室檢查腹陣脹痛月日時(shí)分陰道見紅月日時(shí)分陰道流水月日時(shí)分色量大小便及飲食、睡眠孕期其他病史既往史健康狀況疾病史預(yù)防接種史手術(shù)史外傷史食物、藥物過(guò)敏史輸血史時(shí)間醫(yī)院傳染病史個(gè)人史吸煙史飲酒史毒物及疫水接觸史放射性物質(zhì)接觸史冶游史其他月經(jīng)、婚姻史初潮歲間隔天數(shù)天行經(jīng)天數(shù)天月經(jīng)量痛經(jīng)結(jié)婚年齡歲配偶健康狀況孕產(chǎn)流存家族史父母、兄弟、姐妹、健康狀況家族遺傳傾向疾病,,體格檢查T℃P次/分R次/分BPMMHG體重公斤身高米體位發(fā)育面色營(yíng)養(yǎng)神志瞳孔對(duì)光反射皮膚鞏膜氣管甲狀腺全身淺表淋巴結(jié)心肺腹部肝脾脊柱四肢水腫病理反射乳房檢查乳腺乳頭乳暈產(chǎn)科檢查宮高CM腹圍CM胎先露﹙S﹚胎方位入盆宮縮胎心破膜羊水性狀量肛查或陰指宮口容受開大CM,位置(前、中、后)質(zhì)地(軟、中、硬)髂前上棘間徑CM髂嵴間徑CM骶恥外徑間徑CM坐骨結(jié)節(jié)間徑CM輔助檢查血細(xì)胞分析尿液分析生化檢查心電圖B超胎心監(jiān)護(hù)其他初步診斷醫(yī)師簽名年月日時(shí)分主治醫(yī)師簽名年月日時(shí)分,產(chǎn)后可填寫表格式平產(chǎn)產(chǎn)后病程記錄平產(chǎn)后首次病程記錄由管床醫(yī)師書寫內(nèi)容有分娩情況、產(chǎn)時(shí)補(bǔ)充診斷等,生理產(chǎn)科,,,病理妊娠及有合并癥、并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦及婦科病歷,一律寫入院記錄及病程記錄,病理產(chǎn)科及婦科,腫塊大小要用CM3表示,不能以實(shí)物大小比喻宮口開大以CM表示,不能用指來(lái)描述宮縮以間歇及持續(xù)時(shí)間表示,不能以稀、強(qiáng)表達(dá)孕中晚期子宮大小用宮高腹圍﹙CM﹚表示,不能以臍上、臍下指來(lái)描述,,,,??魄闆r,,生理和病理產(chǎn)科都可用產(chǎn)科出院記錄凡有特殊情況,應(yīng)另外書寫出院記錄,出院記錄,,,如為生理妊娠,則寫孕產(chǎn)宮內(nèi)妊娠周胎方位活胎(或臨產(chǎn))也可寫宮內(nèi)妊娠周胎方位活胎(或臨產(chǎn))如有病理狀況如胎膜早破、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等應(yīng)以病理狀況為第一診斷宮內(nèi)妊娠周胎方位活胎(或臨產(chǎn))為次要診斷,,,診斷排列順序,凡頭位妊娠,臨產(chǎn)后就由助產(chǎn)士繪制產(chǎn)程圖,醫(yī)師寫病程記錄分析產(chǎn)程,產(chǎn)程圖,產(chǎn)程圖,那些產(chǎn)婦要上產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖僅限用于,不論是初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦如是多胎妊娠若最低的胎兒是頭位者,也要上產(chǎn)程圖,問(wèn)題之一,頭位妊娠,,,什么時(shí)候上產(chǎn)程圖頭位產(chǎn)一旦,就應(yīng)上產(chǎn)程圖無(wú)論是陰道分娩還是臨產(chǎn)后改為剖宮產(chǎn)的都要在產(chǎn)程圖上用紅筆注明殿于幾點(diǎn)幾分分娩陰道分娩幾點(diǎn)幾分剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn),問(wèn)題之二,臨產(chǎn),,,陰道分娩,剖宮產(chǎn),誰(shuí)畫產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖由繪制,醫(yī)師分析產(chǎn)程圖后,如有異常應(yīng)作相應(yīng)處理,并動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