目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在幕上腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用.pdf

1、神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中輸液方案一直存在分歧:術(shù)中較少的輸液量可能對(duì)于降低腦水腫的發(fā)生率有一定的幫助，然而因術(shù)前患者禁食禁飲及應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓、并限制液體攝入量等容易引起手術(shù)過程中有效循環(huán)血量相對(duì)缺乏，導(dǎo)致術(shù)中低血壓發(fā)生率升高，腦血流量減少，腦灌注下降，甚至導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性損害。因此過分限制輸液有可能導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足、血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，影響患者預(yù)后;另一方面，如一味追求血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定而大量輸液則可能使得液體過負(fù)荷而導(dǎo)致腦組織水腫。

2、通過臨床實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)個(gè)體實(shí)際情況，對(duì)患者進(jìn)行容量管理，亦即目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal-Directed Fluid Therapy，GDFT)，對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間并降低住院費(fèi)用等具有明顯優(yōu)勢(shì)，已逐漸用于指導(dǎo)圍術(shù)期液體治療。
　　目的：
　　本研究利用Flotrac/Vigileo連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測(cè)幕上腫瘤切除術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，結(jié)合頸靜脈血氧飽和度(Jugular venou

3、s bulboxygen saturation，SjvO2)、血乳酸(Lactate Lac)值等，從前負(fù)荷、心功能和全身組織灌注方面對(duì)術(shù)中液體進(jìn)行導(dǎo)向治療，分析GDFT在該類患者中的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響，為此類手術(shù)提供個(gè)體化液體治療方案。
　　方法：
　　1研究對(duì)象
　　本研究選取2015年3月至2015年12月期間珠江醫(yī)院行仰臥位幕上瘤切除術(shù)患者30例，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。術(shù)前簽署知情同意書。
　

4、　2麻醉方法
　　所有患者術(shù)前禁食12h，禁飲8h，入室后監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)，脈搏氧飽和度(SpO2)，給予面罩吸氧。
　　2.2術(shù)中干預(yù)
　　G組:入室后于氣管插管前20min內(nèi)補(bǔ)充輸入6％羥乙基淀粉(HES，130/0.4)5ml/kg作為補(bǔ)償性容量(Compensatory volume expansion CVE)，而后以5ml·kg-1·h-1輸入晶體液（復(fù)方氯化鈉注射液）作為背景輸液

5、至手術(shù)結(jié)束。以SVV≤13％為容量反應(yīng)性的參考范圍:若SVV＞13％，則于15min內(nèi)輸注6％HES130/0.4200ml，輸注完畢后再次評(píng)估，直到SVV≤13％;若SVV≤13％，則進(jìn)一步評(píng)估CI。如果CI＜2.5L·min-1·m-2，泵注多巴酚丁胺2～20μg·kg-1·min-1直到CI≥2.5L·min-1·m-2;如果CI≥2.5L·min-1·m-2，則評(píng)估SjvO2。當(dāng)SjvO2＜55％且Hb＜9g/dl時(shí)，則輸入濃縮

6、紅細(xì)胞使Hb≥9g/dl;若SjvO2＜55％仍存在則使用多巴酚丁胺2～20μg·kg-1·min-1與之前描述的使用方法相同直至SjvO2≥55％。若HES用量達(dá)50ml/kg，則用琥珀酰明膠替代。
　　C組:對(duì)照組根據(jù)4-2-1法則進(jìn)行補(bǔ)充，其補(bǔ)液量分為:CVE、生理需要量、累計(jì)丟失量、繼續(xù)損失量、額外補(bǔ)充量，其中CVE補(bǔ)液量及種類同G組，額外補(bǔ)充量以4ml/kg補(bǔ)充，其余液體于術(shù)中補(bǔ)充;如Hb＜9g/dl輸注RBC;如Hb＞

7、9g/dl則估算術(shù)中失血量并以6％羥乙基淀粉130/0.4等量補(bǔ)充。
　　采集血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)時(shí)患者應(yīng)無心律失常。所有患者給予保暖，維持鼻咽溫于35～36℃之間。
　　3觀測(cè)指標(biāo)
　　3.1觀測(cè)時(shí)點(diǎn):麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管后3min(T2)、手術(shù)開始時(shí)(T3)、手術(shù)分離腫瘤(T4)、切除腫瘤(T5)、手術(shù)結(jié)束即刻(T6)。
　　3.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):采用Flotrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)不同時(shí)點(diǎn)CI、SVI、

8、SVV等。
　　3.3腦循環(huán)指標(biāo):采集動(dòng)脈血與頸靜脈球部血行血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)患者SjvO2，靜-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差、靜動(dòng)脈血PH差、腦氧攝取率、腦葡萄糖攝取率、頸靜脈球部血乳酸值、腦乳酸氧指數(shù)(LOI)、腦乳酸生成率(LacPR)。
　　3.4術(shù)后情況:記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間，采用NIHSS于術(shù)前一天、術(shù)后24h及出院時(shí)對(duì)患者行神經(jīng)功能評(píng)分，以評(píng)估患者術(shù)后早期生存質(zhì)量。
　　4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　采用S