)程變化,寫好病程記錄所見記錄都要及時(shí),不可等分娩已結(jié)束,再補(bǔ)繪產(chǎn)程圖或記錄病誌,問(wèn)題之三,助產(chǎn)士,,,入產(chǎn)房宮口開全的產(chǎn)婦要上產(chǎn)程圖嗎入產(chǎn)房宮口已開全,產(chǎn)程圖但要按制度觀察和處理產(chǎn)程,并及時(shí)做好記錄,問(wèn)題之四,可不上,,,在家已臨產(chǎn)的產(chǎn)婦怎樣畫產(chǎn)程圖在家已臨產(chǎn),入院時(shí)宮口已開大者產(chǎn)程圖的起點(diǎn)不是入院時(shí),而是從計(jì)算。并與入院時(shí)宮口大小連接成線﹙虛線、直線均可﹚,問(wèn)題之五,在家估計(jì)臨產(chǎn)的時(shí)間,正確的描繪,錯(cuò)誤的描繪,,宮口開全了,怎樣記錄產(chǎn)程宮口開全后,助產(chǎn)士每15’記錄一次胎心、宮縮、羊水及一般情況,問(wèn)題之六,另填產(chǎn)程記錄表,,,產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)觀察記錄表,產(chǎn)程圖上的記錄有誤,怎么辦如產(chǎn)程圖上的記錄有誤,﹙如宮口大小或先露下降,前后有誤﹚可在病程記錄說(shuō)明情況,問(wèn)題之七,不可重新連線,宮口大小前后有誤,縮宮素靜滴引產(chǎn)或催產(chǎn)都需由醫(yī)師開出醫(yī)囑護(hù)士或助產(chǎn)士觀察并填寫縮宮素滴注記錄表,縮宮素靜滴,,,陰道分娩由接生助產(chǎn)士填寫臨產(chǎn)后改剖宮產(chǎn)分娩由手術(shù)醫(yī)師填寫產(chǎn)后2小時(shí)觀察表由接生助產(chǎn)士填寫,,,,分娩記錄,由接生助產(chǎn)士填寫新生兒右腳印產(chǎn)婦右手印,新生兒出生記錄,,,產(chǎn)科處理同意書及陰道分娩同意書均由相應(yīng)資職的醫(yī)師負(fù)責(zé)簽署,二類以上(包括二類)婦產(chǎn)科手術(shù)都要有術(shù)前討論擇期剖宮產(chǎn)寫了手術(shù)記錄就不需再填分娩記錄表,而臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)除了寫手術(shù)記錄外,還要由手術(shù)醫(yī)師填寫分娩記錄表,,手術(shù)有關(guān)規(guī)定,,產(chǎn)科難產(chǎn)手術(shù)(包括產(chǎn)鉗、胎吸、剖宮產(chǎn))都要寫手術(shù)記錄人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、穿刺(穹窿穿刺、腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等)、人工剝離胎盤、宮腔探查、人工破膜等可不寫手術(shù)記錄,但要有包含手術(shù)經(jīng)過(guò)在內(nèi)的詳細(xì)病程記錄。由手術(shù)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成記錄,,手術(shù)有關(guān)規(guī)定,,產(chǎn)科處理同意書及陰道分娩同意書均由相應(yīng)資職的醫(yī)師負(fù)責(zé)簽署陰道分娩同意書在臨產(chǎn)前由醫(yī)師填寫產(chǎn)科處理同意書包括人工破膜,縮宮素滴注,會(huì)陰切開,胎頭吸引器,產(chǎn)鉗,人工剝離胎盤,宮腔探查等,應(yīng)在施用前由施術(shù)者填寫,知情同意書,,,,病歷書寫要人人重視、時(shí)時(shí)重視產(chǎn)科有其特殊性,瞬息萬(wàn)變不是都能預(yù)料的,特別強(qiáng)調(diào)病歷書寫的及時(shí)性,切不可有一絲僥幸心理,小結(jié),,,
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上傳時(shí)間:2024-01-06
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