9、PSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t僉驗(yàn)，兩兩比較采用LSD法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1一般情況
　　本次研究共入選患者30例，其中C組有兩例患者退出研究:一例因術(shù)后顱內(nèi)出血行血腫清除術(shù);一例因手術(shù)期間出現(xiàn)心律失常干擾數(shù)據(jù)采集。G組退出研究一例:因術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)心律失常干擾數(shù)據(jù)采集。其余27例患者

10、均順利完成手術(shù)。其中G組輸入晶體量明顯低于C組、輸入膠體量明顯高于C組(P＜0.05)。其他臨床資料（輸液量、尿量、出血量、手術(shù)時(shí)間等）無顯著差異(P＞0.05)。
　　2血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)
　　2.1兩組患者組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者麻醉后CI呈進(jìn)行性下降。其中G組患者T3～T6時(shí)點(diǎn)明顯低于T1時(shí)點(diǎn)(P＜0.05)，C組患者T3、T5、 T6時(shí)點(diǎn)明顯低于T1時(shí)點(diǎn)(P＜0.05)。兩組患者組間比較

11、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　2.2兩組患者組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)SVI比較，麻醉誘導(dǎo)后(T2) SVI均有所下降，T3時(shí)點(diǎn)升高，但各時(shí)點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者組間比較，G組SVI稍高于C組，但除T3外(P＜0.05)，其他時(shí)點(diǎn)比較無顯著差異(P＞0.05)。
　　2.3兩組患者組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)HR比較，手術(shù)開始后HR出現(xiàn)下降至術(shù)畢，T3～T6時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者組間

12、比較HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　2.4兩組患者組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)MAP比較，麻醉誘導(dǎo)后(T2)血壓均出現(xiàn)下降，手術(shù)開始時(shí)(T3)升高，但各時(shí)點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T4～T6時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)顯著下降P＜0.05）。兩組患者組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　3腦循環(huán)灌注指標(biāo)
　　3.1兩組組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間SjvO2比較，兩組患者T3～T6時(shí)間點(diǎn)均低于T1時(shí)間點(diǎn)(P＜0.05)。兩組組間比

13、較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　3.2兩組組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間Pjv-aCO2比較，兩組患者T3～T6時(shí)點(diǎn)均高于T1時(shí)間點(diǎn)(P＜0.05)。兩組組間比較T3～T6時(shí)點(diǎn)G組稍高于C組，但無顯著差異(P＞0.05)。
　　3.3兩組組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間a-jvpH比較。G、C組T2～T6均較T1時(shí)點(diǎn)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組組間各時(shí)點(diǎn)比較，其中T3時(shí)點(diǎn)G組較C組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其他時(shí)點(diǎn)比較無顯

14、著差異(P＞0.05)。
　　3.4兩組組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)CERO2比較，G組、C組T2～T6均較T1時(shí)點(diǎn)高(P＜0.05)。兩組組間各時(shí)點(diǎn)比較無顯著差異(P＞0.05)。
　　3.5兩組組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)CERGlu比較，其中，G組、C組T2時(shí)點(diǎn)高于T1時(shí)點(diǎn)(P＜0.05)其他時(shí)間點(diǎn)與T1比較無顯著差異(P＞0.05)。兩組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　3.6組內(nèi)jvLac比較，其中G組T5時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)高;C

15、組T4～T6時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)高(P＜0.05)。其他時(shí)間點(diǎn)與T1比較無顯著差異(P＞0.05)。兩組組間比較比較，G組jvLac值較C組低，但兩組比較無顯著差異(P＞0.05)。
　　3.7兩組組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間LacPR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組組間比較，G組LacPR稍低于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　3.8兩組組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間LOI比較，其中G組T2時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)高(P＜0.05);C組T2、

16、T3時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)高(P＜0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)與T1比較無顯著差異(P＞0.05)。兩組組間比較，G組LOI值低于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況
　　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，頭暈頭痛、惡心嘔吐、躁動(dòng)不安等發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　5兩組病人預(yù)后情況
　　兩組病人術(shù)后ICU病房監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、出院時(shí)NIHSS評(píng)分差異均無顯著

17、差異(P＞0.05);但G組術(shù)后24hNIHSS評(píng)分明顯低于C組(P＜0.05)。兩組患者出院時(shí)的NIHSS評(píng)分明顯高于術(shù)前(P＜0.05)，但兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.幕上腫瘤切除術(shù)，以SVV、CI、SjvO2為指導(dǎo)指標(biāo)實(shí)施圍術(shù)期GDFT，可維持有效循環(huán)血容量，輸入較少晶體液，不明顯影響SjvO2，同時(shí)不增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。
　　2.幕上腫瘤切除術(shù)，以SVV、CI、SjvO2為指